11

Ogólne zasady postępowania lekarskiego w ostrych zatruciach

wg Słownika terminów stosowanych

w toksykologii

Zatrucie - to proces chorobowy
z klinicznymi objawami podmiotowymi
i przedmiotowymi, wywołany przez substancję chemiczną pochodzenia endo- lub egzogennego

Zatrucie ostre - to proces chorobowy wywołany przez truciznę wchłoniętą do organizmu w dawce jednorazowej, charakteryzujący się na ogół dużą dynamiką objawów klinicznych.

Podstawowe zasady postępowania
w ostrych zatruciach

Obowiązuje zasada pierwszeństwa oceny stanu chorego przed rozpoznaniem choroby

i jej przyczyn.

 Po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych, nie szybkość,
ale celowość działania powinna być wytyczną pomocy w ostrych zatruciach.

1. Działania ratowniczo-diagnostyczno-lecznicze na miejscu zdarzenia:

1.Przerwanie narażenia

2.Doraźne zabiegi ratownicze - ocena stanu chorego i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych

3.Wywiad i wstępna diagnostyka różnicowa choroby

4.Usunięcie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania - dekontaminacja

5.Zastosowanie odtrutek dostępnych w miejscach narażenia (zakłady pracy) i karetkach PR

6. Zabezpieczenie ofiary na czas transportu do szpitala

B. Rozpoznanie zatrucia, obserwacja
i leczenie zatrutego pacjenta w szpitalu:
1.Diagnostyka różnicowa choroby

2.Usunięcie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania - dekontaminacja

3.Zastosowanie odtrutek

4.Przyśpieszenie wydalania trucizny z ustroju

5.Obserwacja i leczenie pacjenta wg zasad intensywnej terapii zachowawczej

6. Dyspozycje co do dalszych losów wyleczonego z zatrucia pacjenta

Rozpoznanie zatrucia opiera się na :

1.wywiadzie,

2.symptomatologii klinicznej,

3.analizie laboratoryjnej - głównie toksykologicznej, ale również biochemicznej i hematologicznej,

4.badaniach dodatkowych - np. rtg, usg, ekg, eeg, endoskopia, tomografia komputerowa itp.

Usuwanie niewchłoniętej trucizny
z miejsc wchłaniania

•zmywanie skażonej skóry

•przemywanie oczu

•dekontaminacja przewodu pokarmowego: a. prowokowanie wymiotów

b. płukanie żołądka

c. zastosowanie węgla aktywowanego jednorazowo i w dawkach frakcjonowanych

d. podawanie środków przeczyszczających

e. całkowite płukanie jelit

f. wlewy doodbytnicze

•wysysanie ran przy ukąszeniach

Wskazania do prowokowania wymiotów

•zatrucia u małych dzieci

•możliwość wykonania na miejscu zatrucia
(np. w domu)

•potencjalnie długi czas konieczny na dotarcie do szpitala

•nie tolerowanie płukania żołądka - brak zgody pacjenta na wykonanie zabiegu

•zatrucie dużymi, nie rozpuszczającymi się
w żołądku tabletkami

 

Przeciwwskazania
do prowokowania wymiotów

•upośledzenie świadomości (brak odruchu kaszlowego),

•drgawki lub dłuższy czas po zażyciu leków drgawkotwórczych,

•zatrucie środkami żrącymi, detergentami, pochodnymi ropy naftowej,

•możliwość krwawienia z przewodu pokarmowego (np. żylaki przełyku),

•- wg AACT i EAPCCT - długi czas od zatrucia i mała, nie zagrażająca życiu ilość przyjętej trucizny, zabiegu nie należy wykonywać rutynowo.

Technika prowokowania wymiotów

•u dorosłych podawanie ciepłej wody porcjami po 200-300 ml

•u dzieci podawanie 0,9% NaCl w dawce po 5 ml na kg m.c.

•mechaniczne drażnienie tylnej ściany gardła palcami lub szpatułką owiniętą gazą

Kryteria czasowe obowiązujące przy płukaniu żołądka
•wg AACT i EAPCCT do 1 godz. od przyjęcia trucizny - w ilości mogącej stanowić zagrożenie dla życia pacjenta - zabieg nie może być wykonywany rutynowo

•w zatruciu środkiem żrącym do ½ godz.

•w zatruciu salicylanami do 24 godzin

•w zatruciu grzybami do 72 godzin

•u pacjentów nieprzytomnych bez ograniczeń czasowych

Przeciwwskazania do płukania żołądka

•„świeże” zaburzenia rytmu serca

•krwawienie z przewodu pokarmowego

•objawy „ostrego brzucha”

•drgawki

•czynna choroba wrzodowa żołądka
i żylaki przełyku

•stan po całkowitej resekcji żołądka

•stan zamroczenia lub pobudzenia psychoruchowego - brak współpracy
z lekarzem

Powikłania płukania żołądka
•zachłyśnięcie

•mechaniczne uszkodzenie przewodu pokarmowego

•odruchowe zatrzymanie czynności serca

•zaburzenia wodno - elektrolitowe

Technika płukania żołądka

•należy uzyskać zgodę na zabieg pacjenta przytomnego

•płukanie wykonujemy u osób przytomnych w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku,

u nieprzytomnych w pozycji leżącej na plecach po uprzednim zaintubowaniu

•do płukania używamy grubej elastycznej sondy zakończonej dużymi otworami (7-15 mm średnicy u osoby dorosłej)

•sondę pokrywamy żelem i zakładamy przez usta

•pacjentom dorosłym podajemy ciepłą wodę porcjami po 200-300 ml, dzieciom izotoniczny roztwór chlorku sodu po 10-20 ml/kg m.c.

•do usunięcia zawartości żołądka wykorzystujemy zjawisko naczyń połączonych, opuszczając wylot sondy poniżej poziomu żołądka, dopóki jeszcze znajduje się w niej woda - zabieg powtarzając do uzyskania czystych popłuczyn

•przy zatruciu grzybami zabezpieczamy popłuczyny do badania mykologicznego

Węgiel aktywowany

- przygotowywany jest z miazgi drzewnej w temp. ok. 900o C, następnie aktywowany działaniem pary wodnej lub silnych kwasów

w celu uzyskania maksymalnej powierzchni adsorbcyjnej

Substancje dobrze adsorbowane przez węgiel aktywowany

amfetamina benzodiazepiny

atropina barbiturany leki nasenne opiaty glikozydy naparstnicy fenol

trójpierścieniowe leki antydepresyjne

leki przeciwpadaczkowe

Substancje źle adsorbowane przez węgiel aktywowany

związki ołowiu, żelaza,

litu, baru

kwas borny

pochodne ropy naftowej

inne rozpuszczalniki org.

fluorki

cyjanki

alkohol etylowy

alkohol metylowy

glikol etylenowy

kwasy i zasady

Powikłania stosowania węgla aktywowanego

•zwiększone ryzyko wymiotów

•możliwość zachłyśnięcia

•zaparcia

•możliwość wystąpienia niedrożności

Dawkowanie węgla aktywowanego

•węgiel w postaci zawiesiny wodnej podajemy jednorazowo doustnie lub przez sondę w ilości:

a. 10-krotności masy przyjętej trucizny, lub

b. 1 g na kg masy ciała osoby zatrutej

•wg AACT i EAPCCT podawanie węgla należy ograniczyć do 1 godz. od spożycia potencjalnie silnie toksycznej dawki trucizny i nie stosować tego zabiegu rutynowo

Środki przeczyszczające

•solne ( siarczan sodu, siarczan magnezu, cytrynian magnezu) - podawane w dawce

20-30 g dorosłym i 0,25 g/kg m.c. u dzieci

•sacharydowe (sorbitol, mannitol) - podawane

w dawce 1-2 g/kg m. ciała

•środki te stosujemy jednorazowo doustnie lub przez sondę po uprzednim podaniu węgla aktywowanego

•wg AACT i EAPCCT brak jednoznacznych dowodów na ich skuteczność - ocena praktycznie negatywna

Całkowite płukanie jelit

•ogranicza wchłanianie trucizny poprzez usuwanie zawartości jelit podawaniem przez sondę płynu płuczącego

•wykorzystuje się osmotycznie zrównoważony roztwór glikolu polietylenowego i elektrolitów, podawany w ilości ok. 2l/godz. (np. Fortrans)

•stosuje się w zatruciach solami żelaza, lekami typu „slow-release”, innymi substancjami słabo adsorbowanymi przez węgiel i po spożyciu torebek z narkotykam

i

•powikłaniami są kurcze jelit, wzdęcia, nudności, wymioty z możliwością zachłyśnięcia

•wg AACT i EAPCCT nie ma jednoznacznych danych potwierdzających skuteczność tego zabiegu

Objętość dystrybucji

Objętość dystrybucji (Vd):

hipotetyczna objętość płynów ustrojowych,

w której substancja, po równomiernym rozmieszczeniu, mogłaby mieć takie stężenie,

jak w osoczu krwi.

 

Vd (L/kg) =

całkowita ilość substancji w organizmie (mg/kg) : stężenie substancji w osoczu (mg/L)

 

Objętość dystrybucji wybranych leków i trucizn

duża - 5 -10 L/kg

leki przeciwdepresyjne

lindan

poch. fenotiazyny

opiaty

digoksyna

mała - poniżej 1 L/kg

teofilina

fenobarbital

sole litu

karbamazepina

alkohole i glikole

salicylany

Metody przyśpieszonej eliminacji trucizn z ustroju

•oddech kontrolowany z mierną hiperwentylacją

•intensywna (forsowana) diureza

z alkalizacją

z zakwaszaniem

•dializa otrzewnowa

•dializa pozaustrojowa (hemodializa)

•hemoperfuzja przez kolumny adsorbcyjne

•plazmafereza i jej pochodne

•przetoczenie wymienne krwi

•powtarzane dawki węgla aktywowanego

Kryteria zastosowania metod przyśpieszonej eliminacji

1. możliwość zastosowania w danym ośrodku,

2. optymalna skuteczność w danym zatruciu ustalona w oparciu o badania kliniczne
   i doświadczalne,

3. znaczna ilość trucizny odzyskana dzięki wybranej metodzie w stosunku do całkowitej, usuniętej w tym czasie dzięki fizjologicznym mechanizmom metabolizmu i wydalania,

4. odpowiednia ilość trucizny znajdująca się
   w przestrzeni śródnaczyniowej albo szybko z nią wymieniana (niewielka objętość dystrybucji),

5. bezpośredni związek pomiędzy ciężkością zatrucia, a stężeniem trucizny we krwi i okresem przez jaki ustrój narażony będzie na kontakt z trucizną,

6. stan pacjenta i wynikające z niego wskazania i przeciwwskazania do zastosowania danej metody,

7. zagrożenia, jakie potencjalnie stwarza
   dla pacjenta wybrana metoda w stosunku
   do zagrożeń wynikających z zatrucia.

Zasady intensywnej (forsowanej) diurezy

•dobowa podaż płynów 10-12 l dla dorosłych pacjentów i powyżej 100 ml/kg m.c. dla dzieci

•podaż i stała kontrola (2 x dobę) stężenia elektrolitów (potas) oraz równowagi kwasowo-zasadowej

•pomiar godzinowy diurezy i 4-godzinny bilans płynów

•stałe monitorowanie układu krążenia

Przeciwwskazania
do intensywnej diurezy

•niewydolność nerek

•niewydolność krążenia

•wstrząs

•nadciśnienie tętnicze

•brak możliwości oznaczania elektrolitów we krwi

•zatrucie substancjami mogącymi wywołać obrzęk płuc

Powikłania intensywnej diurezy

•przeciążenie układu krążenia

a. wzrost ciśnienia tętniczego

b. obrzęk płuc

c. obrzęk mózgu

•zaburzenia wodno - elektrolitowe

•zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej

Hemodializa

pozwala na eliminację z krwi substancji:

•dobrze rozpuszczalnych w wodzie,

•o małej masie cząsteczkowej,

•niskim stopniu wiązania z białkami,

•małej polarności

•małej objętości dystrybucji

Przeciwwskazania
do zabiegu hemodializy

•krwawienie z przewodu pokarmowego

•krwawienie śródczaszkowe

•skazy krwotoczne (zaburzenia koagulologiczne)

•wczesne stany pooperacyjne

•uczulenie na heparynę

Powikłania hemodializy

•zaburzenia elektrolitowe

•hipotonia (zbyt szybkie odwodnienie)

•zatory powietrzne

•krwawienia (przedawkowanie heparyny)

•leuko - i trombocytopenia

Hemoperfuzja

- przyspiesza eliminację trucizny drogą adsorbcji na węglu aktywowanym lub żywicy (zawartych

w kolumnie hemoperfuzyjnej),
- jedynym parametrem ograniczającym w istotny sposób jej skuteczność jest duża objętość dystrybucji trucizny,

Przeciwwskazania - jak przy zabiegach hemodializy

Powikłania - jw. (z wyjątkiem zaburzeń wodno - elektrolitowych).

Substancje usuwane węglem
w dawkach frakcjonowanych

•digitoksyna

•nadolol

•dapsone

•fenobarbital

•karbamazepina

•teofilina

•nor - i amitryptylina

•cykloseryna

•metotrexat

•fenytoina

Plazmafereza

- jest metodą eliminacji pozaustrojowej polegającą na całkowitej wymianie osocza, - pozwala na usunięcie z krwi cząsteczek o dużej masie i trucizn związanych z białkami osocza

Odtrutki

za odtrutkę wg Międzynarodowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego (IPCS) uznano substancję terapeutyczną używaną do przeciwdziałania toksycznemu działaniu określonego ksenobiotyku

Odtrutki znoszą efekt działania trucizny poprzez *

•wiązanie jej w przewodzie pokarmowym
i uniemożliwienie wchłaniania

•wiązanie jej we krwi i tkankach w związki nierozpuszczalne i chelatowe

•zablokowanie metabolizmu prowadzącego do powstania toksycznych związków

•zablokowanie receptorów i antagonizm farmakologiczny

•normalizację procesów metabolicznych
i substytucję

Intensywna terapia zachowawcza

•stałe monitorowanie i wyrównywanie zaburzeń
w zakresie podstawowych funkcji życiowych*

- krążenia

i oddychania

- gospodarki wodno - elektrolitowej

- równowagi kwasowo - zasadowej

•monitorowanie funkcji centralnego układu nerwowego

•leczenie powikłań ogólnoustrojowych, układowych

i narządowych

•pokrywanie zapotrzebowania pokarmowego (ilościowe i jakościowe) - odżywianie
do- i pozajelitowe

•wysoko kwalifikowana opieka pielęgniarska

Ważne telefony

Krajowe Centrum Informacji Toksykologicznej IMP Łódź

0-prefix-42 6 314 724



Klinika Ostrych Zatruć IMP

Łódź

0-prefix-42 6 314 767, 0-prefix-42 6 579 900

---