Rany krwawiące i postępowanie w krwotoku.

Krwotok (krwawienie):

gwałtowna utrata krwi w jej pełnym składzie na skutek choroby (na przykład gorączki krwotocznej) lub urazu naczyń krwionośnych.

Krwotok może być:

zewnętrzny

wewnętrzny

mieszany

Krwotoki dzielimy na:

sercowe - krwotok sercowy powstaje wskutek urazu (rana kłuta, takie rany nie zawsze są śmiertelne), pęknięcie blizny pozawałowej (zwłaszcza w stadium organizacji zawału).

aortalne

włośniczkowe

żylne - jeśli uszkodzona zostaje żyła, wypływająca krew ma barwę ciemnoczerwoną, płynie wolno, jednostajnie

tętnicze - jeśli uszkodzona zostaje tętnica, krew barwy jasnoczerwonej wypływa pulsującym strumieniem

miąższowy - krwotok ten zazwyczaj następuje wskutek uszkodzenia narządu i wynaczynienia krwi z drobnych naczyń

Krwawienia zewnętrzne:

Opatrunek uciskowy składa się z:

warstwy bezpośrednio pokrywającej ranę

warstwy (poduszki) uciskowej

umocowania (6-8 cm)

Ucisk na tętnicę:

nie wolno używać żadnych przedmiotów w formie sznurka

należy odnotować czas założenia

czas niedokrwienia nie może przekroczyć 1,5 – 2 h

zaciskamy tylko tyle, żeby ustąpiło krwawienie

Mankiety pneumatyczne:

mankiet do pomiaru ciśnienia

należy odnotować czas założenia

czas niedokrwienia nie może przekroczyć 1,5 – 2 h

pompujemy tylko tyle, żeby ustąpiło krwawienie

Ogólne zasady postępowania:

Podniesienie kończyny

Nałożenie opatrunku uciskowego

Dołożenie nowego gdy poprzedni przesiąka (1x)

Jeśli nie udaje się zatamować - ucisk na tętnicę, ew. opaska zaciskowa

Unieruchomienie uszkodzonej kończyny

Zastosowanie postępowania przeciwwstrząsowe (pozycja, termoizolacja, wsparcie psychiczne)

Ocena układu krążenia dotyczy oceny:

tętna

ciśnienia tętniczego krwi

perfuzji obwodowej (nawrót włośniczkowy, temperatura)

obciążenie wstępne

perfuzja narządowa

ekg

Tętno:

Tętno to rytmiczne podnoszenie się i zapadanie ścian tętnicy, spowodowane wypełnianiem się tętnicy krwią wyrzucaną z komór podczas skurczu i wzrostem ciśnienia skurczowego.

Tętno zależne jest od: częstości pracy serca, objętości krwi, ciśnienia krwi, jakości naczyń tętniczych i zastawek serca

Miejsce badania tętna:

tętnica szyjna

tętnica ramienna

tętnica łokciowa

tętnica promieniowa

tętnica udowa

tętnica podkolanowa

tętnica piszczelowa tylna

tętnica grzbietowa stopy

Tętno:

częstość 60-90/ min

miarowość – tętno jest miarowe jeśli wszystkie uderzenia wykazują jednakową siłę, a odstępy między nimi są jednakowe, w przeciwnym razie mówimy o tętnie niemiarowym ;

wypełnienie – określa wysokość fali tętna i zależy od wypełnienia tętnicy krwią, co z kolei zależy od rzutu serca. Tętno może być wysokie (duże), małe (niskie), nitkowate, równe, nierówne i dziwaczne;

napięcie – cecha tętna będąca wyrazem ciśnienia tętniczego. Tętno może być twarde, miękkie bądź dwubitne.

chybkość – zależy od szybkości wypełniania się tętnicy i zapadania jej światła w okresie jednego cyklu serca. Zależy od prędkości przepływu krwi i podatności ściany tętnic. Tętno może być chybkie lub leniwe.

Ciśnienie tętnicze krwi:

Krew krąży w naczyniach krwionośnych dzięki ciśnieniu wytwarzanemu w czasie pracy serca

Ciśnienie krwi w tętnicach jest zmienne. Zmienia się pulsacyjnie w czasie cyklicznej pracy serca.

Wzrasta w czasie skurczu serca (ciśnienie skurczowe), maleje przy jego rozkurczu i pauzie (ciśnienie rozkurczowe).

Prawidłowa wartość 120/ 80 mmHg

Perfuzja obwodowa

Nawrót włośniczkowy:

< 2s - prawidłowy

> 2s – hipotermia, odwodnienie, wstrząs

badany na płytce paznokcia, powierzchni mostka lub pięcie

Temperatura

Perfuzja narządowa:

Skóra:

ciepła, sucha, różowa (fizjologia)

marmurkowa, blada, sina, oziębiona (patologia)

nawrót włośniczkowy

Mozg:

ocena neurologiczna (źrenice, AVPU)

Nerki:

Diureza 30 ml/ h dorosły, 1 ml/kg/h u dzieci

Krwotok z nosa:

Postępowanie przedmedyczne:

Zastosować pozycję siedzącą, z głową lekko pochyloną do przodu

Wydmuchać nos

Zacisnąć skrzydełka nosa na 10 minut

Nie łykać krwi

Sprawdzić - jeśli krwawienie nie ustaje, ponownie zacisnąć na 10 min.

Jeśli krwawienie nadal nie ustaje - zapewnić pomoc medyczną

Postępowanie medyczne:

Opatrunek z adrenaliny

Tamponada przednia

Tamponada tylna

Zabezpieczenia ciała obcego:

Nie usuwamy ciała obcego

Zabezpieczamy je jałowymi gazami i bandażami i unieruchamiamy

Krwotok z tętnic szyjnych:

Uciśnięcie w miejscu krwawienia

Założenie opatrunku uciskowego przy pomocy przeciwległego ramienia osoby poszkodowanej

Natychmiastowe zapewnienie pomocy medycznej

Amputacja kończyny:

tamowanie krwotoku

antyseptyka, usunięcie masywnych zanieczyszczeń strumieniem sterylnego r-ru 0,9% NaCl

aseptyka- kikut bliższy amputowanej kończyny oraz część amputowaną obłożyć sterylnymi opatrunkami i obandażować.

podniesienie kończyny;

Odciętą kończynę owinąć w zwilżoną 0,9% NaCl jałową gazę, umieścić w worku foliowym, a następnie w szczelnym pojemniku (drugi worek, słoik itp.) wypełnionym zimną wodą

postępowanie przeciwwstrząsowe, resuscytacja płynowa

Wstrząs:

jest niewystarczającym natlenieniem tkanek w wyniku obniżonej perfuzji (hipoperfuzji).

Przyczyny hipoperfuzji po urazie:

Wstrząs hipowolemiczny u chorego po urazie jest spowodowany utraty objętości krwi w wyniku krwawienia. W odpowiedzi na zmniejszony rzut serca dochodzi do obkurczenia się naczyń, co zapoczątkowuje wzrost oporu w krążeniu układowym.

Wstrząs kardiogenny - zaburzenia funkcji mięśnia sercowego mogą być spowodowane tamponadą serca, prężną odmą opłucnową, zatorem powietrzny, stłuczeniem mięśnia sercowego lub zawałem mięśnia sercowego w przypadku chorych z uprzednimi schorzeniami serca.

Wstrząs neurogenny może wystąpić u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego z utratą napięcia współczulnego. Izolowane obrażenia głowy nie są przyczyną wstrząsu neurogennego.

Wstrząs hipowolemiczny:

Objętość krwi krążącej u dorosłego człowieka wynosi 7% masy ciała wyrażonej w kilogramach (tj. około 5 l u osoby ważącej 70 kg), a u dzieci ocena się ją na 8-9% masy ciała albo w przybliżeniu 80ml/kg.

Wstrząs hipowolemiczny:

Krwawienie jest klasyfikowane zgodnie z następującymi wskazówkami Advanced Trauma Life Support (ATLS):

Klasa I krwawienia (utrata do 15% objętości krwi krążącej). W stopniu tym może się pojawić minimalna tachykardia i nie stwierdza się zmian w ciśnieniu krwi ani w prędkości oddychania. Czas wypełnienia włośniczek jest krótszy niż 2 sekundy.

Klasa II krwawienia (utrata 15-30% objętości krwi krążącej; w przybliżeniu 800-1500ml krwi u osoby o masie ciała wynoszącej 70 kg). Objawy obejmują przyspieszoną akcję serca, przyspieszony oddech, niepokój, wydłużony czas wypełnienia kapilar, zawężenie amplitudy fali tętna (spowodowane wzrostem ciśnienia rozkurczowego). Diureza godzinowa wynosi 20-30ml.

Wstrząs hipowolemiczny:

Krwawienie jest klasyfikowane zgodnie z następującymi wskazówkami Advanced Trauma Life Support (ATLS):

Klasa III krwawienia (utrata 30-40% objętości krwi krążącej; w przybliżeniu 2000ml u osoby o masie ciała wynoszącej 70 kg). Objawy to wyraźna tachykardia i tachypnoe; przekraczający 2 sekundy czas wypełnienia kapilar, zmieniony ogół wrażeń zmysłowych i spadek ciśnienia skurczowego krwi.

Klasa IV krwawienia (utrata >40% objętości krwi). Objawy to znaczna tachykardia, wyraźny spadek ciśnienia krwi, brak diurezy, obniżony poziom świadomości, zimna lepka skóra i wygląd jawnego wstrząsu. Utrata świadomości, ciśnienia krwi i pulsu występuje w razie utraty przeszło 50% krwi krążącej.

Wskaźnik wstrząsowy:

Częstość tętna (/min)/ skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg)

Zdrowy człowiek ok. 0,5 = 60:120

Zagrożenie przy 1 = 100:100

Utrwalony wstrząs >1 np. 1,5 = 120:80

Wstrząs:

Wstrząs kardiogenny należy podejrzewać u chorych z urazem klatki piersiowej.

Wstrząs neurogenny - objawy to spadek ciśnienia krwi bez tachykardii lub obkurczanie naczyń skórnych.

Tamponada serca:

Objawy (triada Becka):

nadmierne wypełnienie żył szyjnych,

hipotonia

stłumienie tonów serca

Podaż płynów w takiej ilości, aby utrzymać tętno obwodowe (ciśnienie skurczowe 90-100 mmHg)

Postępowanie:

W każdym przypadku należy wdrożyć postępować z pacjentem urazowym, leczyć bezpośrednie przyczyny zagrożenia życia

I piątka

BTLS

Ćwiczenia:

Pomiar tętna.

Pomiar ciśnienia

Zabezpieczenie ciała obcego

Zabezpieczenie po amputacji

Opatrunek uciskowy

Literatura:

J. E. Campbell – Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowników medycznych. MP. Kraków 2006

E. E. Kessler – Opatrunki. U&P. Wrocław 1999

J. Jakubaszko – ABC postępowania w urazach. Górnicki Wyd. Med. Wrocław 2003

J. Jakubaszko – Ratownik medyczny. Górnicki Wyd. Med. Wrocław 2003

F. V. Aluisio – Ortopedia. U&P. Wrocław 2000

J. Fibak – Chirurgia repetytorium. Wyd. Luk. PZWL. Warszawa 2008

J. Jakubaszko – Medycyna ratunkowa. U&P. Wrocław 2000