Niewydolność oddechowa

– opieka pielęgniarska

mgr Izabela Pieniążek

Zadaniem układu oddechowego jest dostarczenie tlenu do

organizmu i eliminacja z niej dwutlenku węgla,

nagromadzonego w toku przemiany materii.

Prawidłowa funkcja płuc jest niezbędna do zachowania

homeostazy ustrojowej np. do utrzymania równowagi

kwasowo – zasadowej.

Niewydolność układu oddechowego burzy równowagę

całego ustroju poprzez wielokierunkowe oddziaływania

hipoksji na komórki – jest to najczęstsza przyczyna

zgonów w chorobach o różnej etiologii.

Niewydolność oddechową można określić jako stan

patologiczny, w którym następuje znaczne

upośledzenie wymiany gazowej w płucach.

Niewydolność oddechową można podzielić

na:

- postać obturacyjną, która jest spowodowana

zwężeniem dróg oddechowych

- postać nieobturacyjną:

•

Restrykcyjną, która jest następstwem

upośledzenia elastyczności płuc lub klatki

piersiowej

•

Hipodynamiczną, która jest następstwem

upośledzenia funkcji mięsni oddechowych

pierwotnie lub wtórnie, na skutek chorób

centralnego i obwodowego układu nerwowego

W praktyce często występuje postać mieszana.

Przyczyny niewydolności oddechowej:
- choroby związane z głównie z retencją CO2

•

Choroby zaburzające czynność ośrodka oddechowego

(hipowentylacja pochodzenia ośrodkowego, organiczne

uszkodzenia ośrodka oddechowego, zatrucia lekami, przedłużone

działanie leków anestetycznych)

•

Choroby upośledzające mechanikę klatki piersiowej

a)

uszkodzenie nerwów i mięśni (zespół Guillaina – Barrego, SM,

miastenia, urazy rdzenia kręgowego, ciężkie wyniszczenie,

zatrucie jadem kiełbasianym, obniżenie poziomu potasu i fosforu)

b)

różne (niewydolność tarczycy, znaczna otyłość, skrzywienie

kręgosłupa, wysięk opłucnowy, zwłóknienie opłucnej, złamanie

żeber)

- choroby związane głównie z utrudnionym natlenieniem:

•

ARDS, zatorowość płucna, odma opłucnowa, niedodma, zapalenie

płuc, astma oskrzelowa, przewlekły nieżyt oskrzeli, zwłóknienie

płuc

Objawy niewydolności oddechowej

1. Niedotlenienie
Typowe objawy niedotlenienia to przyspieszenie i spłycenie

oddechu (>25 i <10) oraz sinica, która pojawia się gdy

wysycenie krwi tlenem spada do 80 – 85%. A także:

niepokój, przyśpieszenie czynności serca, wzrost RR,

zaburzenia świadomości oraz wzmożenie wysiłku

oddechowego)

Przyczyny płucne prowadzące do niedotlenienia:
- zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji (astma, rozedma)
- przeciek krwi nieutlenowanej przez płuca (niedodma,

obrzęk, zapalenie)

- utrudniona dyfuzja (zwłóknienie płuc, gorączka)
- hiperwentylacja

2. Hiperkapnia
Objawy:
- zaburzenia świadomości
- zaczerwienie i nadmierne ocieplenie skóry, potliwość
- wzrost częstości tętna i zaburzenia rytmu serca
CO2 jest najsilniejszym stymulatorem ośrodka

oddechowego. Jego nadmiar powoduje hiperwentylację,

poprzez którą ustrój stara się utrzymać homeostazę.

Dlatego każda wczesna faza niewydolności oddechowej

przebiega z hiperwentylacją i spadkiem PaCO2 poniżej

normy (jeżeli PaCO2 mimo zwiększonej wentylacji

wzrasta ponad granice fizjologiczne może to świadczyć

o rozległym uszkodzeniu płuc). Bardzo wysokie stężenie

CO2 powoduje śpiączkę, okresy bezdechu a nawet

całkowite zatrzymanie funkcji oddechowej.

Skrajna postać niewydolności oddechowej

charakteryzuje się niedotlenieniem z

niemożnością utrzymania saturacji

powyżej 85% przy prowadzonej

tlenoterapii biernej i wzrostem prężności

dwutlenku węgla we krwi tętniczej.

Dodatkowo towarzyszą temu pogarszająca

się świadomość oraz narastające

zmęczenie, niewydolność taka może być

leczona tylko za pomocą respiratora.

Rozpoznanie ostrej niewydolności oddechowej

Podstawowym badaniem, który potwierdza rozpoznanie

niewydolności oddechowej i równocześnie służy do

monitorowania leczenia jest badanie równowagi kwasowo

– zasadowej. Zaleca się również wykonanie RTG płuc oraz

spirometrię tzw. „prostą spirometrię” (można wykonać u

chorego wentylowanego mechanicznie poprzez spirometr

w układzie oddechowym respiratora).

Na podstawie badania równowagi kwasowo – zasadowej

rozpoznajemy niewydolność oddechową gdy:

- ciśnienie parcjalne tlenu we krwi (PaO2) wynosi < 50

mmHg przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym

- ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi (PaCO2)

wynosi > 50 mmHg

- pH < 7,20

Pozaoddechowe funkcje płuc

1. Funkcja filtracyjna – położenie płuc

pomiędzy żyłami dużego krążenia a lewą
połową serca powoduje, że kapilary płucne
mogą wyłapywać materiał mikrozatorowy o
różnym pochodzeniu, w ten sposób chroniąc
krążenie mózgowe i wieńcowe. Materiał
zakrzepowy jest szybko unicestwiany w
procesach fibrynolitycznych. Dodatkowo
płuca pełnią ważną rolę w funkcjonowaniu
układu krzepnięcia i fibrynolizy.

2. Funkcja wydzielnicza:
- surfaktant pokrywa błonę komórkową

pneumocytów, nie stwarzając oporu dla
wymiany gazowej

- substancje o charakterze humoralnym

(wielkość wydzielania tych substancji
pozostaje w ścisłym związku z wielkością
przepływu krwi przez płuca; wzrasta w
wielu sytuacjach patologicznych np. we
wstrząsie septycznym

3. Funkcja obronna – makrofagi

płucne (posiadają zdolności
wytwarzania fibronektyny) są ważnym
elementem układu odpornościowego,
ponieważ usuwają z najbardziej
dystalnych części płuc
mikroorganizmy i mikrocząsteczki
pojawiające się tam w wyniku urazu,
zapalenia czy zakażenia.

Toksyczny wpływ tlenu na płuca

Tlen, który jest niezbędny do życia na Ziemi, w nadmiarze

staje się szkodliwy. Można to zauważyć u noworodków

gdzie jest to wynikiem niedojrzałości mechanizmów

antyoksydacyjnych. Podobne reakcje obserwowano u

dorosłych podczas stosowania wentylacji mechanicznej.

Tlen w mieszaninie oddechowej, w stężeniu nie

przekraczającym 40% może być stosowany przez bardzo

długi czas bez powodowania niekorzystnych zmian w

tkance płucnej. Tlen w stężeniu 60% po 12 godzinach

wywołuje zmiany strukturalne w tkance płucnej. Wyższe

stężenie prowadzi do większego uszkodzenia w coraz

krótszym czasie – należy dążyć do obniżenia FiO2 do

wartości odpowiedniej aby saturacja utrzymywała się

powyżej 90%. Prawdopodobieństwo uszkodzenia płuc

zmniejsza się, gdy stężenie tlenu nie przekracza 60%.

Stężenie tlenu 80% wywołuje objawy uszkodzenia płuc po

48 godzinach.

Nie można dokładnie określić progu toksycznego stężenia

tlenu ze względu na:

- różnice osobnicze zależne od wieku
- stan odżywianie
- zaburzenia endokrynologiczne
- wydolność układów antyoksydacyjnych
- niedożywienie (zwłaszcza z niedoborem witamin A, C, E,

miedzi i selenu)

Czynnikiem bezpośrednio odpowiedzialnym za uszkodzenie

komórek nie jest tlen cząsteczkowy lecz wolne rodniki,

głównie rodnik nadtlenkowy. Wolne rodniki uszkadzają

głównie nabłonek pęcherzyków, makrofagi i płytki krwi.

Uszkodzenie płuc może być odwracalne, gdy ich ekspozycja

na wysokie stężenie tlenu nie przekracza 24 – 48 godzin.

Toksyczne działanie tlenu w początkowym

okresie objawia się bólem w okolicy
zamostkowej, ogniskami niedodmy,
zapaleniem i obrzękiem
śródmiąższowym. Często dochodzi do
ciężkiej hipoksji oraz zmian określanych
jako dysplazja oskrzelowo – płucna,
przypominających zaawansowane
zmiany towarzyszące zespołowi ARDS.

Zaburzenia oddychania

występujące w czasie snu

Epizody bezdechu podczas snu, związane z niedrożnością w obrębie

dróg oddechowych – OSA (obstructive sleep apnea) poznano

dopiero w 1966 roku. Przyczyną zaburzeń jest całkowita lub

częściowa niedrożność w obrębie gardła. Dolegliwość ta

występuje u 1% populacji a mężczyźni 10 – 20 razy częściej niż

kobiety. Niedrożność częściowa, podczas której dochodzi do

drgań ścian gardła i podniebienia miękkiego – to przyczyna

chrapania.

Występowaniu OSA sprzyjają anomalie anatomiczne powodujące

zwężenie górnych dróg oddechowych takich jak:

- zwężenie przewodów nosowych
- powiększenie migdałków podniebiennych
- przerost migdałka podniebienno – gardłowego
- niedorozwój żuchwy
- akromegalia
- otyłość

Zespół OSA związany jest z niebezpiecznymi epizodami

hipoksemii i ciągłym przerywaniem snu, co wywołuje

uczucie zmęczenia.

Objawy towarzyszące zespołowi OSA:
- chrapanie
- nagłe budzenie się związane z uczuciem dławienia
- brak uczucia świeżości po obudzeniu
- uczucie senności w ciągu dnia
- uczucie zmęczenia
- zły nastrój
- suchość w gardle
- bóle głowy po obudzeniu
- zlewne poty

Konsekwencje zespołu OSA:
- nadciśnienie płucne
- zaburzenia rytmu serca (bradykardia

proporcjonalna do spadku saturacji, czasami

obniżającej się do 60%)

- wzrost ciśnienia.
Zaburzenia w układzie krążenia to najczęstsza

przyczyna zwiększonej umieralności w tym

zespole. Śmierć następuje najczęściej nagle

w czasie snu. Zależnie od częstości

głębokości epizodów desaturacji – OSA dzieli

się na cztery stopnie: 0, 1, 2 i 3.

Dokładne rozpoznanie i ocenę zespołu OSA ustala się w

oparciu o wskaźnik bezdechu lub niewłaściwej

wentylacji w czasie godziny snu:

- postać lekka – 6-20 pkt
- postać średnia – 21-40 pkt
- postać ciężka – powyżej 41 pkt
W początkowej fazie zespołu obserwuje się chrapanie,

najpierw jedynie w pozycji na plecach, następnie w

każdej innej pozycji; później pojawiają się przerwy w

chrapaniu jako bezdechy – osoba budzi się i zasypia

przy niepełnym powrocie świadomości, towarzyszą

temu zlewne poty i wysuszenie śluzówek jamy ustnej.

U około 20% osób bezdechy nocne nakładają się na

przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, zwiększając

stopień ciężkości tej choroby (trudności w intubacji?).

Leczenie
1. W lżejszych przypadkach poprawę może przynieść spadek

masy ciała, unikanie alkoholu, tytoniu i sen w pozycji na

boku

2. Operacje chirurgiczne poprawiające drożność górnych dróg

oddechowych (drożność przewodów nosowych, wycięcie

nadmiaru tkanki w obrębie migdałków – ostateczność

tracheostomia)

3. Nosowy CPAP – stosowanie niewielkiego urządzenia,

zaopatrzonego w maseczkę nosową, wywierającego

dodatnie ciśnienie od 5 do 10 cmH2O; wskazane u osób z

obciążonym układem oddechowo – krążeniowym, którzy

nie zostali zakwalifikowani do zabiegu chirurgicznego.

4. Stosowanie elektronicznych urządzeń, które budzą chorego

impulsem elektrycznym w momencie gdy słyszalne jest

chrapanie.

Pacjent z zespołem OSA stanowi duże ryzyko anestezjologiczne.

Związane jest to z chorobami układu krążenia i oddychania.

Dodatkowo większość środków używanych do anestezji

ogólnej obniża napięcie mięśni w obrębie gardła oraz

odpowiedz wentylacyjną na hipoksemię i hiperkapnię. Z

tego powodu należy unikać podawania środków

sedatywnych w premedykacji. W czasie indukcji mogą

wystąpić trudności w wentylacji, a intubacja czasami jest

trudna. Również okres wybudzania jest niebezpieczny –

związane jest to z resztkowym działaniem leków w obrębie

gardła.

Niebezpieczeństwo związane z utrudnionym oddychaniem

powiększa dodatkowo obrzęk występujący w miejscu

operowanym. W utrzymaniu drożności dróg oddechowych

pomaga rurka ustno – gardłowa pozostawiona na okres

pooperacyjny.

Każdy pacjent z zespołem OSA w wywiadzie, po operacji

powinien znaleźć się na OIT i być monitorowany (EKG i

saturacja).

Niewydolność oddechowa związana z

okresem pooperacyjnym

Określenie ryzyka wystąpienia niewydolności oddechowej ma duże

znaczenie rokownicze co do przebiegu okresu pooperacyjnego.

Zmiany w płucach w okresie pooperacyjnym mogą dotyczyć:
- objętości płuc
- zachowania prawidłowej zdolności wentylacji
- zachowania prawidłowej zdolności wymiany gazowej
- zachowania funkcji samooczyszczania drzewa oskrzelowego
Czynność płuc ulega w okresie pooperacyjnym ograniczeniu, co

przejawia się spadkiem objętości życiowej, oddechowej i

czynnościowej pojemności zalegającej. Nasilenie tych zmian

zależy od miejsca dokonanej operacji a także od czynników

takich jak:

- unieruchomienie w jednej pozycji
- bandaże utrudniające ruchomość klatki piersiowej
- ból i używane w celu jego zmniejszenia lub zniesienia środki

narkotyczne

Częstość powikłań płucnych w zależności od rodzaju

operacji:

- operacje w górnej połowie brzucha – 30 – 60%
- w obrębie klatki piersiowej z resekcją płuca 30 – 60%
- w obrębie klatki piersiowej bez resekcji płuca 10 – 30%
- operacje w dole brzucha – 10 – 30%
- operacje poza brzuchem i klatką piersiową – 1%
Czynniki, które mogą powodować kłopoty oddechowe w

okresie pooperacyjnym to:

- przewlekłe zapalenie oskrzeli z kaszlem
- przewlekłe schorzenia o charakterze obturacyjne z

dusznością

- pacjenci w wieku powyżej 70 lat

Inne czynniki zwiększające ryzyko

wystąpienia powikłań płucnych:

•

palenie papierosów (nadmierne wydzielanie

w drzewie oskrzelowym śluzu o

nieprawidłowym składzie, upośledzenia

oczyszczenia dróg oddechowych, zwężenia dróg

oddechowych → zmniejszenie szczytowego

przepływu powietrza, maksymalnej wentylacji

dowolnej i pojemności płuc)

•

wiek

•

nadwaga

Ryzyko wystąpienia niewydolności

oddechowej w okresie pooperacyjnym

zależnie od wieku pacjenta i rodzaju

operacji:

Kategoria A – ryzyko małe lub żadne – wiek

poniżej 30 lat bez istotnych czynników ryzyka

Kategoria B – średnie – wiek poniżej 30 lat z

klinicznymi czynnikami ryzyka; wiek powyżej 40

lat bez klinicznych czynników ryzyka, operacje

w nadbrzuszu bez klinicznych czynników ryzyka

Kategoria C – duże – operacje torakochirurgiczne;

operacje w nadbrzuszu z klinicznymi

czynnikami ryzyka, wiek powyżej 70 lat z

klinicznymi czynnikami ryzyka

Tlenoterapia

Tlen to jeden z najstarszych leków, odkryty w 1774 roku.

Dopiero w ostatnim dwudziestoleciu tlenoterapia

znalazła uzasadnienie naukowe opierające się na

lepszym zrozumieniu fizjologii płuc i rozwoju badań

umożliwiających pomiar stężenia tlenu we krwi.

Wskazaniem do podawania tlenu są sytuacje, które w

konsekwencji prowadzą do obniżenia ciśnienia

parcjalnego tlenu lub saturacji krwi tętniczej.

Tlen jest gazem suchym i musi być nawilżany,

przynajmniej w stopniu odpowiadający wilgotności

otaczającego powietrza, aby zabezpieczyć przed

wysychaniem śluzówek i pogorszeniem fizjologicznej

funkcji rzęsek.

Tlenoterapia jest to zabieg leczniczy, polegający na

podawaniu choremu do oddychania powietrza

atmosferycznego wzbogaconego w tlen lub czystego

tlenu.

Tlenoterapia ciągła to podawanie tlenu przez minimum 15

godzin na dobę, pamiętając o stosowaniu przerw po

15 – 30 minutach, aby nie dopuścić do nadmiernego

natlenienia. Leczenie tlenem jest podstawowym

postępowaniem objawowym w niewydolności

oddechowej – zarówno ostrej jak i przewlekłej.

Bezwzględnym wskazaniem do podawania tlenu w

stanach ostrych jest obniżenie w gazometrii PaO2 w

spoczynku < 60 mmHg co odpowiada zmniejszeniu

saturacji < 90%.

Wskazania do podawania tlenu:
- niewydolność wentylacyjna płuc
- utrudnienie dyfuzji tlenu z pęcherzyków

płucnych

- zmniejszona ilość hemoglobiny
- niewydolność i zwolnienie krążenia
- zaburzenia wymiany gazowej na poziomie

komórkowym

- ostre stany zagrożenia życia – NZK, wstrząs,

zawał serca, zator tętnicy płucnej

Zasady podawania tlenu
- podawanie tlenu uwarunkowane jest

pisemnym zleceniem lekarza, które określa:

- szybkość przepływu
- sposób podawania
- czas podania
- stężenie tlenu w mieszaninie z powietrzem

powinno wynosić 28-33%,

- używanie butli o ciś. powyżej 0,5 atm
- tlenoterapia powinna być prowadzona pod

kontrolą badań gazometrycznych

Zagrożenia podczas podawania tlenu:

- wybuch, pożar
- pogorszenie samopoczucia chorego (ból za mostkiem, zaburzenia

oddechu włącznie z zatrzymaniem, ból głowy i zatok obocznych

nosa)

- obniżenie temperatury ciała u osób w podeszłym wieku
- niezauważanie wyczerpania butli z tlenem
- wysychanie błony śluzowej dróg oddechowych i upośledzenie ruchu

rzęsek

- zmniejszenie szybkości oczyszczania śluzowo – rzęskowego tchawicy

w przypadku stosowania czystego tlenu już po 3 godzinach, po 6h –

objawy zapalenia tchawicy; po 48 h – pęcherzykowy obrzęk płuc

- w warunkach długotrwałe nadmiaru tlenu w tkankach –

nieodwracalne uszkodzenie tkanek oka i mózgu u noworodków oraz

płuc u chorych w każdym wieku

- możliwość zachłyśnięcia się wymiocinami w przypadku maski

częściowo zwrotnej

- zakażenie
- pęknięcia żołądka

Metody tlenoterapii:
- bierna (tlen jest wdychany dzięki zachowanej

wydolnej wentylacji płuc)

- czynna (tlen lub mieszanina oddechowa

wtłaczany jest do dróg oddechowych i

pęcherzyków płucnych chorego przy pomocy

oddechu wymuszonego – oddech zastępczy)

Techniki tlenoterapii można podzielić na:

1.

podawanie tlenu w niskich stężeniach

2.

Podawanie tlenu w wysokich stężeniach

1.

Techniki wykorzystujące małe przepływy tlenu – tlen

podawany jest przez:

•

Cewnik donosowy wprowadzany do otworu nosowego

– 2 – 4 l/min (30%)

•

Kaniula nosowa – wąsy tlenowe (przepływ 4 – 5 l/min

•

Prosta maska tlenowa (maska twarzowa pokrywająca

usta i nos chorego) przepływ 5 – 6 l/min.

•

Maska częściowo zwrotna (maska twarzowa

pokrywająca nos i usta chorego z workiem

rezerwuarowym bez zastawki uniemożliwiającej

mieszanie się powietrza z czystym tlenem) przepływ

6 – 8 l/min.

2. Techniki wykorzystujące duże przepływy

tlenu – tlen podawany jest przez:



maski bezzwrotne



maski Venturiego



namioty tlenowe

Zwiększenie przepływu tlenu o 1 l/min

podnosi jego stężenie w mieszaninie

wdechowej o 3-4%.

Toaleta drzewa oskrzelowego



czynność polegająca na odsysaniu

mechanicznym wydzieliny (np. krwi, śluzu) z

tchawicy i oskrzeli przez rurkę intubacyjną,

rurkę tracheostomijną lub przez jamę ustną

przy pomocy ssaka elektrycznego.

Czynność ta ma być wykonywana przy

zachowaniu zasad aseptyki i antyseptyki.

Jest ona stosowana zazwyczaj u pacjentów

nieprzytomnych, mających założoną rurkę

intubacyjną lub tracheostomijną, bądź

cierpiących z powodu trudności przy

ewakuowaniu wydzieliny zalegającej w

drogach oddechowych.



Jest to zabieg terapeutyczny i pielęgnacyjny.

Wskazania do wykonania toalety

drzewa oskrzelowego



Duszność z towarzyszącym
zaleganiem wydzieliny w drzewie
oskrzelowym;



Niedrożność dróg oddechowych;



Zaleganie wydzieliny w drzewie
oskrzelowym;



Pacjent z rurką tracheostomijną bądź
intubacyjną;

Cele wykonywania toalety drzewa

oskrzelowego:



Profilaktyka infekcji dróg
oddechowych;



Profilaktyka niedodmy;



Utrzymanie/przywrócenie drożności
dróg oddechowych;



Zapewnienie choremu optymalnych
warunków wymiany gazowej;

Niebezpieczeństwa wynikające z

nieprofesjonalnego wykonania toalety

drzewa oskrzelowego:



Uszkodzenie dróg oddechowych pacjenta;



Wprowadzenie lub rozprzestrzenienie
infekcji;



Powstanie ognisk niedodmy;

Podczas wykonywania toalety drzewa

oskrzelowego mogą wystąpić powikłania
wymagające od osoby przeprowadzającej
zabieg odpowiedniej reakcji.

Możliwe trudności/powikłania w

trakcie zabiegu i sposób

rozwiązania

Rodzaj

trudności/powikłań

Postępowanie

Gęsta wydzielina

Podanie do rurki 4 – 5 ml jałowej
0,9% NaCl lub leku
rozrzedzającego wydzielinę.
Podłączenie chorego
do respiratora i po 2 min.
wykonanie toalety drzewa
oskrzelowego.

Gęsta ropna wydzielina

Udokumentowanie rodzaju
wydzieliny, na zlecenie lekarza
pobranie wydzieliny do badania
bakteriologicznego.

Niemiarowość z powodu
niedotlenienia

Przerwanie zabiegu i podłączenie
chorego do respiratora,
obserwowanie parametrów.

Zasady obowiązujące podczas

wykonywania toalety drzewa

oskrzelowego:



Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki w celu

zapobiegania zakażeniom szpitalnym.



Zabieg należy wykonać zgodnie z obowiązującą

procedurą.



Psychicznie przygotować pacjenta (ułatwia to

współpracę z pacjentem i w efekcie przeprowadzenie

zabiegu oraz zmniejsza poczucie leku u chorego).



Przed wykonaniem toalety drzewa oskrzelowego

należy wykonać inhalację, drenaż ułożeniowy??? oraz

oklepywanie, co ułatwia ewakuację wydzieliny

podczas zabiegu i poprawia drożność dróg

oddechowych.

Zasady obowiązujące podczas

wykonywania toalety drzewa

oskrzelowego (c.d.):



Cewnik służący do odsysania ma być jałowy i dobrany

do pacjenta.



Należy odsysać 15 do 20 sekund, najdłużej 30 sekund

(cykl jednorazowego odsysania) – zapobiega to nagłej

desaturacji, czyli spadkowi wysycenia tlenem

hemoglobiny krwi tętniczej.



Cewnik do odsysania należy wprowadzać do tchawicy

przy wyłączonym ssaniu, co zapobiega

urazowi i niedodmie.



Cewnik podczas procesu odsysania należy wyjmować

poruszając się ruchem jednostajnym, w górę, przy

jednoczesnej rotacji wokół własnej osi (nie należy

poruszać cewnikiem w dół i w górę).

Zasady obowiązujące podczas

wykonywania toalety drzewa

oskrzelowego (c.d.):



W przypadku, gdy wydzielina jest bardzo lepka, należy

podać przed odsysaniem do rurki maksymalnie do 10 ml

jałowego roztworu 0,9% NaCl (pozwoli to na upłynnienie

gęstej wydzieliny).



Siła ssania nie powinna przekraczać 40cm H

2

O (regulowana

jest ręcznie za pomocą łączników Y lub T).



Zarówno przed, jak i po wykonaniu toalety konieczne jest

wentylowanie pacjenta 100% tlenem przez okres 1-2 min.,

co zapobiega desaturacji, czyli obniżeniu nasycenia

tlenem hemoglobiny krwi tętniczej.



Po odessaniu wydzieliny zalegającej w drogach

oddechowych konieczne jest rozprężenie pęcherzyków

płucnych (pacjent przytomny wykonuje kilka oddechów

torem brzusznym, pacjent nieprzytomny ma być

wentylowany przez aparat Ambu).

Zasady obowiązujące podczas

wykonywania toalety drzewa

oskrzelowego (c.d.):



Przed wykonaniem toalety drzewa oskrzelowego, w

trakcie i po zabiegu osoba wykonująca toaletę ma

obowiązek kontrolować parametry układu krążenia i

oddychania (ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja,

zabarwienie powłok skórnych), i w przypadku stwierdzenia

jakichkolwiek nieprawidłowości (np. desaturacja,

bradykardia) natychmiast przerwać zabieg.



W przypadku, gdy pacjent ma założoną rurkę

tracheostomijną lub intubacyjną należy dobrać cewnik

służący do odsysania w taki sposób, aby jego średnica

była 2 razy mniejsza od średnicy wspomnianej rurki.



Przy odsysaniu tchawicy najpierw czyścimy jamę ustną

(do odsysania tchawicy zakładamy nowy jałowy

cewnik).



Po zakończonym odsysaniu dren należy niezwłocznie

przepłukać.

Czynności przygotowawcze

1. Przygotowanie sprzętu:



Cewniki do odsysania wydzieliny z górnych dróg

oddechowych – miękkie, jałowe o odpowiedniej

grubości, jednorazowego użytku;



Ssak elektryczny lub ssanie centralne;



Łączniki w kształcie litery T lub Y;



Strzykawka 10ml 0,9% NaCl lub lekiem

rozrzedzającym wydzielinę – przygotowanym na

zlecenie lekarskie;



Pojemniki z solą fizjologiczną do płukania cewników;



Worek Ambu do rozprężania płuc;

1. Przygotowanie sprzętu (c.d.):



Rękawiczki zwykłe i jałowe;



Maska na twarz, okulary ochronne – w celu ochrony

przed zakażeniem osoby, która wykonuje zabieg;



Płatki ligniny, jałowe gaziki;



Miska nerkowata;



Zestaw do inhalacji;



Zestaw do toalet jamy ustnej;

2. Kontrola sprawności, siły ssaka i ewentualna ich

korekta.

3. Ustawienie parawanu.

Zasady przygotowania pacjenta:



Przygotowanie psychiczne:

- nawiązanie kontaktu i współpracy,
- uzyskanie akceptacji pacjenta na

wykonanie zabiegu,

- poinformowanie pacjenta o celu

zabiegu, przebiegu, zakresie

- oczekiwanie współpracy



Przygotowanie fizyczne

- zapewnienie warunków intymności
- wykonanie inhalacji, drenażu

ułożeniowego, oklepywania, toalety jamy

ustnej

- podanie leków rozrzedzających wydzielinę

zalegającą w drzewie oskrzelowym (na

zlecenie lekarskie);

- podanie tlenu - hiperwentylacja 100%

tlenem (ok.2min)

II. Czynności właściwe:

A.

Sprawdzić zlecenie;

B.

Umyć i zdezynfekować ręce;

C.

Założyć czyste rękawiczki;

D.

Odessać wydzielinę z jamy nosowej i jamy
ustnej (w celu niedopuszczenia do spływania
wydzieliny do dolnych dróg oddechowych);

E.

Wyrzucić zużyty cewnik do miski nerkowatej;

II. Czynności właściwe (c.d.):

F.

Założyć maskę na twarz i jałowe rękawiczki;

G.

Połączyć jałowy cewnik z drenem ssaka i

sprawdzić jego drożność – przepłukując

zestaw jałowym roztworem soli fizjologicznej;

H.

Wprowadzić cewnik do tchawicy

(przy wyłączonym ssaniu, szybko, ale

delikatnie, do wyczucia oporu);

I.

Cofnąć cewnik minimalnie;

J.

Włączyć ssanie i wycofywać cewnik,

jednocześnie skręcając go wokół własnej osi,

w ciągu 10 do 20 sekund;

II. Czynności właściwe (c.d.):

K.

Przepłukać cewnik;

L.

Powtarzać czynności, aż do momentu poprawy

drożności dróg oddechowych pacjenta;

M.

Rozprężyć pęcherzyki płucne przy pomocy

respiratora, aparatu Ambu lub polecając

choremu głębokie wdechy torem brzusznym;

N.

Kontrolować skuteczność odsysania

przez osłuchanie szczytów i

podstawy obu płuc pacjenta;

O.

Kontrolować stan pacjenta (tętno, ciśnienie

tętnicze krwi, saturacja, zabarwienie powłok

skórnych, przebieg krzywej EKG);

III. Czynności końcowe:

A. Uporządkowanie otoczenia i sprzętu:

1. Uporządkować łóżko i otoczenie

chorego.

2. Wyrzucić zużyty sprzęt, uporządkować

zestaw, namoczyć w płynach myjąco –
dezynfekujących sprzęt wielorazowego
użytku.

III. Czynności końcowe (c.d.):

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Wykonać toaletę jamy ustnej.
2. Podać choremu miskę nerkowatą i

ligninę.

3. Ułożyć chorego w wygodnej pozycji.

III. Czynności końcowe (c.d.):

C. Czynności końcowe wykonywane przez osobę

przeprowadzającą zabieg:

1. Umyć i zdezynfekować ręce.
2. Udokumentować zabieg (data, godzina;

parametry tętna i ciśnienia tętniczego;

wygląd wydzieliny – kolor, zapach, ilość;

wykorzystanie środków rozrzedzających

wydzielinę; zachowanie i reakcja pacjenta

zarówno podczas, jak i po wykonaniu zabiegu

odsysania).

Wentylacja zastępcza

Stanowi jeden z podstawowych kierunków

terapii w OIT, a postęp technologiczny w
dziedzinie konstrukcji respiratorów
umożliwia coraz lepsze i bardziej skuteczne
działania.

Wentylacja mechaniczna wiąże się z

koniecznością intubacji dotchawiczej przez
nos lub usta, ewentualnie z wykonaniem
tracheostomii.

Zalety intubacji przez nos:
- lepsza tolerancja rurki intubacyjnej → mniejsza

ilość środków uspokajających

- pewniejsze usytuowanie w prawidłowej pozycji
- mniejsza możliwość uszkodzenia zębów podczas

zakładania rurki

- łatwiejsze utrzymanie higieny jamy ustnej
- większe szanse na możliwość połykania
- mniejsze uszkodzenie krtani ze względu na

lepszą stabilizację położenia oraz łagodniejszy

kąt

Niedogodności:
- możliwość ropnego zapalenia zatok

obocznych nosa (25%)

- konieczność użycia węższej rurki →

może prowadzić do niedrożności i

utrudnionego odsysania wydzieliny

- uszkodzenie błony śluzowej przewodów

nosowych oraz struktur anatomicznych

w obrębie noso - gardła

Uszkodzenia w obrębie tchawicy, związane z

obecnością rurki dotchawiczej lub
tracheostomijnej, znacznie zmniejszyły się od
czasu wprowadzenia rurek nowej konstrukcji
z szerokim, niskociśnieniowym mankietem.

Niskie ciśnienie w mankiecie zapobiega

uszkodzeniu tchawicy, ale sprzyja aspiracji
treści znajdującej się powyżej mankietu →
należy pamiętać o częstym odsysaniu
wydzieliny z jamy ustnej.

Wskazania do wentylacji

zastępczej

Wiele chorób upośledzających funkcję

oddechową prowadzi do retencji CO2 lub

spadku PaO2 lub wystąpienia obu zaburzeń

równocześnie i związanych jest z

uszkodzeniem tkanki płucnej lub zaburzeniem

czynności mięsni oddechowych. W skrajnej

postaci wymagają dla ratowania życia, terapii

respiratorem.

Przejęcie funkcji mięśni oddechowych przez

respirator zmniejsza w dużym stopniu wydatek

energetyczny ustroju co jest szczególnie

ważne gdy dostarczenie tlenu do tkanek lub

jego wykorzystanie jest upośledzone.

Kliniczne objawy niewydolności oddechowej będące

wskazaniem do wentylacji zastępczej:

•

Spocone, zmarszczone czoło z uniesionymi brwiami

•

Otwarte usta, często zwilżane językiem

•

Sinica wokół ust

•

Uruchomienie mięśni oddechowych szyi

•

Szybki, płytki, nieregularny oddech, trudności w mówieniu

•

Nieefektywny kaszel

•

Pobudzenie, apatia, dezorientacja

•

Ochłodzenie części dystalnych ciała, tachykardia, arytmia

•

Obniżenie ciśnienia tętniczego jako wynik współistnienia

niewydolności krążenia

Bardziej obiektywnymi wskazaniami do terapii respiratorem

są wyniki badan gazometrycznych i spirometrycznych.

Z analizy demograficznej dotyczącej liczby pacjentów OIT

poddanych sztucznej wentylacji płuc wynika iż obejmuje

ona 39 – 40%, a nawet 73% w krajach takich jak:

Argentyna, Portugalia, Urugwaj czy Hiszpania. Średnia

liczba dni sztucznej wentylacji wahała się od 2,3 – 11,8.

Śmiertelność wzrasta wraz z długością okresu

pozostawania na respiratorze:

- do 5 dni – 24%
- 5 – 8 dni – 55%
- 8 – 14 dni – 74%.
Średni wiek pacjentów wynosi 60 lat. Śmiertelność do 27

r.ż. wynosi 15%, natomiast u pacjentów powyżej 80 lat

– 60%.

Respiratory – budowa i

możliwości

Respiratory w zależności od sposobu w jaki

wywoływana jest faza wdechowa, dzieli się na
generatory stałego przepływu i ciśnienia.
Pierwszy typ wyzwala określony rodzaj
przepływu gazów, a drugi ustalone ciśnienie.
System pracy respiratorów zależy przede
wszystkim od tego, co wywołuje zmianę fazy
wdechowej na wydechową. Zmiana ta może
dokonywać się po: upływie określonego czasu
(czasowozmienne) lub ustalonej objętości
(objętościowozmienne).

Respirator wyczuwa wysiłek oddechowy

pacjenta jako obniżenie objętości,

ciśnienia bazowego lub przepływu i

zapoczątkowuje wdech niezależny od

zaprogramowanego cyklu oddechowego.

Zdolność respiratora do wyczuwania

wysiłku oddechowego i w odpowiedzi na

to – generowanie przepływu, zapewnia

dobrą synchronizację pracy pacjent –

respirator.

Podstawowe parametry respiratora:

•

Objętość wdechowa

•

Częstość oddechów

•

Szczytowy przepływ wdechowy

•

Czułość - sensitivity

•

Regulacja stężenia tlenu w mieszaninie

oddechowej

•

Plateau

•

PEEP / CPAP (stosunek I:E czyli wdech –

wydech)

Dobry respirator zaopatrzony jest w zestaw testów sprawdzających

prawidłowe działanie poszczególnych systemów aparatu i w system

alarmów. Zabezpieczają one pacjentów przed skutkami rozłączenia

układu i wytworzenia nadmiernie wysokich ciśnień, które mogą

uszkodzić płuca.

System alarmów respiratora Puritan Bennett 7200:
- High pressure limit – alarm sygnalizujący przekroczenie dopuszczalnego

ciśnienia szczytowego, może się włączyć z różnych przyczyn – zagięcie

rur, obturacja w obrębie drzewa oskrzelowego, „kłócenie się pacjenta z

respiratorem”, kaszel.

- Low inspiratory pressure – alarm sygnalizujący przekroczenie dolnej

granicy ciśnienia, alarm włącza się – nieszczelność układu, odłączenie

układu od pacjenta

- Alarmy zbyt małej objętości oddechowej i wentylacji minutowej,

mierzonych w fazie wydechu – nieszczelność lub rozłączenie się układu

- Apnea – alarm bezdechu, włącza się gdy przerwa pomiędzy

poszczególnymi oddechami przekracza zaprogramowany czas 10 – 60

sekund

Włączenie się tego alarmu świadczy o tym, że pacjent przestał

oddychać lub bardzo zwolnił cykl oddechowy, włącza się wówczas

automatycznie wentylacja 100% tlenem

PEEP – dodatnie ciśnienie w końcowej fazie

wydechu podczas stosowania oddechu

kontrolowanego.

CPAP/CPPB – dodatnie ciśnienie w fazie

wydechowej z zastosowanym oddechem

spontanicznym, ten sposób oddychania jest

określany dwoma synonimami i stosowany

wówczas, gdy pacjent ma zachowany

oddech własny. Oddech tego typu może być

prowadzony zarówno poprzez rurkę

dotchawiczą, jak i maskę twarzową, nosową

lub rurkę ustno – gardłową.

Rodzaje wentylacji zastępczej

1.

Wentylacja z zastosowaniem ciśnień ujemnych – NIP

(żelazne płuca) – stosowana w przeszłości (obecnie rzadko)

2.

Wentylacja z zastosowaniem dodatnich ciśnień –

podstawowa metoda oddechu zastępczego

3.

Wentylacja z przerywanym ciśnieniem dodatnim – IPPV –

określana jako kontrolowana wentylacja wymuszana (CMV),

stanowi podstawową technikę, w której parametry wentylacji

zależą całkowicie od operatora, a pacjent nie ma na nie wpływu.

Do tego typu wentylacji kwalifikują się pacjenci bez objawów

oddechu spontanicznego – uszkodzony układ nerwowy i zatrucia.

4.

Wspomagano – kontrolowana wentylacja wymuszona – A-

CMV, przypomina tradycyjną metodę wspomagania oddechu;

pacjent wyzwala oddech respiratora co zapoczątkowuje cykl

oddechowy (możliwość zaprogramowania minimalnej liczby

oddechów pacjenta, poniżej której automatycznie włącza się

wentylacja kontrolowana i samoczynnie wyłącza gdy wartość

oddechów wzrasta ponad normę)

5.

Przerywana wentylacja wymuszona – IMV. Odmianą

oddechu IMV jest synchroniczna przerywana wentylacja

wymuszona (SIMV) jest stosowana u pacjentów których

oddech jest tylko częściowo niewydolny (zabieg operacyjny)

oraz w przypadku odzwyczajania od respiratora. Inną

odmianą jest IMV – wymuszona wentylacja minutowa

(MMV), technika ta pozwala oddychać pacjentowi gazami z

respiratora. Jeżeli chory nie wykona zamierzonej wentylacji

to respirator dostarcza zaplanowaną objętość, zapewniając

prawidłową wentylację minutową.

6.

Wentylacja wspomagana ciśnieniem – PSV – polega na

czynnym podawaniu pacjentowi gazów przez respirator pod

zaprogramowanym ciśnieniem i przez zaprogramowany

okres wdechu, stosowana w odzwyczajaniu od respiratora i

w czasie leczenia ARDS.

7.

Wentylacja sterowana przepływem – flow-by

8.

Wentylacja proporcjonalna - PAV

Odzwyczajanie pacjenta od respiratora

Odzwyczajanie od respiratora jest bardzo ważnym

elementem w leczeniu niewydolności

oddechowej. Jest to połączone z wieloma, czasem

zupełnie nieoczekiwanymi komplikacjami.

Ustalono wskaźniki, które są podstawą do

rozpoczęcia odzwyczajania, jednak około 30%

pacjentów (pomimo prawidłowych wskaźników),

wymaga ponownego podłączenia do respiratora,

a dalsze 30% chorych mających nieprawidłowe

wartości tychże wskaźników, udaje się odłączyć

od respiratora. Szczególne trudności w podczas

odłączania od respiratora stwarzają chorzy z

przewlekłymi obturacyjnymi schorzeniami płuc.

Decydując się na rozpoczęcie procesu odłączenia

pacjenta od respiratora, należy pamiętać iż mięśnie

oddechowe ulegają zanikowi podczas w trakcie

wentylacji kontrolowanej (opatrunek gipsowy).

Wyjątek stanowi przepona – stymulowana

niezależnymi od woli impulsami z OUN wywołującymi

ich skurcze. Powolne przechodzenie z oddechu

kontrolowanego do spontanicznego umożliwia wzrost

siły mięśni oddechowych.

Próby rozpoczęcia procesu odłączania od respiratora

można podjąć tylko wtedy gdy dokonano wykluczenia

zakażenia, wstrząsu, znacznego stopnia

niedożywienia, depresję OUN i niewydolności krążenia

oraz pacjent w dobrym stanie.

Odzwyczajanie od respiratora należy

rozpocząć tak szybko jak tylko zaistnieją

warunki:

- potwierdzenie odwracalności przyczyn, które

spowodowały niewydolność oddechową i brak

czynników uniemożliwiających powrót oddechu

własnego

- istnienie własnego napędu oddechowego, pełna

świadomość, wydolny kaszel

- spełnienie warunków spirometrycznych i

gazometrycznych

- stabilność metaboliczna i hemodynamiczna
- temperatura ciała poniżej 38°C
- stężenie hemoglobiny 8 – 10 g/dl

Dziękuję za uwagę