zawiadomienie o wypadku przy pracy


............................................... ................................................

(nazwisko i imię zgłaszającego) (miejscowość i data)

...............................................

(miejsce pracy)

...............................................

(stanowisko służbowe)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY

1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej...............................................................

2. Miejsce pracy .................................................................................................... (zakład pracy, oddział, wydział)

3. Adres zamieszkania, telefon ...............................................................................
4. Data i godzina wypadku .....................................................................................
5. Miejsce wypadku ................................................................................................

6. Skutki wypadku ..................................................................................................

.................................................................................................................................
7. Świadkowie wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon)

a) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................
b) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................
8. Zwięzły opis wypadku:

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................

(podpis osoby zgłaszającej wypadek)



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
Zawiadomienie o wypadku przy pracy - pracodawca, BHP, inne
Zawiadomienie o wypadku przy pracy, WSZOP INŻ BHP, VI Semestr, Postępowanie powypadkowe
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY(1), BHP, Dokumentacja BHP, DOKUMENTY BHP
zawiadomienie o wypadku przy pracy, dot. pracy
05 Zawiadomienie o wypadku przy pracy
zawiadomienie o wypadku przy pracy
Zawiadomienie o wypadku przy pracy, w drodze do domu lub do pracy
Zawiadomienie o wypadku przy pracy 2
zawiadomienie o wypadku, wypadki przy pracy
zawiadomienie wypadek wdrodze, wypadki przy pracy
wypadki przy pracy
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem
karta wypadku przy pracy
wypadki przy pracy, Studia, Zarządzanie, Ergonomia

więcej podobnych podstron