CHOROBA

NIEDOKRWIEN

NA I ZAWAŁ

SERCA.

CHOROBA
NIEDOKRWIENNA SERCA

Zespół objawów chorobowych będących następstwem

przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia
komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje
odżywcze. Zaburzenie równowagi pomiędzy
zapotrzebowaniem a możliwością ich dostarczenia,
pomimo wykorzystania mechanizmów
autoregulacyjnych zwiększających przepływ przez
mięsień sercowy, zwanych rezerwą wieńcową,
doprowadza do niedotlenienia zwanego również
niewydolnością wieńcową. W konsekwencji często
doprowadza do dusznicy bolesnej, a także zawału
mięśnia sercowego. Choroba niedokrwienna serca ze
wszystkimi jej podtypami jest najczęstszą przyczyną
śmierci w większości państw zachodnich. Najczęstszą
przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca
tętnic wieńcowych.

PATOFIZJOLOGIA

W związku ze spadkiem przepływu wieńcowego

zmniejszona podaż tlenu nie wystarcza do
zaspokojenia zapotrzebowania na tlen. Do
głównych czynników określających zużycie tlenu
w mięśniu sercowym należą:



naprężenie skurczowe ściany lewej komory



kurczliwość oraz częstość rytmu serca

Szczególnie narażone na niedokrwienie są warstwy

podwsierdziowe zaś spowodowana istnieniem
zwężenia tętnicy wieńcowej redystrybucja
przepływu krwi może sprzyjać występowaniu
zawału podwsierdziowego. Przerost mięśnia lewej
komory jest kolejnym czynnikiem usposabiającym
do niedokrwienia podwsierdziowego.

W ponad 90% przypadkach odpowiedzialna za

chorobę jest miażdżyca tętnic wieńcowych (blaszka
miażdżycowa), doprowadzająca do ich zwężenia i
tym samym upośledzeniu przepływu wieńcowego. Z
tego powodu za synonim choroby niedokrwiennej
uchodzi termin choroba wieńcowa. Jednakże w
pozostałych przypadkach za mechanizm
niedokrwienia odpowiedzialne są inne mechanizmy
(zwane czasami pozawieńcowymi):



niedokrwistość



hipotonia lub hipowolemia



niewydolność oddechowa



nadczynność tarczycy



wady serca, zwłaszcza zwężenie zastawki aortalnej



kardiomiopatie, zwłaszcza przerostowa



nadciśnienie tętnicze

Zmiany w tętnicy wieńcowej - przekrój na modelu

Naczynia wieńcowe serca

Istnieją także rzadkie choroby naczyń wieńcowych o tle

innym niż miażdżycowe, które powodują
niewystarczające krążenie krwi i tym samym
niedokrwienie mięśnia sercowego:



zmiany zapalne naczyń wieńcowych w przebiegu
chorób zapalnych naczyń (Vasculitis)



choroba reumatyczna



reumatoidalne zapalenie stawów



guzkowe zapalenie tętnic



toczeń rumieniowaty układowy



kiła



choroba Takayasu



wrodzone zaburzenia metaboliczne



choroba Fabry'ego



zespół Hurler



skrobiawica



Cystynuria



zmiany pourazowe tętnic wieńcowych (np. po
koronarografii)



anomalie wrodzone tętnic wieńcowych (niedorozwój
tętnic lub jednej tętnicy wieńcowej, przetoki tętniczo-
żylne, odejście tętnicy wieńcowej od pnia płucnego –
zespół Blanda-White'a-Garlanda)



tętniak rozwarstwiający aorty, obejmujący tętnice
wieńcowe



ucisk tętnic wieńcowych od zewnątrz, na przykład przez
rosnący guz



wrodzone lub nabyte tętniaki tętnic wieńcowych (np.
choroba Kawasaki)



tak zwane mostki mięśniowe czyli położone nad tętnicą
włókna mięśniowe, które kurcząc się mogą ją zwężać:
dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami
wieńcowymi

DIAGNOSTYKA

Charakterystycznym objawem przewlekłej choroby

niedokrwiennej jest ból w klatce piersiowej, który
charakteryzuje się dużą zmiennością i często jest nietypowy,
jednak ma pewne cechy wyróżniające:



Jest zlokalizowany zamostkowo, ma charakter przeszywający,
promieniuje do barków, zwłaszcza lewego, przyśrodkowych
części ramion i przedramion lub palców IV i V. Może także
promieniować do żuchwy, szczęki lub szyi, ale także do
nadbrzusza.



Ma charakter zaciskający, uciskający, dławiący, zwykle
połączony z uczuciem duszności (stąd dusznica bolesna),
rozpierający, piekący lub określany jako uczucie ciężaru w
klatce piersiowej. Niekiedy towarzyszą mu poty, niepokój,
strach, zasłabnięcie.



Nasila się w czasie wysiłku, stresu, pod działaniem zimna, po
obfitym posiłku.



Ustępuje samoistnie w odpoczynku lub pod wpływem
podjęzykowego zastosowania nitrogliceryny.

Schematyczne przedstawienie lokalizacji i promieniowania

bólu wieńcowego

KLASYFIKACJA CCS

Istotna jest tak zwana Klasyfikacja

czynnościowa dusznicy bolesnej wg
Canadian Society of Cardiology (tak
zwana Klasyfikacja CCS), która opisuje
stopień zaawansowania choroby
niedokrwiennej i tym samym warunkuje
dalsze postępowanie z chorym.

KLASYFIKACJA CCS

Klasa
CCS

Objawy

I

Codzienna aktywność, jak spacer czy wchodzenie po

schodach nie powoduje bólu w klatce piersiowej. Ból

wieńcowy występuje jedynie przy nasilonym lub

nagłym lub przedłużonym wysiłku fizycznym.

II

Nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej, szybki

spacer, szybkie wchodzenie po schodach zwłaszcza

podczas działania zimna lub po obfitym posiłku lub

wkrótce po obudzeniu ze snu powodują bóle

wieńcowe. Dolegliwości pojawiają się po przejściu

200 m lub po wejściu na I piętro.

III

Istotne ograniczenie codziennej aktywności fizycznej.

Ból wieńcowy występuje po przejściu 100 - 200

metrów lub wejściu poniżej I piętra.

IV

Dyskomfort w klatce piersiowej występuje przy

najmniejszym wysiłku. Bóle występują także w

spoczynku.

DIAGNOSTYKA
RÓŻNICOWA

Wiele stanów chorobowych może

objawiać się w sposób naśladujący
dławicę piersiową m.in. Refluks
żołądkowo-przełykowy, kurcz przełyku,
kolka żółciowa, zapalnie osierdzia, ból
ściany klatki piersiowej, zwyrodnianie
stawów kręgosłupa, rwa ramienna oraz
nerwoból międzyżebrowy. W
różnicowaniu niedokrwienia mięśnia
sercowego i powyższych chorób wywiad
ma największą wartość.

Przyczyn
a bólów

Cechy różnicujące

Zapalenia

osierdzia

•Ostry ból o cechach podrażnienia opłucnej

zależny od pozycji ciała

•Szmer tarcia osierdziowego w czasie

osłuchiwania

Choroba

kręgosłup

a szyjnego

lub

piersiowe

go

•Ostry, zależny pod pozycji, rozmieszczenia

dermatomalne

Ból ściany

klatki

piersiowej

•Ostry, zlokalizowany ból z miejscową

tkliwością

Ból

przełykow

y lub

żołądkowy

•Nie związany z wysiłkiem ; nasilony przez

niektóre pokarmy, zmniejsza się po lekach

zobojętniających

Kolka

żółciowa

•Tkliwość w prawym górnym kwadrancie

brzucha

Nietolerancja tłustych posiłków

BADANIA DODATKOWE



Elektrokardiogram spoczynkowy



Zdjęcie RTG klatki piersiowej



Elektrokardiogram wysiłkowy



Echokardiografia



Scyntygrafia



Koronarografia



Elektrokardiografia
-zwykle nazywany EKG jest
to zarejestrowana
elektryczna aktywność serca
przy pomocy elektrod
zamocowanych na skórze
klatki piersiowej. Badanie
EKG pozwala na ocenę
rytmu i częstości pracy serca
oraz umożliwia wykrycie
uszkodzenia mięśnia
sercowego u osób które
przeszły lub właśnie
przechodzą zawał serca. Na
podstawie zapisu EKG
można również ocenić
wielkość komór serca.

Charakterystyczny obraz obniżenia odcinka ST

świadczący o niedokrwieniu mięśnia sercowego.



Scyntygrafia - badanie wykonuje się po
wprowadzeniu do krwiobiegu niewielkich
dawek izotopów promieniotwórczych
(radioznaczników).Bada się przepływ
znacznika przez serce i/lub naczynia



Echokardiografia jest to obrazowa metoda
badania serca i naczyń krwionośnych za
pomocą ultradźwięków. Na ekranie monitora
uzyskuje się obraz ("echo") powstający w
wyniku odbicia od badanych struktur
wewnątrz ciała fali ultradźwiękowej
wysyłanej z głowicy aparatu

Koronarografia- jest badaniem,

które ma na celu znalezienie
miejsc, w których są zwężone
tętnice wieńcowe. Polega ono
na podawaniu przez specjalny
cewnik (zbudowany z cienkiej
plastikowej rurki)
bezpośrednio do tętnicy
środków kontrastujących oraz
zapisania (na 35mm filmie,
taśmie video lub płytce CD)
uzyskanych za pomocą
promieni rentgenowskich ich
obrazów. Dla wykonania
koronarografii wykorzystuje
się najczęściej drogę udową,
rzadziej promieniową oraz
ramienną.

PODSTAWY LECZENIA

Celem leczenia jest poprawa jakości życia pacjenta

poprzez złagodzenia dolegliwości, zapobieganie
zawałowi mięśnia sercowego, oraz o tyle ile to
możliwe przedłużanie życia. Postępowanie długo
falowe obejmuje także wpływ na czynniki miażdżycy,
które przyczyniły się do rozwoju choroby wieńcowej.
Z tego powodu całościowe postępowanie
terapeutyczne powinno obejmować leczenia
nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, obniżenie
spożycia cholesterolu, zaprzestanie palenia tytoniu,
zmniejszenie napięcia emocjonalnego i
utrzymywanie masy ciała na odpowiednim poziomie.
Decyzja o wyborze konkretnego sposobu leczenia
zależy od stopnia cieżkośći choroby, stylu życia
pacjenta a także reakcje na dotychczasowe leczenia.

FARMAKOTERAPIA



Kwas acetylkosalicynowy



Leki b-adrenolityczne



Blokery kanałów wapniowych



Nikorandil



+/- leki obniżające stężenie
choresterolu



Aspiryna

LECZENIE
CHIRURGICZNE



Pomostowanie aortalno-
wieńcowe

wszczepienia pomostów

naczyniowych (by-
passów) omijających
miejsce zwężenia w
tętnicy wieńcowej
stosowana w niektórych
przypadkach zawału
serca i zaawansowanej
choroby wieńcowej.



Angioplastyka
wieńcowa oraz zabiegi
inplantacji stenów

jest zabiegiem,

polegającym na
udrożnieniu zwężonej
lub nawet zupełnie
zamkniętej tętnicy
wieńcowej bez
konieczności wykonania
zabiegu chirurgicznego,
wymagającego
mniejszego lub
większego cięcia klatki
piersiowej.

REHABILITACJA

W trakcie usprawniania wyróżnia się okres wczesnej

rehabilitacji (etap I i II) oraz okres późnej rehabilitacji (etap
III).

Etap I
Pierwszy etap obejmuje rehabilitację szpitalną na oddziale

intensywnej opieki medycznej, oddziale pooperacyjnym,
oddziale kardiologii, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji
kardiologicznej. Etap ten kończy się, gdy stan kliniczny
chorego umozliwia wypisanie go do domu. Podstawowym
celem I etapu rehabilitacji jest jak najszybsze osiągnięcie
przez chorego samodzielności i samowystarczalności w
zakresie czynności codziennych oraz przeciwdziałanie
skutkom unieruchomienia. Etap ten powinna zakończyć
próba wysiłkowa, służąca określeniu zasad rehabilitacji w II
etapie lub kwalifikacji do dalszej diagnostyki i leczenia (nie
dotyczy to pacjentów, u których istnieją bezwzględne
przeciwwskazania do wykonania badania wysiłkowego).

Etap II
Drugi etap rehabilitacji można przeprowadzić w szpitalu, ambulatorium

lub domu.

Rehabilitacja szpitalna jest realizowana w warunkach stacjonarnych na

oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub w szpitalach
uzdrowiskowych rehabilitacji kardiologicznej. Stacjonarna forma II
etapu rehabilitacji jest konieczna u osób z wysokim ryzykiem powikłań
sercowo- naczyniowych, z poważnymi chorobami współistniejącymi, u
pacjentów mieszkających w złych warunkach socjalnych i małych
odległych miejscowościach.

Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna Prowadzą ją poradnie lub zakłady

rehabilitacji kardiologicznej (pożądane zaplecze szpitalne). Forma ta
może być wykorzystana szczególnie u pacjentów młodszych, z dużych
ośrodków miejskich, z niepowikłanym przebiegiem I etapu
rehabilitacji; może być także kontynuacją formy stacjonarnej — u
chorych, u których okres wczesnej rehabilitacji stacjonarnej okazał się
niewystarczający.

Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych Jest prowadzona pod

nadzorem poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni
kardiologicznej lub przez lekarza rodzinnego przeszkolonego w
rehabilitacji kardiologicznej. Czas trwania II etapu rehabilitacji
powinien wynosić 4–12 tygodni.

Etap III

Etap ten obejmuje późną rehabilitację ambulatoryjną,
której celem jest poprawa tolerancji wysiłku,
podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia
i rehabilitacji oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu
choroby. Etap III powinien trwać do końca życia.
Może on być organizowany przez poradnie rehabilitacji
kardiologicznej, poradnie kardiologiczne
lub lekarzy rodzinnych przeszkolonych w zakresie
rehabilitacji kardiologicznej.

Chorego należy nauczyć efektywnego oddychania i skutecznego

kaszlu.Ćwiczenia oddechowe, wdrażane przed zabiegiem,
powinny obejmować naukę oddychania wszystkimi torami
oddechowymi: dolno- i górnożebrowym, przeponowym oraz
wybiórczo lewa i prawa połowa klatki piersiowej. Opanowanie
umiejętności skutecznego kaszlu i odkrztuszania, tzn. na
przedłużonym wydechu lub te za pomocą wydechu
przerywanego, ułatwia choremu ewakuacje zalegającej
wydzieliny. Rehabilitacja pooperacyjna powinna być
rozpoczynana jak najwcześniej po zabiegu, tzn. już po
rozintubowaniu chorego. Oddychanie opanowanymi – ww.
torami – powinno być skojarzone z ruchami kończyn górnych.
Angażuje to przeponę, mięśnie brzucha i inne dodatkowe
mięśnie oddechowe. Oprócz tego ważne dla chorego jest
zapewnienie prawidłowego wydechu (dmuchanie do rurki
umieszczonej w butelce z płynem) i oklepywanie pleców
przynajmniej 2 razy w ciągu doby – rano i wieczorem , jednakże
podkreślic trzeba, że uzyskanie równowagi oddechowej wymaga
czasu dłuższego niż 3 miesiące i optymalne jest kontynuowanie
ćwiczeń oddechowych do 6 miesięcy po operacji.

ZAWAŁ SERCA



Jest to niedokrwienna
martwica mięśnia
sercowego, będąca
następstwem nagłego
zmniejszenia przepływu
krwi przez określoną
okolicę mięśnia sercowego



Stopień ciężkości zawału
zależy od długości trwania
i głębokości zaburzeń
równowagi między
zapotrzebowaniem
mięśnia sercowego na tlen
a jego podażą

PATOFIZJOLOGIA



Ponad 85% przypadków zawału serca jest skutkiem
powstania świeżego zakrzepu zamykającego przewężoną
zmianami miażdżycowymi tętnicę wieńcową. Zakrzep
ten powstaje prawdopodobnie w wyniku wzajemnego
oddziaływania blaszki miażdżycowej śródbłonka naczyń
wieńcowych, płytek krwi, oraz dynamicznych zmian
napięć ściany naczyń, gdy zaburzenia te przekroczą
wydolność naturalnych mechanizmów obronnych



Zawał serca dotyczy głownie lewej komory, lecz może się
również rozwinąć w prawej komorze w przedsionkach
lub przegrodzie międzykomorowej



Zawał prawej komory jest zwykle następstwem zakrzepu
prawej tętnicy wieńcowej lub dominującej gałęzi lewej
tętnicy wieńcowej i charakteryzuje się wysokim
ciśnieniem napełniania prawej komory, często z ostra
niewydolnością zastawki trójdzielnej



Zawał pełnościenny obejmuje całość
ściany mięśnia od nasierdzia do
wsierdzia z wykształcenia w EKG
patologicznego



Zawał podwsierdziowy nie obejmuje
ściany na całej jej grubości i zmiany w
EKG ograniczone są do zaburzeń w
zakresie odcinka ST i załamka T



Prawidłowy zapis EKG



Strefa martwicy tzw. dziura
elektryczna(patologiczny załamek
Q)



Strefa uszkodzenia, fala
Pardeego
(uniesiony odcinek ST)



Strefa niedotlenienia
(ujemny załamek T)



Rozpoznanie zawału serca stawia się na
podstawie charakterystycznego
wywiadu i objawów, typowych zmian w
EKG oraz zwiększenia aktywności
enzymów wskaźnikowych w surowicy
krwi.

DIAGNOSTYKA



Bóle w okolicach
klatki piersiowej,
promieniujące na
ramiona, ręce, szyję i
brzuch.



Duszności i ostry,
piekący ból klatki
piersiowej.



Uczucie strachu
przed śmiercią



Nudności, zimny pot,
pogłębiający się szok

DIAGNOSTYKA
RÓŻNICUJĄCA

Jednostka

Cechy różnicujące

Rozwarstwian

ie aorty

•Ból promieniuje do z okolicy zamostkowej

do pleców, towarzyszy my słabe tętno

Ostre

zapalenie

osierdzia

•Ból w klatce piersiowej

Ostra

zatorowość

płucna

•Nasilona duszność przy niewielkim bólu w

klatce piersiowej, tarcie opłucne

Ból Ściany

klatki

piersiowej

•Ból powierzchniowy, wyraźnie ograniczony,

często przemijający, wyzwalany przez

wysiłek

Zaburzenia

zołądkowo –

jelitowe

Zmiany odcinka ST i załamka T oraz ból

reagujący na azotany może występować w

skurczu przełyku oraz zapaleniu pęcherzyka

żółciowego

BADANIA DODATKOWE



Mofrologia,OB,



Elektrpkardiogram spoczynkowy



Enzymy sercowe troponina I lub T



Echokardiografia



Test wysiłkowy



+/- koranografia

PODSATWY LECZENIA



Leczenie szpitalne



Udrożnienie tętnicy dozawałowej



Leczenie przeciwpłytkowe i
przeciwzakrzepowe



Azotany i leki hipolipemizujące



Leki traboliczne

REHABILITACJA



Rehabilitację rozpoczyna się po ustąpieniu bólu zawałowego,
zmniejszeniu aktywności enzymów i obniżeniu temperatury.



Faza I



Model A - stosuje się dla chorych z pełnościennym, niepowikłanym
zawałem.
1° - ćwiczenia bierne i sadzanie po 2-3 dobach
2° - ćwiczenia czynne i pionizacja po 4-5 dobach
3° - wolne spacery oraz chodzenie po schodach po ok. 6-10 dniach
Model B - dla chorych z powikłanym zawałem i trwa powyżej 21 dni.
W pierwszej fazie obciążenie nie powinno przekraczać 1,5-3 MET'ów.



Faza I zazwyczaj kończy się wypisaniem chorego ze szpitala.



W pierwszym okresie zawału bardzo istotne jest zapewnienie
lekkostrawnej diety, tak aby chory nie miał trudności z wypróżnianiem
się. Defekacja jest dość dużym wysiłkiem, wymagającym napięcia
tłoczni brzusznej, powodując odruchową tachykardię w celu
zwiększenia rzutu sercowego. Skutkiem tego wysiłku może być
"śmierć na sedesie" - dość typowa u chorych w pierwszych dwóch
tygodniach choroby, czasami nawet z pęknięciem ściany serca.



Faza II



Odbywa się w pomieszczeniach odpowiednio
przystosowanych, tzn. zapewniających ciągły monitoring
chorego, posiadających ruchome bieżnie lub cykloergometry.
Wszystkie te zabiegi odbywają się pod nadzorem lekarza i
rehabilitantów. Proste ćwiczenia chory powinien wykonywać
w domu.



Faza III



Trwa co najmniej 6 miesięcy. Jest realizowana w ośrodkach
przyszpitalnych i w domu. Obejmuje ćwiczenia kondycyjne,
rekreacyjne i edukację przeciwzawałową. Celem jest
osiągnięcie przez chorego wydolności co najmniej 8 MET-ów.



Faza IV



Rozpoczyna się ok. 1 rok po zawale. Polega na ćwiczeniach
grupowych i indywidualnych w celu utrzymania chorego w
jak najlepszej kondycji fizycznej i psychicznej oraz
zapobiegania nawrotom choroby.