Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w zawodach sportowych

- X Mistrzostwa Polski w Brazylijskim Jiu Jitsu

7 i 8 LISTOPADA 2014 W ŁODZI

………………………………………………

imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego

……………………………………................

adres

……………………………………................

tel. kontaktowy

……………………………………................

PESEL dziecka

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na udział syna/córki ……………………………………………….. w zawodach X Mistrzostwa Polski w Brazylijskim Jiu Jitsu , w dniu 7 I 8 listopada 2014 r., w Łodzi. Jednocześnie oświadczam, że dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych na udział w turnieju X Mistrzostwa Polski w Brazylijskim Jiu Jitsu oraz posiada aktualne właściwe/sportowe badania lekarskie umożliwiające na start w turnieju sztuk walki.

………………………...........................................

czytelny podpis rodzica/

opiekuna prawnego oraz data

---