...................................................................................... (imię i nazwisko) |
Wydział Komunikacji |
......................................................................................
...................................................................................... (adres) |
......................................................................................
...................................................................................... (adres) |
...................................................................................... (nr dowodu osobistego) |
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...................................................................................... (PESEL) |
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UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany upoważniam ........................................................................................................................................ , adres zameldowania .................................................................................................................................................................. , numer i seria dowodu osobistego ...................................................................................... , do odbioru dokumentu mojego prawa jazdy w Wydziale Komunikacji .............................................................................................................. .
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...................................................................................... (pieczątka i podpis) |
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...................................................................................... (miejscowość, data) |