Metody

specjalistyczne w

leczeniu pacjentów

po udarze mózgu

Izabella Glabas-
Gruszka

Do najczęściej stosowanych
metod
kinezyterapeutycznych w
leczeniu udaru mózgu
należą:



Proprioceptywna stymulacja receptorów PNF



Metoda NDT-Bobath



Metoda Wymuszania Ruchu CIT



Metoda Brűnnstrőm



Metoda Rood i Jacobsona

PNF – People Need Fun



obecnie jedna z najstarszych metod

kinezyterapeutycznych



twórcy metody:



neurolog i neurofizjolog dr Herman Kabat



fizjoterapeutka Margaret Knott



jest to koncepcja funkcjonalna, która na

pierwszym miejscu stawia problemy pacjenta
w codziennym funkcjonowaniu

Filozofia PNF

Do podstawowych założeń metody torowania nerwowo –

mięśniowego zalicza się:



pozytywne nastawienie do pacjenta i jego problemów



analizuje zaburzenia, które są związane z ograniczeniem możliwości
wykonywania czynności dnia codziennego



całościowa obserwacja pacjenta (nie tylko chora część ciała)



myślenie i analiza funkcjonalna



indywidualna praca z pacjentem



terapia bezbólowa!!!



terapeuta mobilizuje pacjenta, jego niewykorzystane rezerwy psychiczne i
fizyczne



mobilizacja rezerw pacjenta



pozytywne rozpoczęcie zabiegu (positive approach)



irradiacja i wzmocnienie



uwzględnienie globalnych czynności ruchowych



intensywny plan ćwiczeń (również ćwiczeń w domu)



zmiana normalnej kolejności ruchu



uzyskanie odpowiedzi na każdy bodziec



BEZBOLESNA praca z pacjentem

Główne zasady torowania
(facilitacji)



stosowanie zasad facylitacji ma na celu poprawę
mobilności i stabilności, stymulację mobilności na
stabilności (poprawa równowagi) oraz poprawę
wytrzymałości i zręczności



do głównych zasad należą:



kontakt manualny – chwyt lumbrykalny



przez dotyk następuje stymulacja receptorów skóry, terapeuta
toruje kierunek ruchu i ma możliwość zastosowania pracy z
oporem przeciwko wszystkim komponentom ruchu oraz
możliwość kontrolowania kierunku ruchu



kontakt werbalny

– terapeuta wyjaśnia oczekiwany ruch,

stymuluje pacjenta przez komendy



kontakt wizualny

– pacjent poprzez obserwacje ruchu

jest w stanie kontrolować i ewentualnie korygować
wykonywany ruch, wzmocnić napięcie mięśni czy napiąć
mięśnie tułowia poprzez ruch głowy



opór manualny

– powoduje torowanie napięcia

mięśniowego i skurczu mięśni, poprawia kontrolę
motoryczną i stabilność, czucie ruchu oraz wzmacnia
mięśnie agonistyczne a rozluźnia antagonistyczne



irradiacja

– promieniowanie pobudzenia



w jednym łancuchu mięśniowym można pobudzać słabe grupy
mięśniowe za pomocą silnych lub chory odcinek ciała
wzmacniać za pomocą odpowiedniego uaktywniania odcinka
zdrowego



trakcja

(oddalanie) i

aproksymacja

(docisk)



trakcja ułatwia wykonanie danej czynności a jednoczesne
oddalenie od siebie powierzchni stawowych zmniejsza ból
podczas ruchu



aproksymacja poprawia stabilizację stawów lub odcinków ciała
w czasie wykonywanych czynności



wzorce ruchowe (pattern)



klasyfikacja i wykonanie wzorców opiera się na szczegółowej
analizie anatomii układu mięśniowego, która wykazuje skośny
(diagonalny) przebieg większości mięśni antygrawitacyjnych, co
dalej powoduje ruchy skośne w przestrzeni

Techniki stosowane w koncepcji

PNF:



cele stosowania technik:



torowanie ruchu funkcjonalnego



wzmacnianie mięśni



regulacja napięcia mięśniowego



rozluźnienie mięśni



zwiększenie zakresu ruchu



redukcja bólu



poprawa wytrzymałości mięśni

Techniki agonistyczne



rytmiczne pobudzanie ruchu



przeprowadzana rytmicznie, w pełnym zakresie ruchu
pacjenta



kombinacja skurczów izotonicznych



wykorzystuje w różnych fazach jednego ruchu pracę
dynamiczną (skurcz koncentryczny i ekscentryczny) oraz
pracę statyczną mięśni



odtwarzanie ruchu



uczy pacjenta odtwarzania pokazanego mu wcześniej
ułożenia ciała lub stawu w ułożeniu funkcjonalnym



techniki wykorzystujące główną zasadę stretch:



ponawiany stretch na początku ruchu



ponawiany stretch w czasie ruchu

Techniki antagonistyczne:



dynamiczna zwrotność ciągła



występuje naprzemienna praca koncentryczna

agonistów i antagonistów, bez
międzyczasowego rozluźnienia



stabilizacja zwrotna



ma na celu stabilizację pozycji pacjenta



rytmiczna stabilizacja



technika zmienna, w której pacjent pracuje

przeciwko oporowi terapeuty bez intencji ruchu

Techniki rozluźniające



trzymaj – rozluźnij



wykorzystuje fenomen rozluźnienia mięśni po

ich napięciu



stosowana do terapii pacjentów z bólem



napnij – rozluźnij



jej zadaniem jest poprawa zakresu ruchu

poprzez dynamiczne napięcie przykurczonych
mięśni antagonistycznych

Wykorzystanie niskich

pozycji



rozwój człowieka przebiega od pozycji niskich do coraz to
wyższych tak, by w końcowej fazie osiągnąć pozycję pionową



terapeuta indywidualnie wybiera odpowiednie pozycje
wyjściowe, w których będzie pracował w celu usunięcia lub
ograniczenia zaburzenia



do czynników, które skłaniają terapeutę do pracy w niskich
pozycjach należą:



konieczność pracy nad takimi funkcjami jak; obroty, zmiana
pozycji wyjściowych ciała czy lokomocja w niższych pozycjach



nauka schodzenia z wózka lub łóżka na podłogę



nauka wstawania (u pacjentów, którzy odczuwają lęk przed
upadkiem)



mozliwość uzyskania nieograniczonej swobody i zakresu ruchu



możliwość pracy z pacjentem w warunkach wizyty domowej



aspekt psychologiczny – pacjent i terapeuta na jednym poziomie

Metoda NDT Bobath



utworzona przez Bertę i Karla Bobath



metoda o charakterze neurorozwojowym, bazuje na rozwoju
neuromotorycznym człowieka



stosowana głównie u dzieci z mózgowym porażeniem



zastosowanie również u pacjentów po udarze mózgu i po urazie
czaszkowo-mózgowym



jest to badanie i terapia pacjentów z zaburzeniami centralnego
układu nerwowego, która rozwiązuje problemy i zaburzenia
funkcji, ruchu i tonusu mięśniowego



kładzie szczególny nacisk na normalizację napięcia mięśni
odpowiadających za prawidłową postawę i prawidłowy wzorzec
ruchowy



stosując różne techniki dąży się do wyhamowania reakcji
nieprawidłowych

Zasady główne metody NDT:



normalne mechanizmy kontroli i postawy:



reakcje nastawcze



reakcje równoważne



„placing” – automatyczna adaptacja mięśni

przy zmianie postawy i pozycji



warunki dowolnej i funkcjonalnej aktywności



normalne napięcie



normalne unerwienie reciprokalne



automatyczne wzorce ruchowe



w całym okresie usprawniania wyróżnia się

okres

ćwiczeń

(okres wiotki, spastyczny i

względnej odnowy), który połączony jest z
etapową pionizacją



nadrzędnym celem jest dobieranie takich

ćwiczeń i pozycji wyjściowych, które nie
wywołują patologicznych, spastycznych
reakcji odruchowych

W rehabilitacji chorych z porażeniem połowiczym dąży się do
przywrócenia kontroli górnego neuronu ruchowego poprzez
pobudzanie prawidłowych mechanizmów kompensacyjnych i
wyciszanie odruchów patologicznych



świadomy udział chorego w procesie usprawniania



proces usprawniania zgodny z naturalnym rozwojem
ruchowym



prowadzenie ruchów od części proksymalnych do części
dystalnych



wczesne rozpoczynanie usprawniania, co znacznie zapobiega
rozwojowi nieprawidłowych odruchów



dążenie do uzyskania „czystych” wzorców ruchu



wyhamowanie kontrolującego wpływu na ruch dolnych
neuronów ruchowych, a stymulowanie górnych poprzez
pozycje ułożeniowe przeciwne do pojawiających się synergii
oraz kontrolowane oddziaływanie na tzw. kluczowe punkty
kontroli – głowa, obręcz kończyny górnej i obręcz kończyny
dolnej

Metoda wymuszania
ruchu CIT



„CIT jest to rodzina oddziaływań terapeutycznych, których
wspólnym elementem jest sprowokowanie u osoby po
udarze mózgu znacznie intensywniejszego posługiwania
się słabszą kończyną górną przez wiele godzin dziennie
przez 2 do 3 tygodni” [Tub]



„CIT jest to strategia postępowania zaprojektowana, aby
zaangażować pacjenta w takie aktywności (ćwiczenia
gimnastyczne, powtarzanie zadań życia codziennego),
które nie pozwalają na dużą kompensację funkcji przez
zdrowe segmenty ciała i jednocześnie zmuszają do
wykorzystania w celu realizacji zadania niedowładne
segmenty” [Woll i Utley]



wymuszenie posługiwania się słabszą kończyną
obejmuje unieruchomienie zdrowej kończyny górnej
za pomocą temblaka, bandaża elastycznego czy
rękawicy bokserskiej tak, aby przypominać choremu
o niemożności jej używania



chory wykonuje zadania motoryczne słabszą
kończyną przez najczęściej 6 godzin dziennie, pod
nadzorem osoby trzeciej na zajęciach reedukacji
ruchowej z zastosowaniem metody dostosowania
(kształtowania, shaping) pod nadzorem terapeuty



shaping

to technika stosowana w wielu ośrodkach,

w której przedmiot zachowania (ruch) doskonalony
jest powolnymi stopniami wzrastającej trudności



podstawą jest utrzymanie wzrostu motoryczności w
małym zakresie powyżej już osiągniętego

Warunki, jakie musi spełniać
pacjent w chwili włączenia do
terapii:



zachowana aktywność dłoni (20˚ wyprostu

nadgarstka i 10˚ wyprostu palców)



prawidłowe funkcje poznawcze



samodzielny, stabilny chód



unieruchomienie zdrowej kończyny i

wymuszanie ruchu tą chorą ma zapobiec
pojawieniu się wyuczonego nieużywania
niedowładnej kończyny i pomoc w zwiększeniu
używania tej chorej



mechanizm neurofizjologiczny opiera się na

plastyczności kompensacyjnej mózgu człowieka
i zakłada funkcjonalną przebudowę i
powiększenie reprezentacji korowej segmentów
ciała objętych niedowładem



unieruchomienie zdrowej kończyny redukuje jej

hamujący wpływ na przeciwną, stymulowaną
przez ćwiczenia półkulę mózgu

Metoda Brűnnstrőm



celem jest poprawa stanu pacjenta poprzez

opanowanie reakcji patologicznych i
wykorzystanie ich przez pacjenta w
osiągnięciu kolejnych etapów zdrowienia



zakłada wykorzystanie i przyspieszenie

spontanicznego powrotu funkcji ruchowych i
mechanizmów synergii zgięciowej i wyprostnej
oraz ewolucji napięcia mięśniowego

Cztery główne okresy usprawniania:

1.

wywołanie ruchów synergistycznych na
podstawie zachowanych odruchów postawnych i
innych

2.

wywołanie ruchów synergistycznych w sposób
dowolny wykorzystując wzmacnianie ich i
powtarzanie

3.

uzyskanie pełnej kontroli nad wzorcami
synergistycznymi przez łączenie ich elementów
składowych w dowolne ruchy

4.

wywołanie dowolnych ruchów ręki i palców

Metoda opiera się na zastosowaniu
torowania poprzez wykorzystanie:



patologicznych synergizmów



stosowane w celu zapoczątkowania ruchu, a następnie prowadzi
się naukę ich opanowania i kontrolowania



pobudzeń eksteroceptywnych i proprioceptywnych



poprzez ułożenie, rozciąganie, uciskanie mięśni i ścięgien,
uderzanie, poklepywanie, dotykanie i pocieranie



odruchów tonicznych – szyjnych i błędnikowych



toniczny szyjny – odpowiednie położenie tułowia względem głowy



toniczny błędnikowy – odpowiednie położenie głowy w przestrzeni



toniczny z tułowia – prawidłowa orientacja tułowia w przestrzeni i
prawidłowe położenie głowy względem tułowia



odruchów nastawczych



współruchów



stosowanie oporu lub odpowiedniego ułożenia



objawu Ramista

– przywiedzenie lub odwiedzenie zdrowej

kończyny dolnej z wprowadzeniem oporu wywołuje te same
ruchy po stronie niedowładnej

Etapy postępowania:

1.

wykorzystanie reakcji skojarzonych, na początku zgięciowych,
które zapoczątkują przyszłe ruchy, wyzwalanie ruchów
synergistycznych

2.

wyzwalanie globalnego synergizmu zgięciowego – opanowanie
ruchów synergistycznych

1.

stosuje się ćwiczenia czynno-bierne, bierno-czynne, czynne wolne,
które są początkowo wykonywane w rejonie stawów bliższych

3.

ustabilizowanie nadgarstka (wyprost) dla chwytu poprzez
wykorzystanie układu całej kończyny górnej, wpływu synergii,
opukiwanie prostowników oraz techniki rozluźnienia zaciśniętej
pięści

4.

wykorzystanie reakcji wyprostnych za pomocą manipulacji w
celu uwolnienia chwytu

1.

manipulacje służą pokonaniu nadmiernego napięcia mięśni
zginaczy palców

2.

na tym etapie ma miejsce wykonywanie ruchów dowolnych

Metoda Rood i Jacobsona



teoretyczną podstawą metody stały się wzorce rozwoju
układu nerwowo – mięśniowego dziecka, a nawet płodu



zwraca się szczególną uwagę na stymulację różnymi
bodźcami, ćwiczenia w niskich pozycjach oraz
równoległą stymulację układu wegetatywnego, np.
poprzez drażnienie bodźcami smakowymi, węchowymi
czy wzrokowymi



jest bardziej ukierunkowana na opanowanie
emocjonalnych napięć



kładzie szczególny nacisk na rozwijanie umiejętności
regulowania napięcia mięśniowego w celu
przeciwdziałania napięciom psychicznym i zmęczeniu

Metody instrumentalne w procesie

usprawniania



są wprowadzane jako składowe elementy usprawniania
już od kilkudziesięciu lat



należy do nich elektrostymulacja nerwu strzałkowego za
pomocą aparatu FED lub STEP



celem jest uniknięcie charakterystycznego objawu koszenia
i zahaczania stopą o podłoże oraz zmniejszenie
spastycznego napięcia mięśni niedowładnych



metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego z
wykorzystaniem aparatów do badań
elektromiograficznych –

biofeedback EMG



główne zastosowanie w nauce prawidłowego chodu



wykorzystuje się platformy hydrauliczne, kule
sygnalizacyjne, ćwiczenia przed lustrem

Biofeedback



celem ćwiczeń na platformie jest uzyskanie bardziej
symetrycznego obciążania obu kończyn dolnych w
pozycji wyprostnej



kula sygnalizacyjna:



umożliwia biologiczne sprzężenie zwrotne



pacjent, który nie obciąża, albo obciąża w mniejszym
stopniu kończynę niedowładną otrzymuje łatwą do
zrozumienia instrukcję, ze ma chodzić tak, aby nie
włączały się sygnały świetlne i dźwiękowe



wymusza zmniejszenie siły nacisku na zdrową kończynę
dolną i kulę poprzez zastosowanie stymulacji
proprioceptywnej (ugięcie kuli) oraz stymulację wzrokową i
słuchową

Biofeedback – kończyna
górna



przywracanie funkcji kończyny górnej jest

procesem znacznie trudniejszym i
wydłużonym w czasie



metodę biofeedback wykorzystuje się poprzez

przedstawienie czynności elektrycznej mięśni
w postaci wizualnej (na oscyloskopie) i
słuchowej (sygnały dźwiękowe) co pozwala
nawet przy braku efektu ruchowego uzyskać
rozluźnienie mięśnia



uzyskana relaksacja pozwala terapeucie

prowadzić ćwiczenia bierne

Zabiegi

fizykoterapeutyczne



w towarzyszących zespołach bólowych stosuje się;



zabiegi cieplne



kriostymulację



elektroterapię



magnetoterapię



promieniowanie laserowe



ultradźwięki



zastosowanie mają także:



masaże klasyczne, podwodne, wirowe, pneumatyczne oraz
odprowadzające



korzystny wpływ na trofikę tkanek, napięcie mięśniowe oraz
krążenie miejscowe krwi i chłonki



powodują przesunięcie chłonki i krwi w kierunku dosercowym
przyczyniając się do likwidacji zastojów i obrzęków



ciepłolecznictwo



fango, parafina czy żele powodują przegrzanie

skóry i tkanek głębiej położonych powodując
rozluźnienie mięśni i przygotowanie ich do
ćwiczeń



krioterapia



bodźce zimne wywierają korzystny wpływ na

patologiczne napięcie mięśni poprzez
penetrację w głąb ciała, obniżenie temperatury
mięśni i nerwów, wyłączenie receptorów skóry i
zwolnienie przewodnictwa nerwowo-
mięśniowego w nerwach czuciowych i
wegetatywnych oraz wpływają na szybkość
reakcji chemicznych



powodują obniżenie spastyczności,

zmniejszenie percepcji bólu, które jest
wspomagane podwyższeniem poziomu β-
endorfin



elektroterapia



funkcjonalna elektrostymulacja metodą FED (STEP)



bezpośredni efekt ruchowy połączony z obniżeniem napięcia mięśni
spastycznych



stymulacja aferentna wpływa na mechanizmy ośrodkowe i poprzez nie
zmniejsza ból i normalizuje zaburzenia biochemiczne



w aparatach stosuje się prąd impulsowy prostokątny o
częstotliwości od 20 do 50Hz i czasie trwania impulsu od0,1 do
0,2ms



tonoliza Hufschmidta

z wykorzystaniem prądów małej

częstotliwości



stymulacja mięśnia spastycznego krótkim impulsem wywołującym
jego skurcz, a następnie rozluźnienie



w okresie rozluźnienia mięśnia spastycznego stosuje się serię
impulsów, modulowaną w amplitudzie o obwiedni zbliżonej
kształtem do trapezu, na mięsień antagonistyczny



uzyskuje się skurcz antagonisty w wyniku wyeliminowania oporu
stawianego przez mięsień z niedowładem spastycznym



prądy Traberta (dwa-pięć)



impulsowe prądy prostokątne o czasie trwania 2ms i przerwie 5ms
oraz częstotliwości 143Hz



działanie przeciwbólowe, korzystny wpływ na krążenie i obniżenie
wzmożonego napięcia mięśniowego

Leczenie spastyczności



ma na celu zmniejszenie dolegliwości odczuwanych przez
chorego, poprawę jego funkcji ruchowych, profilaktykę
powikłań (najczęściej przykurczy i odleżyn) oraz ułatwianie
prowadzenia ćwiczeń ruchowych i pielęgnacji



metody leczenia:



biomechaniczne

– ćwiczenia bierne, terapia ułożeniowa,

stymulacja eksteroceptywna i proprioceptywna, zabiegi
ruchowe czynne (ćwiczenia oporowe, ćwiczenia przy muzyce
i treningi relaksacyjne)



fizyczne

– zabiegi fizykoterapeutyczne (ciepło, zimno,

elektroterapia)



chemiczne

– farmakoterapia (toksyna botulinowa) oraz

neuroliza (alkohol, fenol)



chirurgiczne



metody biomechaniczne mają na celu:



wzmacnianie słabego antagonisty mięśnia spastycznego



zahamowanie miejscowe mięśnia spastycznego (można to
uzyskać po wykonaniu skurczu izotonicznego, uzyskana
kilkusekundowa relaksacja mięśnia pozwala na mobilizację w
stawie)



zahamowanie ogólne napięcia mięśniowego (poprzez
wykorzystanie odruchów równowagi, postawy oraz reakcji
neurowegetatywnych)



zapewnienie prawidłowego napięcia mięśni i ścięgien



aby pobudzić antagonistę należy użyć technik
proprioceptywnej stymulacji nerwowo-mięśniowej:



ruch przeciw oporowi



rozciąganie mięśni



stymulacja zewnętrzna



ucisk mięśni



naprzemienne zginanie i prostowanie

Terapia zajęciowa



ogniwo między swoistymi zabiegami leczniczymi a
prawidłową aktywnością i pracą zawodową



wykorzystuje naturalną zdolność do kompensacji ubytku
funkcji i stanowi najbardziej fizjologiczny sposób
usprawniania narządu ruchu



aspekt psychologiczny!!!



główny nacisk kładzie się na jak najbardziej samodzielne
wykonywanie przez pacjenta czynnosci dnia codziennego,
wyrobienie czynnosci zastępczych, również z zastosowaniem
specjalnych urządzeń



do obszarów oceny i leczenia należą:



pielęgnacja łącznie z higieną jamy ustnej, kąpiel, prysznic,
ubieranie się, spożywanie posiłków, komunikacja funkcjonalna,
aktywność funkcjonalna i społeczna, utrzymywanie domu,
percepcja wzrokowa i pole widzenia, czucie, zdolność do
korzystania z lekarstw, reakcja na zagrożenie, korzystanie z
wolnego czasu, zarządzanie finansami, zakres ruchu, kontrola
ruchowa i równowaga oraz koordynacja ruchowa

CZĘŚC PRAKTYCZNA-PNF



Wzorce kończyny górnej



wyprost - odwiedzenie - rotacja wewnętrzna



łopatka – depresja tylna



staw ramienny – wyprost, odwiedzenie, rotacja wewnętrzna



staw łokciowy – pronacja, zgięcie lub wyprost



staw promieniowo – nadgarstkowy – wyprost, przywiedzenie
dołokciowe



palce ręki – wyprost, przywiedzenie dołokciowe



kciuk – wyprost, odwiedzenie



zgięcie – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna



łopatka – elewacja przednia



staw ramienny – zgięcie przywiedzenie, rotacja zewnętrzna



staw łokciowy -supinacja, zgięcie lub wyprost



staw promieniowo – nadgarstkowy – zgięcie, przywiedzenie
dopromieniowe



palce ręki – zgięcie, przywiedzenie dopromieniowe (pięść)



kciuk – zgięcie, przywiedzenie



zgięcie – odwiedzenie – rotacja zewnętrzna



łopatka – elewacja tylna



staw ramienny – zgięcie, odwiedzenie, rotacja
zewnętrzna



staw łokciowy – supinacja, zgięcie lub wyprost



staw promieniowo – nadgarstkowy – wyprost,
przywiedzenie dopromieniowe



palce ręki – wyprost, przywiedzenie dopromieniowe



kciuk – wyprost, odwiedzenie



wyprost – przywiedzenie – rotacja wewnętrzna



łopatka – depresja przednia



staw ramienny – wyprost, przywiedzenie, rotacja
wewnętrzna



staw łokciowy – pronacja, zgięcie lub wyprost



staw promieniowo – nadgarstkowy – zgięcie,
przywiedzenie dołokciowe



palce ręki – zgięcie, przywiedzenie dołokciowe (pięść)



kciuk – zgięcie, przywiedzenie

Wzorce kończyny dolnej



zgięcie – przywiedzenie – rotacja zewnętrzna



miednica – elewacja przednia



staw biodrowy – zgięcie, przywiedzenie, rotacja
zewnętrzna



staw kolanowy – zgięcie lub wyprost



staw skokowy – wyprost



stopa - supinacja



palce stopy – wyprost



wyprost – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna



miednica – depresja tylna



staw biodrowy – wyprost, odwiedzenie, rotacja
wewnętrzna



staw kolanowy – wyprost lub zgięcie



staw skokowy – zgięcie



stopa – pronacja



palce stopy - zgięcie



wyprost – przywiedzenie – rotacja

zewnętrzna



miednica – depresja przednia



staw biodrowy – wyprost, przywiedzenie, rotacja
zewnętrzna



staw kolanowy – wyprost lub zgięcie



staw skokowy – zgięcie



stopa – supinacja



palce stopy – zgięcie



zgięcie – odwiedzenie – rotacja wewnętrzna



miednica – elewacja tylna



staw biodrowy – wyprost, odwiedzenie, rotacja
wewnętrzna



staw kolanowy – zgięcie lub wyprost



staw skokowy – wyprost



stopa – pronacja



palce stopy - wyprost