Pieczęć Zainteresowanego Podmiotu/Pełnomocnika Zainteresowanego Podmiotu

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O PARTNERSTWIE PUBLICZNO - PRYWATNYM

Miasto Opole

Rynek - Ratusz

45- 015 Opole

Jako Zainteresowany Podmiot/Zainteresowany podmiot składający się z grupy podmiotów– następujących osób fizycznych lub prawnych¹:

1)
Nazwa/ Firma:	…..………………………………………………………………………………….………..
Adres:	…….…………………………………………………………………………………………….
Miejscowość:	………………………………….	Kraj:	……………………………………………..
NIP:	…………………………………	REGON:	……………………………………………..

2)
Nazwa/ Firma:	…..………………………………………………………………………………………………..
Adres:	…….…………………………………………………………………………………………….
Miejscowość:	………………………………….	Kraj:	……………………………………………..
NIP:	…………………………………	REGON:	……………………………………………..

3)
Nazwa/ Firma:	…..………………………………………………………………………………………………..
Adres:	…….…………………………………………………………………………………………….
Miejscowość:	………………………………….	Kraj:	……………………………………………..
NIP:	…………………………………	REGON:	……………………………………………..

w odpowiedzi na ogłoszenie z dnia dotyczące postępowania prowadzonego przez Miasto Opole w oparciu o przepisy ustawy z dnia 9 stycznia 2009 r. o koncesji na roboty budowlane lub usługi (dalej: UKRBU), w związku z art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o partnerstwie publiczno-prywatnym (dalej: UPPP), zmierzające do wyłonienia Partnera Prywatnego do wspólnej realizacji Przedsięwzięcia, polegającego na zaprojektowaniu, budowie, finansowaniu, wieloletniej eksploatacji oraz zarządzaniu inwestycją pn. „Budowa wielokondygnacyjnego parkingu podziemnego na placu Mikołaja Kopernika w Opolu wraz z zagospodarowaniem powierzchni placu” (sygn. GI.7322.1.10.2014) niniejszym składam(y) wniosek o zawarcie umowy o partnerstwie publiczno - prywatnym.

Jednocześnie oświadczam (y), że:

1. Zgłaszam (y) udział w Postępowaniu;

2. Zainteresowany podmiot spełnia warunki opisane w sekcji III Ogłoszenia, odnoszące się do:

   1. zdolności ekonomicznej i finansowej, o których mowa w sekcji III.1.2) lit. A punkt 1) i 2) Ogłoszenia;

   2. kwalifikacji technicznych lub zawodowych (zdolności technicznej), o których mowa w punktach: sekcji III.1.3) lit. A punkty od 1) do 3) Ogłoszenia;

3. Zainteresowany podmiot/ Każdy z podmiotów wymienionych wyżej składających wniosek jako Zainteresowany podmiot składający się z grupy podmiotów² spełnia opisany w sekcji III.1.1. lit. B punkt 1 d) Ogłoszenia warunek dotyczący niekaralności Zainteresowanego Podmiotu oraz wspólnika, partnera, komplementariusza, członka zarządu Zainteresowanego Podmiotu za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o zawarcie umowy koncesji lub postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego.

4. w zakresie spełnienia opisanych w ogłoszeniu warunków udziału w postępowaniu w odniesieniu do warunków wskazanych w pkt.1) lit. a) i b)³ powyżej polegam (y) na zasobach innych podmiotów.

……………………………………………………,	……………………………………………………..
(miejscowość)	(data)

………………………………………………

podpis osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Zainteresowanego podmiotu (w przypadku wniosku wspólnego – podpis pełnomocnika)

1^ Niepotrzebne skreślić

2^ Niepotrzebne skreślić

3^ Niepotrzebne skreślić

2