Fundacja „Polsko-Niemieckie Pojednanie” ul. Krucza 36, 00-045 WARSZAWA Stiftung „Polnisch-Deutsche Aussöhnung”

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA ZE ŚRODKÓW NIEMIECKIEJ FUNDACJI "PAMIĘĆ, ODPOWIEDZIALNOŚĆ I PRZYSZŁOŚĆ" z tytułu pracy niewolniczej i przymusowej

Zwracam się o przyznanie świadczeń ze środków niemieckiej Fundacji „Pamięć, Odpowiedzialność i Przyszłość” za pośrednictwem Fundacji „Polsko-Niemieckie Pojednanie” na podstawie niemieckiej Ustawy Fundacyjnej z dnia 2 sierpnia 2000 r.

A

Dane uprawnionej osoby poszkodowanej

Płeć: mężczyzna

kobieta

Nazwisko

Imię/imiona

Nazwisko panieńskie

Nazwisko używane w czasie wojny / pseudonim

Imię ojca

Imię matki

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

-

(dzień)

(miesiąc)

(rok)

Dowód osobisty: seria numer

PESEL

Obecne miejsce zamieszkania:

Kod pocztowy

-

Poczta

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Miejsce i kraj zamieszkania w dniu 16.02.1999 r., jeżeli było inne niż powyżej

Miejscowość

Kraj

Miejsce zamieszkania przed uwięzieniem, wywiezieniem na roboty

Miejscowość

Powiat

Województwo

Kraj

B

Uzasadnienie wniosku - rodzaj represji

Wniosek mój składam, ponieważ doznałem/am następujących krzywd ze strony nazistowskiego reżimu i musiałem/am przy tym pracować przymusowo:

(Uwaga! Prosimy zakreślać znakiem X wszystkie właściwe kratki)

Byłem/am więźniem obozu:

koncentracyjnego

getta

karnego

wychowawczego

Polenlager

obozu pracy (AEL)

na Śląsku

Przebywałem/am w:

więzieniu

areszcie

Podlegałem/am prześladowaniom rasowym:

Byłem/am deportowany/a na teren Rzeszy Niemieckiej w granicach z 1937 r. lub na teren okupowany przez Rzeszę Niemiecką i pracowałem/am przymusowo w:

przemyśle,

rolnictwie,

sektorze publicznym

usługach, rzemiośle

Byłem/am deportowany/a jako dziecko do lat 12 z rodzicami do pracy przymusowej na teren Rzeszy Niemieckiej w granicach z 1937 r. lub na teren okupowany przez Rzeszę Niemiecką:

Urodziłem/am się w okresie wykonywania pracy przymusowej przez rodziców deportowanych na teren Rzeszy Niemieckiej w granicach z 1937 r. lub na teren okupowany przez Rzeszę Niemiecką:

Byłem/am osadzony/a jako dziecko do lat 16 w obozie przesiedleńczym:

C

Miejsce i okres represji

od

do

miejsce prześladowania (obóz) lub nazwa (nazwisko) pracodawcy, miejscowość, kraj

(miesiąc)

(rok)

(miesiąc)

(rok)

od

do

miejsce prześladowania (obóz) lub nazwa (nazwisko) pracodawcy, miejscowość, kraj

(miesiąc)

(rok)

(miesiąc)

(rok)

od

do

miejsce prześladowania (obóz) lub nazwa (nazwisko) pracodawcy, miejscowość, kraj

(miesiąc)

(rok)

(miesiąc)

(rok)

D

Dokumenty na potwierdzenie powyższych danych

(Uwaga! Prosimy zakreślać znakiem X właściwe kratki poniżej)

Dokumenty znajdują się już w Fundacji „Polsko-Niemieckie Pojednanie”

Załączam kopie następujących dokumentów

a) uwierzytelnione kopie dokumentów represji:

b) kopię dowodu osobistego albo potwierdzenie zgodności podpisu, albo kopię karty stałego pobytu

Dokumenty prześlę do Fundacji „Polsko-Niemieckie Pojednanie” w późniejszym terminie

E	Oświadczenie własne i zrzeczenie się dalszych roszczeń:
	(Uwaga! Prosimy zakreślać znakiem X właściwe kratki poniżej)
Punktu tego nie wypełnia uprawniony następca prawny poszkodowanego
1. Dotychczasowe świadczenia (nie dotyczy to świadczeń otrzymanych uprzednio z Fundacji
„Polsko-Niemieckie Pojednanie”)
		Nie otrzymałem/am dotychczas żadnych świadczeń od niemieckich przedsiębiorstw lub z austriackiego Funduszu Pojednania z tytułu pracy przymusowej lub innych krzywd z czasów narodowego socjalizmu względnie nie składałem/am o nie wniosku.
		Otrzymałem/am dotychczas świadczenia od niemieckich przedsiębiorstw lub z austriackiego Funduszu Pojednania z tytułu pracy przymusowej lub innych krzywd z czasów narodowego
				socjalizmu. Były to następujące świadczenia:
								(podać jakie świadczenia)
		od						(podać instytucję)
		Składałem/am wniosek o następujące świadczenia od niemieckich przedsiębiorstw lub z austriackiego Funduszu Pojednania z tytułu pracy przymusowej lub innych krzywd z czasów narodowego socjalizmu:
		Składałem/am wniosek o następujące świadczenia od niemieckich przedsiębiorstw lub z austriackiego Funduszu Pojednania z tytułu pracy przymusowej lub innych krzywd z czasów
				narodowego socjalizmu:						(podać jakie świadczenia)
		w						(podać instytucję)
2. Pozwolenie na wgląd w dokumenty i przekazywanie informacji dotyczących mojej osoby
Zgadzam się, aby w związku z opracowywaniem i weryfikacją mojego wniosku przez Fundację „Pamięć, Odpowiedzialność i Przyszłość” lub przez powołanych przez nią biegłych rewidentów lub przez właściwą dla mnie organizację partnerską tj. Fundację „Polsko-Niemieckie Pojednanie”: - moje dane były wykorzystane w celu centralnej archiwizacji świadczeń Fundacji, - mogło nastąpić porównanie z dokumentami dotyczącymi innych świadczeń w związku z zadośćuczynieniem z tytułu innych krzywd z czasów narodowego socjalizmu np. udzielanych przez niemieckie państwo lub niemieckie przedsiębiorstwa lub austriacki Fundusz Pojednania, - był dokonywany wgląd w akta i były przeprowadzane kwerendy archiwalne w kraju i zagranicą. Oświadczam ponadto, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 833).
3. Rezygnacja z dalszych roszczeń
Z chwilą otrzymania świadczenia z Fundacji „Pamięć, Odpowiedzialność i Przyszłość” nieodwołalnie rezygnuję z dochodzenia następujących roszczeń wykraczających poza ramy Ustawy Fundacyjnej: - wobec Republiki Federalnej Niemiec, Niemieckich Krajów Związkowych i innych niemieckich instytucji publicznych z tytułu pracy przymusowej oraz szkód majątkowych, - wobec niemieckich przedsiębiorstw z tytułu wszelkich roszczeń w związku z nazistowskim bezprawiem, - wobec Republiki Austrii i austriackich przedsiębiorstw z tytułu pracy przymusowej. Rezygnacja ta nie dotyczy roszczeń i świadczeń wynikających z niemieckich uregulowań w sprawie skutków wojny i zadośćuczynienia oraz wszelkich roszczeń o wydanie dzieł sztuki. Te ostatnie mogą być wysuwane tylko w Niemczech lub w kraju, w którym dzieło sztuki zostało zagrabione.
Zapewniam, iż podałem/am powyższe informacje uzasadniające mój wniosek o świadczenia z niemieckiej Fundacji w pełni, zgodnie z prawdą oraz zgodnie z moją wiedzą. Wiem, że udzielenie fałszywych informacji może prowadzić do żądania zwrotu świadczenia z Fundacji oraz do dalszych konsekwencji prawnych.
miejsce, data i WŁASNORĘCZNY PODPIS uprawnionego poszkodowanego albo uprawnionego następcy prawnego po zmarłym poszkodowanym

F

Wypełniają tylko uprawnieni następcy prawni zmarłego poszkodowanego!

Nazwisko uprawnionego następcy prawnego

Imię uprawnionego następcy prawnego

Imię ojca

Imię matki

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

(dzień)

(miesiąc)

(rok)

Dowód osobisty: seria numer

PESEL

Miejsce zamieszkania:

Kod pocztowy

-

Poczta

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Jestem w stosunku do osoby zmarłej w dniu

- uprawnionej do uzyskania

świadczeń (prosimy zakreślać znakiem X właściwe kratki):

wdową lub wdowcem

dzieckiem

wnukiem

bratem lub siostrą

spadkobiercą testamentowym

W ten sam sposób, co ja, uprawnione są następujące osoby (prosimy podać imię i nazwisko):

mój ojciec/ moja matka

moje rodzeństwo

moje dzieci

spadkobiercy testamentowi

Dotychczasowe świadczenia (nie dotyczy to świadczeń otrzymanych z Fundacji „Polsko- Niemieckie Pojednanie”)

Oświadczam, że zmarła osoba poszkodowana nie otrzymała i nie składała wniosku w sprawie świadczeń od niemieckich przedsiębiorstw lub z austriackiego Funduszu Pojednania

Nie otrzymał(a)/nie składał(a) wniosku

Otrzymał(a)/składał(a) wniosek

Nie wiem

Jeżeli Otrzymał(a)/składał(a) wniosek

to informuję, że były to następujące świadczenia od niemieckich

przedsiębiorstw lub austriackiego Funduszu Pojednawczego z tytułu pracy przymusowej

i / lub innego nazistowskiego bezprawia:

miejsce, data i podpis uprawnionego następcy prawnego

1

---