Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym prowadzący egzekucję alimentów

rewir

w

ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO ORAZ O WYSOKOŚCI WYEGZEKWOWANEGO ŚWIADCZENIA ALIMENTACYJNEGO

Zaświadczam, że w okresie ostatnich trzech miesięcy egzekucja świadczeń

alimentacyjnych należnych od

(imię i nazwisko zobowiązanego, PESEL)

przyznanych dla

(imię i nazwisko, PESEL)

wyrokiem sądu

w wysokości miesięcznie

zł

gr.

(data, sygnatura sprawy)

1. Była bezskuteczna

2. Kwota zobowiązań dłużnika alimentacyjnego z tytułu niewyegzekwowanych

świadczeń alimentacyjnych (na ostatni dzień poprzedzający okres, za który

jest wystawiane zaświadczenie)

wyniosła

zł

gr.

3. Kwota wyegzekwowanych świadczeń alimentacyjnych wyniosła:

a) w pierwszym miesiącu

zł

gr.

b) w drugim miesiącu

zł

gr.

c) w trzecim miesiącu

zł

gr.

4. Różnica pomiędzy sumą kwot z poz. 3(a + b + c) a kwotą z poz. 2^*) -

świadczenie alimentacyjne wyegzekwowane za ostatnie trzy miesiące w

wysokości

zł

gr.

^*)Jeżeli różnica jest wartością ujemną, wpisać „0”

(miejscowość, data)

(podpis komornika sądowego z podaniem imienia i nazwiska)

Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez Transacta

---