Efektywność

psychoterapii –

efektywny i

nieefektywny pacjent i

terapeuta

Empirycznie poparte formy

leczenia:

1. Zaburzenia nastroju
• Terapia poznawczo-behawioralna – skuteczność

porównywalna do farmakoterapii, przy
mniejszych nawrotach

• Terapia psychodynamiczna
• Terapia zorientowana na rozwiązywanie

problemów

2. Zaburzenia dwubiegunowe – techniki

poznawczo-behawioralne i interwencje
zorientowane na rodzinę zmniejszają wskaźniki
nawrotów i poprawiają jakość życia

Zaburzenia lękowe

1.

Generalnie skuteczność technik CBT – zwłaszcza
ekspozycji, nie wykazano różnic z innymi formami
terapii

•

Specyficzne fobie, w tym społeczna – CBT
dawało aż 70-85% poprawy (ekspozycja in vivo, 5
h terapii), równie skuteczne ekspozycja wirtualna

•

Napady lęku z i bez agorafobii – terapie
poznawcze lepsze rezultaty niż zorientowane na
relaksację, najwyższe efekty terapia kontroli paniki
(nawet 85%), podobne rezultaty biblioterapia
oparta na CBT

•

Zaburzenia lęku uogólnionego – CBT
potwierdzona, chociaż wyniki niższe (około 57%)

Zaburzenia lękowe

1.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne – są

jedne z najtrudniejszych do leczenia, CBT daje

lepsze efekty niż leki antydepresyjne (70-80%

poprawa utrzymuje się do 6 lat); zwłaszcza

procedury ekspozycji i zapobieganiu reakcji

2.

Zaburzenia stresu pourazowego – skuteczne

najczęściej procedury ekspozycji

wyobrażeniowej oraz techniki relaksacji (około

50%); ustrukturalizowane podejścia

psychodynamiczne i terapie oparte na

doświadczeniu

Zaburzenia odżywiania

1.

Anoreksja - największe rezultaty osiągają terapie
poznawczo-analityczne, terapia psychodynamiczna
oraz terapia rodzinna (nastolatki); lepsze rezultaty,
gdy zaburzenia są uchwycone we wczesnej fazie;
szpitalne porównywalne do ambulatoryjnego; CBT
umiarkowane efekty

2.

Bulimia – CBT, choć po jakimś czasie efekty
spadają (w 30-60% przypadków), terapia
interpersonalna, zwłaszcza długoterminowa

3.

Otyłość – utrzymanie uzyskanych efektów okazały
się różnicować różne terapie, terapia zorienotwana
na rozwiązywanie problemów

Uzależnienia:

Jeśli chodzi o nadużywanie, to skuteczne okazały się różne

terapie, żadna nie osiąga zdecydowanie lepszych
wyników

1.

Alkohol – terapia wzmacniająca motywację, AA, CBT, a
także zapobieganie nawrotom, treningi umiejętności
społecznych, ekspozycja na sygnały (po roku terapii 1 na
4 abstynent; 1 na 10 umiarkowany, a u 87% poprawa

2.

Kokaina – jw., oraz poradnictwo narkotykowe; wyższy
wskaźnik, bo 38% abstynencji (CBT – 23%;
psychodynamicza 18%; grupowa – 23%)

3.

Opiaty – programy zarządzania wzmocnieniami, DTZ
(gdy współwystępuje ZO), programy metadonowe z
poradnictwem

Dysfunkcje seksualne

1.

Mężczyźni – problemy z erekcją: systematyczna
desensytyzacja, ćwiczenia koncentracji na
doznaniach; przedwczesny wytrysk – metoda
ściskania Mastersa i Johnson (50%), wysokie nawroty

2.

Kobiety – zahamowania: umiarkowanie skuteczna
techniki behawioralne i treningi komunikacji (częściej
osiągają orgazm po 6 m-cach od zakończenia
terapii); pochwica: techniki behawioralne oparte na
ekspozycji (90% sukcesu)

Zaburzenia osobowości

• Terapia psychodynamicza i poznawczo-

behawioralna (z modyfikacjami) podobnie
skuteczne – po około 78 sesjach obserwuje
się zmiany; największą poprawę osoby z
wiązki C, najniższe zaburzenia
schizotypowe, p[ośrodku zaburzenia
osobowości borderline

• Borderline – psychodynamiczne i

częściowe hospitalizacje, mniejsze DTZ

Schizofrenia:

1. Terapie psychologiczne ograniczają liczbę

doświadczanych przez pacjentów stresów
oraz zwiększają poczucie jakości życia

2. Nie ma dowodów, że mogą uleczyć
3. CBT, terapia wzmacniająca strategie

radzenia sobie ze stresem, treningi
umiejętności społecznych

4. Interwencje rodzinne uznano za

najistotniejsze dla zmniejszenia liczby
nawrotów

Wszyscy wygrali!?

Werdykt ptaka DODO

Czy potwierdzają to

współczesne badania typu

efficacy i effectiveness

„Ciastko Lamberta” –

przyczyny zmiany

technika
placebo
relacja
klient

Jaki terapeuta pracuje na
co?



Czy różni terapeuci, abstrahując od ich orientacji,

osiągają inny poziom skuteczności, czy też,

podobnie jak w przypadku orientacji

terapeutycznej, różni terapeuci osiągają podobny

stopień skuteczności?



Wyniki badań pochodzące z piętnastu badań Crits-

Christopha i współpracowników (1991) pokazują, że

około

9% wariancji

w zakresie rezultatów

psychoterapii wynika z różnic indywidualnych

między terapeutami (por. Projekt MATCH)



Wielkość efektu różnic między terapiami ocenia się

jako 0,2, zaś wielkość efektu różnicy między

terapeutami na 0,6 („imponująco duży”)

Wnioski z wielu różnych
badań:



Stanowisko 1:

Duże różnice między

terapeutami są spowodowane tymi, którzy
„odstają” od reszty pracujących na podobnym
poziomie efektywności terapeutów.



Stanowisko 2:

Większość terapeutów

uzyskuje umiarkowanie podobne wyniki
zmiany u pacjentów, chociaż można wskazać
na takie cechy i właściwości terapeuty, które
polepszają albo pogarszają oczekiwane efekty
w konkretnej szkole terapeutycznej

Skoncentrowanie na

dopasowaniu terapeuty do

metody

Szkoły

psychoterapii

te

terapeuta

Dopasowanie do szkoły a

tożsamość zawodowa

Dopasowanie

do szkoły

Identyfikacja

Formowanie

się tożsamości

?

Parametry dopasowania



Związane ze specyficznymi czynnikami

leczącymi, tj. umiejętnościami stosowania

określonych interwencji, strategii i procedur

charakterystycznych dla konkretnej szkoły

terapeutycznej



Związane z niespecyficznymi czynnikami

leczącymi i warunkami koniecznymi

wystąpienia zmiany podczas terapii, tj.

wskaźniki relacji i sojuszu terapeutycznego

Efektywni terapeuci:



zdrowi psychicznie o dobrze
przystosowani



styl przywiązania bezpieczny (niższe o
stylu ambiwalentnym)



Bardziej dogmatyczni i kontrolujący



Przyjaźni i akceptujący

Dopasowanie do

specyficznych czynników

leczących

Czyli poziom umiejętności w zakresie

specyficznych, charakterystycznych
dla konkretnej szkoły terapii
strategii , interwencji i procedur:



Szkolenia



Doświadczenie zawodowe



Status zawodowy



Superwizje

Szkolenia i doświadczenie



szkolenia koncentrujące się na umiejętnościach
specyficznych przynoszą lepsze rezultaty niż
szkolenia umiejętności niespecyficznych i ogólnych



bardziej wyszkoleni, z większym doświadczeniem
uzyskują lepsze rezultaty, chociaż efekt niezbyt
duży (0.30)



Szkolenia w zakresie procedur i strategii metodą
podręcznikową prowadziło do bardziej chłodnej i
zdystansowanej relacji, z mniejszym nasileniem
emocji negatywnych

Status zawodowy i
superwizje



terapeuci profesjonalni i paraprofesjonalni
(weterani) uzyskują podobne efekty
terapeutyczne np. w leczeniu uzależnień



superwizje przynoszą poprawienie
osiąganych przez terapeutę efektów
terapii: klienci rzadziej odchodzą z terapii,
częściej kończą

Dopasowanie do

niespecyficznych czynników

Definiowane jest poprzez zdolności do
tworzenia i utrzymania relacji i
sojuszu terapeutycznego



wyjaśnia około 20% (od 7-20%) wariancji
efektu końcowego terapii



większe znaczenie w terapiach
nierelacyjnych niż relacyjnych np.
humanistycznych



większe znaczenie ocena pacjentów niż
terapeutów

Elementy relacji
terapeutycznej:

 cechy jakościowe interakcji terapeutycznej –

stopień uzgodnienia celów terapii

 ogólne kompetencje interpersonalne: okazywanie

pozytywnej uwagi, empatii i kongruencji

 kompetencje specyficzne, kliniczne oparte na

danej orientacji np. związane ze sposobem
analizy tego, co dzieje się w relacji terapeutycznej

Przymierze, sojusz

terapeutyczny



Więź między klientem a terapeutą –

to

aspekt realnej relacji oraz relacji o
charakterze przeniesieniowej



Uzgodnienie celów terapii -

wspólne

określenie i uzgodnienie celów



Stopnia zaangażowania

pacjenta w

wykonywanie zadań terapeutycznych

Sojusz terapeutyczny:



Wyjaśnia około 5% wariancji końcowego
rezultatu, chociaż czasami 100%, bo od
jego poziomu zależy czy klient pozostanie
w terapii



Najważniejszy na początku terapii



Odznacza się pewną dynamiką i
kryzysami – wysoki, niski, wysoki



Najważniejsze umiejętności związane są z
naprawą sojuszu terapeutycznego

Fluktuacja przymierza

wysoki

niski

Przerwanie

relacji

Utrzymanie i naprawa sojuszu:



W jakim stopniu ważne są umiejętności
typu: empatia, pozytywne nastawienie,
kongruencja (wiarygodność)?



Jakie znaczenie mają: samoujawnianie,
samoangażowanie, informacje zwrotne i
przeciwprzeniesienie?

Umiejętności rogeriańskie



empatia –

wysokie i średnie znaczenie,

zwłaszcza gdy jej poziom oceniany przez
klientów; niska empatia zapowiada zawsze
negatywne efekty



pozytywne nastawienie

– średnie

znaczenie, często w połączeniu z empatia



kongruencja

– brak jednoznacznych

rezultatów (niskie, bo wszyscy terapeuci są
autentyczni w percepcji klientów), częściej
wskazuje się na znaczenie wiarygodności

Samoujawnianie

Dzielenie się przez terapeutę informacji
o sobie, własnych doświadczeniach,
radzeniu sobie itp.

Pomocne, gdy:



Niezbyt często



Potwierdzają rzeczywistość klienta
(uniwersalizacja), ale nie są materiałem
intymnym



Szkodzą, gdy służą zaspokojeniu potrzeb
terapeuty

Samoangażowanie

Reakcja poznawcza, emocjonalna
terapeuty w związku z relacją z
klientem „tu i teraz”

Pomocne, gdy:



Pozytywne, a nie negatywne (chyba, ze
ustalony sojusz terapeutyczny)



Bardziej niż samoujawniajace

Przeciwprzeniesienie:



rozważane jako najbardziej zakłócające i
pomocne zjawisko zachodzące u terapeuty



Pozytywne i/lub negatywne znaczenie zależy
od stopnia świadomości i zdolności do
monitorowania przez terapeutę



głębsze zaburzenia osobowości pacjenta
wywołują nasilone przeciwprzeniesienia
pozytywne i negatywne

Naprawianie sojuszu:



złożona aktywność angażująca wiele
umiejętności i funkcji terapeuty w
zależności od tego czy przyjmuje postać:
agresji (ataku) czy wycofania (pasywności)



wymaga umiejętności: rozpoznania
(monitorowania), zakomunikowania w
różnej postaci, „pomieszczenie” często
pierwotnych emocji klienta, budowanie
więzi

Duncan i współautorzy (2004)

stwierdzili, że:

„to klienci, a nie terapeuci,

sprawiają, że terapia

działa”

Pacjent – co zwiększa

szansę na pozytywny efekt

terapii:

 wysoki poziom motywacji klienta i jego

zaangażowanie w terapię

 realistyczne oczekiwania, co do odniesionych

korzyści w terapii

Uwzględnianie tego, że terapia może czasem

nieść ze sobą wyzwania i trudności

Mają jasność, co do tego czym jest terapia i

dlaczego biorą w niej udział

Klienci charakteryzujący się wyższym

poziomem funkcjonowania psychologicznego

Lepsze efekty osiągają:

 Nie mają diagnozy zaburzeń osobowości
 Charakteryzują się bezpiecznym stylem

przywiązania i dobrze funkcjonują w
relacjach społecznych

 Nie mają wysokiego poziomu

perfekcjonizmu

 Są refleksyjni i potrafią myśleć w

kategoriach psychologicznych

 Są gotowi na zmianę
 Mają wysoki poziom wsparcia społecznego

Płeć, wiek, rasa

 Równie dobrze radzą sobie w terapii

mężczyźni i kobiety, osoby o różnej
orientacji seksualnej, o różnym wieku
(chociaż stwierdzono pewne ograniczenia),
wywodzący się z różnych klas społecznych

 Częściej przerywają terapię i rzadziej z niej

korzystają: czarnoskórzy, osoby należący
do mniejszości etnicznych i ci o niższym
statusie społeczno-ekonomicznym

Jak można zwiększyć

efektywność terapii?

 Przez większe dopasowanie typu relacji

terapeutycznej do wymagań klienta

 Przez większe dopasowanie strategii

terapeutycznych do fazy, etapu terapii, na
której znajduje się klient

 Wypracowanie nowych strategii oddziaływań

dla klientów z podwójnymi rozpoznaniami,
pozabezpiecznymi stylami przywiązania

 Inne czynniki, które nie zostały dotąd

rozpoznane