Romuald Lango
Katedra Pielęgniarstwa
Akademia Pomorska w Słupsku



Specyfika postępowania z dzieckiem chorym



Badanie wstępne



Ocena stanu chorego i leczenie w SOR



Zespoły drgawkowe



Padaczka



Niepadaczkowe napady drgawkowe



Drgawki u noworodków



Zaburzenia świadomości u dzieci



Postępowanie ratunkowe przedszpitalne



Ostre bakteryjne choroby zakaźne



Ostre wirusowe choroby zakaźne



Ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych



Ostre wysypki i choroby zakaźne



Odmienności anatomiczne, fizjologiczne i psychiczne



Inne rodzaje chorób stwarzających zagrożenia życia



 pediatryczne zespoły ratownictwa medycznego

(PZR)



 Szpitalne Oddziały Ratunkowe Dzieci (SORD)



Noworodkowy



Niemowlęcy



Poniemowlęcy



Przedszkolny



Wczesnoszkolny



Późnoszkolny



Stany zapalne



Urazy (najczęstsza przyczyna kalectwa i śmierci)



Wady rozwojowe



Zatrucia



Nowotwory



Choroby metaboliczne



Inne

Postępowanie ratunkowe w stanach zagrożenia życia u dzieci



Rożny od rodziców dzieci zaniedbanych i od rodziców
nadopiekuńczych



Trudny do zebrania od rodziców dzieci maltretowanych

Badanie wstępne



Znajomość odmienności anatomicznych i fizjologicznych



Dokładność i cierpliwość



Odwrócenie uwagi dziecka od czynności diagnostycznych



Zachowanie kolejności badania od głowy do kończyn dolnych



Na końcu badania nieprzyjemne i badania bolesnych okolic ciała:

badanie okolic jamy ustnej i gardła oraz badanie przez odbyt,

okolice urazu. Wyjątek stanowią krwawiące i rozległe rany

wymagające natychmiastowego zaopatrzenia i unieruchomienia.



Badanie w obecności lub na rękach rodzica, albo podczas snu

dziecka



U małych dzieci rozpoznanie wstrząsu jest trudne. Spokój, senność i

spowolnienie mogą być objawami ciężkiego wstrząsu (zwłaszcza w

ciężkim zakażeniu)



U dzieci przedszkolnych i szkolnych nadpobudliwość, niepokój i

podniecenie mogą wskazywać na narastający ciężki wstrząs

(szczególnie u dzieci oparzonych)

Badanie wstępne

!

!



Wymagają znajomości i uwzględnienia
odmienności anatomicznych i fizjologicznych
u dzieci

Wstępna ocena stanu dziecka



A – sprawdzenie drożności dróg oddechowych



B – ocenę wydolności oddychania



C – ocenę wydolności układu krążenia



D – określenie stanu neurologicznego i

przytomności



E – wstępny wywiad

!

!

Przyczyny niedrożności dróg oddechowych



Stany zapalne (zapalenie krtani, oskrzeli)



Ciała obce (części zabawek, pokarm)



Choroby alergiczne (ostre odczyny alergiczne, użądlenie)



Pourazowe



Wady rozwojowe (wrodzony język olbrzymi, zespół Pierre-
Robin, niedrożność nozdrzy, jamy nosowej)



Guzy nowotworowe



Choroby neurologiczne

Ocena wydolności oddychania



Stany zapalne (zapalenie krtani, oskrzeli, płuc, ropień okolicy
dróg oddechowych)



Choroby alergiczne



Pourazowe (odma, krwiak opłucnej, krwiak śródpiersia,
stłuczenie i obrzęk płuc, złamania żeber z oddechem
paradoksalnym, pęknięcie przepony, głębokie oparzenie klatki
piersiowej - zwłaszcza okrężne)



Wady rozwojowe (rozedma płatowa, przepuklina przeponowa,
torbielowatość płuc)



Guzy nowotworowe (guzy bezpośrednio przylegające do dróg
oddechowych, guzy powodujące krwotoki lub odmę)



Choroby neurologiczne (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
stany z wzmożonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym)

Ocena wydolności oddychania

!

!



Wady rozwojowe



Urazy



Zakażenia



Zatrucia

Ocena funkcji układu krążenia

Tętno
Ciśnienie tętnicze
Tony serca
Barwa skóry
Stan ogólny
Wydolność oddechowa

!

!



Ciężkie wady serca głównie w okresie noworodkowym i
niemowlęcym



Najczęściej przecieki wewnątrz-sercowe i zwężenie aorty



Objawy mało swoiste: częste infekcje układu oddechowego,
niedożywienie, zmiana zabarwienia skóry + patologiczne
szmery nad sercem



Wymagają leczenia w wyspecjalizowanym ośrodku
kardiologicznym



Ciężkie urazy mechaniczne i termiczne  utrata objętości

prowadząca do wstrząsu (rany serca, tamponada serca,
krwawienie z dużych naczyń)



Zwolnienie i niemiarowość pracy serca z jej zatrzymaniem
mogą być skutkiem nadciśnienia śródczaszkowego po urazie
czaszkowo-mózgowym



Inne urazy powodujące dużą utratę krwi: obrażenia narządów
miąższowych jamy brzusznej, pęknięcie śledziony, pęknięcie
wątroby, zmiażdżenia miednicy, wielomiejscowe złamania
kości długich, amputacje kończyn





konieczność szybkiego

konieczność szybkiego

wypełnienia łożyska naczyniowego

wypełnienia łożyska naczyniowego

!

!



Drgawki



Zaburzenia świadomości



Nagła aktywność grup mięśni poprzecznie prążkowanych
spowodowana patologicznymi wyładowaniami w OUN

Negatywne skutki:



Niebezpieczeństwo urazu



Niebezpieczeństwo niedotlenienia



Gwałtowne zwiększenie zużycia tlenu



Gwałtowne zwiększenie zapotrzebowania na tlen w
mózgu

!

!



Napady bezdechu



Napady nieobecności



Nagłe zwiotczenie mięśni z równoczesnym brakiem kontaktu z
dzieckiem



Automatyzmy ruchowe (plucie, drapanie, mlaskanie, połykanie,
żucie)



Bóle brzucha



Bóle głowy

!

!



Przewlekłe zaburzenie czynności OUN manifestujące
się nawracającymi drgawkami, napadami zaburzeń
świadomości, zaburzeń ruchowych, psychicznych,
wegetatywnych lub dolegliwości np. bóle brzucha lub
głowy

Podłoże drgawek



Genetyczne



Wady rozwojowe OUN



Uszkodzenia OUN na tle urazu, niedotlenienia,
chorób metabolicznych

!

!



Problem kliniczny tylko w momencie występowania

ich przyczyny np. hipoglikemii, hipokalcemii,

gorączki. Po ustaniu przyczyny nie ma tendencji do

nawrotów



U 4-5% populacji raz w życiu może wystąpić napad

przygodny

!

!



Długotrwała aktywność drgawkowa, trwająca > 30
minut



Jest to stan zagrożenia życia



Najczęściej występuje < 1 r.ż.



KLONICZNE –

KLONICZNE –

mimowolny przerywany skurcz mięśniowy o

mimowolny przerywany skurcz mięśniowy o

typie ogniskowym, wieloogniskowym lub uogólnionym

typie ogniskowym, wieloogniskowym lub uogólnionym



TONICZNE–

TONICZNE–

ciągły s

ciągły s

kurcz, może towarzyszyć mu bezdech z

kurcz, może towarzyszyć mu bezdech z

sinicą

sinicą



TONICZNO – KLONICZNE

TONICZNO – KLONICZNE



MIOKLONICZNE

MIOKLONICZNE



ATONICZNE

ATONICZNE



NIEŚWIADOMOŚCI

NIEŚWIADOMOŚCI

PRZEBIEG NAPADU

1.

1.

Faza wstępna z aurą

Faza wstępna z aurą

2.

2.

Faza toniczna

Faza toniczna

(prężenie, szczękościsk,

zaburzenia oddychania, zwrot gałek ocznych)

3.

3.

Faza kloniczna

Faza kloniczna

(niekontrolowane skurcze

mięśniowe)

4.

5.

5.

Stan podrgawkowy

Stan podrgawkowy

(sen LUB wzmożona

senność)

!

!



Infekcje z podwyższoną temperaturą



Urazy



Niedotlenienie lub niedokrwienie



Zaburzenia wodno-elektrolitowe



Zaburzenia metaboliczne



Niektóre leki



Substancje toksyczne



Występują u dzieci w

wieku 6 miesiąca do 5 roku

(szczyt w 2

roku życia)



Podczas narastania gorączki



Charakter uogólniony



Krótkotrwałe (do 5 min.)



Przeważnie ustępują samoistnie



Nie towarzyszą im inne zaburzenia



Charakterystyczna są skłonności rodzinne

!

!



Koniecznie konsultacja chirurgiczna i neurologiczna



W przypadku obecności zespołu objawów
pourazowych  hospitalizacja



W prognozowaniu padaczki pourazowej 

kilkakrotne bad. EEG

!

!



Hipernatremia



Hiponatremia



Hipokalcemia



Hipomagnezemia

1.

Hipoglikemia

2.

Niedobór witaminy B

6

3.

Wrodzone choroby metaboliczne



Fenyloketonuria



Galaktozemia



Glikogenozy



Gangliozydozy



Leukodystrofie

Asfiksja okołoporodowa (50-70%)
Krwawienia śródczaszkowe
Infekcje
Zaburzenia metaboliczne
Toksyczne uszkodzenie mózgu (bilirubina, środki znieczulenia
miejscowego)
Wrodzone wady mózgu
Zespoły odstawienia
Idiopatyczne



Drgawki zdecydowanie częściej występują u
wcześniaków



Drgawki spowodowane zaburzeniami metabolizmu
ujawniają się najczęściej od 3 do 8 doby



Drgawki na o podłożu niedokrwienno-
niedotlenieniowym lub urazowym: 2-3 doba



Zwrotne ruchy gałek ocznych i głowy



Krótkotrwałe zaburzenia oddychania



Ruchy pedałowania, pływania lub wiosłowania



Pojedyncze skurcze mięśni ramion i kończyn (mogące
przypominać odruch Moro)



Toniczny wyprost wszystkich kończyn lub zgięte
kończyny górne przy wyprostowanych dolnych



Dane rodzinne



Padaczka w rodzinie



Drgawki gorączkowe w rodzinie



Dane dotyczące ciąży



Choroby matki



Leki



Narkomania



Dane dotyczące porodu i okresu okołoporodowego



Uraz



Zakażenia



Zabiegi



Dane dotyczące choroby dziecka



Dane dot. obecnego incydentu



Jak napad wyglądał:

-

Czy wystąpił pierwszy raz w życiu

-

Jaki był stan świadomości

-

Jaki charakter miały drgawki

-

Czy były zaburzenia oddychania

-

Jak długo trwał napad



Okoliczności towarzyszące:

-

Gorączka

-

Uraz

-

Zatrucie

-

Co dziecko robiło przed napadem?

O

Ustąpienia napadu

-

Samoistnie

-

Pod wpływem leków

Podejrzenie

Badania dodatkowe

Drgawki
gorączkowe,stany
zapalne O.U.N.

Morfologia z rozmazem, CRP, badanie dna
oka, PMR,
Na, K, Ca, P, Mg, glukoza

Stan po urazie
głowy

Rtg. czaszki, USG mózgowia, TK, MRI

Zatrucie

Toksykologia, Na, K, Ca, P, Mg, glukoza, BUN,
kreatynina, transaminazy, gazometria

Drgawki
metaboliczne

Na, K, Ca, P, Mg, glukoza, BUN, kreatynina,
transaminazy, gazometria

1.

Drożność dróg oddechowych

2.

Podanie tlenu

3.

Monitorowanie czynności życiowych (RR, EKG, pulsoksymetria)

4.

Zabezpieczenie dostępu żylnego

5.

Podanie leków przeciwdrgawkowych

6.

Leczenie wspomagające

7.

Leczenie przyczynowe

!

!



DIAZEPAM (Relanium)

0,1-0,3 mg/kg/dawkę



FENOBARBITAL (Luminal)

5-10mg/kg/dawkę



LORAZEPAM (Lorafen)

0,05-0,1 mg/kg/dawkę



FENYTOINA

15-20 mg/kg



KLONAZEPAM (Rivotril)

0,05-0,1 mg/kg/dawkę



WODZIAN CHLORALU

30-50 mg/kg/dawkę

!

!

Ukierunkowane na leczenie obrzęku mózgu



DEKSAMETAZON



FUROSEMID



15%,20% MANNITOL

1.

Per rectum: DIAZEPAM (RecTubes,Relsed
5mg/10mg)

– do 15 kg: 5mg , > 15 kg : 10 mg.

Ewentualnie powtórzyć po 5 min.

2.

Alternatywnie:

KLONAZEPAM (Rivotril 2 ml=1mg)

–

0,1 mg/kg

3.

Obniżenie gorączki:

PARACETMOL

–10-20mg/kg

!

!

Postępowanie z dzieckiem

nieprzytomnym

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości

•

Jakościowe zaburzenia świadomości

zmącenie (przymglenie)
majaczenie

•

Ilościowe zaburzenia świadomości (czyli

zaburzenia przytomności)

zaburzenia przytomności)

senność = somnolencja
sopor = półśpiączka = semicoma
śpiączka = coma

!

!



Może zagrażać życiu dziecka, niezależnie od przyczyny



Jest objawem drastycznego zaburzenia funkcji OUN.



Dramatyczne przeżycie dla najbliższej rodziny



Problem diagnostyczny i medyczny wymagający

szybkiego rozwiązania

Bezdech

Sinica lub bladość skóry

Uogólniona wiotkość

Utrata przytomności

Drgawki

!

!

Zazwyczaj w chwili zgłoszenia się dziecka do lekarza, nie

prezentuje ono objawów ALTE

Stan dziecka może ulec samoistnej poprawie lub może

być wynikiem resuscytacji prowadzonej w domu

Nawet jeżeli dziecko jest wydolne krążeniowo i

oddechowo a zgłosiło się do szpitala z powodu ALTE 

konieczna hospitalizacja w celu ustalenia przyczyny

Stany zagrożenia życia u dzieci



Gronkowce



Paciorkowce



Pneumokoki



Dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych



Klebsiella pneumoniae

Zakażenia przewodu pokarmowego:



Salmonella



Yersinia

Inne



Brucella



Borelia



Tularemia



Gorączka – może nie występować, zwłaszcza u wcześniaków i
dzieci z niską masą urodzeniową



Wysypka na skórze lub inne zmiany skórne często wskazują na
czynnik etiologiczny



Bóle – głowy, mięśni, stawów, brzucha – pomagają w ustaleniu
diagnozy



Zaburzenia świadomości



Objawy ze strony układu oddechowego i krążenia



Badania radiologiczne ułatwiają różnicowanie



Posiewy ujawniają rodzaj bakterii i wrażliwość na antybiotyki

Ostre bakteryjne choroby zakaźne



Duże prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego
 podać antybiotyk



Leczenie objawowe  obniżenie wysokiej gorączki,

zmniejszenie bólu i niepokoju, uzupełnienie
niedoborów wodno-elektrolitowych



Trudności w rozpoznaniu lub ciężki stan ogólny przy
ustalonym lub nieustalonym rozpoznaniu 

konieczna hospitalizacja w szpitalu specjalistycznym

Ostre bakteryjne choroby zakaźne

!

!



Wysoka zaraźliwość



Ciężki, niekiedy śmiertelny przebieg



Często powodują epidemie



W większości brak swoistego leczenia przeciwwirusowego



Często obniżają odporność organizmu sprzyjając nadkażeniom bakteryjnym



Najczęstsze niebezpieczne choroby wirusowe: grypa, odra, ospa wietrzna,
WZW, cytomegalia, infekcja adenowirusowa, AIDS



Należy brać pod uwagę możliwość podróży i przywleczenia choroby
niespotykanej w naszym regionie

Niedojrzałość układu odpornościowego u dzieci < 1 r.ż. Powoduje, że u

noworodków i niemowląt występuje zwiększona zachorowalność na:



Ospę wietrzną



Opryszczkę



Cytomegalię



Zakażenia enterowirusowe

Podczas zbierania wywiadu uwzględnić stan zdrowia rodzeństwa

Bóle w zakażeniach wirusowych:



Głowy  neuroinfekcje



Mięśni  grypa



brzucha  zakażenia enterowirusowe, rotawirusowe, WZW

Ostre choroby wirusowe objawiają się gorączką, i

Ostre choroby wirusowe objawiają się gorączką, i

ciężkim stanem ogólnym dziecka. Większości

ciężkim stanem ogólnym dziecka. Większości

towarzyszy wysypka.

towarzyszy wysypka.



Rozpoznanie potwierdza się badaniami serologicznymi na
obecność przeciwciał przeciwwirusowych lub na obecność
antygenu w płynach ustrojowych lub tkankach

Leczenie:



Leczenie objawowe: przeciwgorączkowe, przeciwbólowe,
wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i
kwasowo-zasadowej,



Pielęgnacja



W razie potrzeby – izolacja



Profilaktyka i leczenie nadkażeń bakteryjnych



Wysoka gorączka



Stan średnio ciężki lub ciężki



Noworodki i niemowlęta



Niejasna etiologia choroby



Powikłany przebieg choroby



Neuroinfekcje

Wirusowe choroby zakaźne u dzieci

!

!

Trzy postaci w zależności od lokalizacji zapalenia:



Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych



Zapalenie opon i mózgu



Zapalenie mózgu

Częstość występowania w Polsce:
Np. W roku 1999: 2690 zachorowań, w tym 1102 u dzieci
Szczyt zachorowań – od 2 miesiąca do 5 roku życia

Bakteryjne:

Neisseria meningitidis
Hemofilus influenzae

Bakteryjne u noworodków i niemowląt:

Streptococcus pneumoniae
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Listeria monocytogenes

Wirusowe:

Arbowirusy
Odra
Herpes
Grypa
Cytomegalia

Ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Grzybicze

Pierwotniakowe

Pasożytnicze



Gorączka



Zaburzenia świadomości



Nudności, wymioty



Drgawki



Objawy ogniskowe



Objawy oponowe: sztywność karku, objaw Brudzińskiego, objaw Kerniga

Badania uzupełniające:
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego:
pomocne w identyfikacji czynnika etiologicznego
i rodzaju zapalenia

EEG
Badania obrazowe: TK, MRI,

Ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

!

!

Cel:



zlikwidowanie czynnika etiologicznego



Zmniejszenie skutków stanu zapalnego: ciasnoty śródczaszkowej, bólu,
niepokoju i drgawek

Antybiotykoterapia empiryczna:



Do 3 m-ca życia: cefalosporyna III generacji + aminoglikozyd



Od 4 m-ca życia: cefalosporyna III generacji + penicylina

Do wyniku posiewu i antybiotykowrażliwości  potem antybiotykoterapia

celowana

Leczenie mające na celu zmniejszenie ciasnoty śródczaszkowej:



Deksametazon



Mannitol



Furosemid

Ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych