Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Prof. dr hab. Ewa Marcinowska-Suchowierska

Prof. dr hab. Ewa Marcinowska-Suchowierska

Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP, Warszawa

Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP, Warszawa

Współczesne zasady diagnostyki

osteoporozy,

oceny ryzyka złamań

oraz leczenia farmakologicznego

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Współczesne zasady diagnostyki

osteoporozy i oceny ryzyka złamań

zgodne z :



rekomendacjami Międzynarodowej Fundacji
Osteoporozy (IOF) 2000 r.



raportem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
2000



stanowiskiem Rady Naukowej Polskiej Fundacji
Osteoporozy (PFO) oraz Narodowego Instytutu
Zdrowia USA (NIH) 2001

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Definicja osteoporozy

Choroba układowa szkieletu charakteryzująca się :

Choroba układowa szkieletu charakteryzująca się :



niską masą kostną

niską masą kostną



zaburzoną mikroarchitekturą

zaburzoną mikroarchitekturą

wzrost ryzyka

wzrost ryzyka

złamań

złamań





wytrzymałości

wytrzymałości

kości

kości

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Częstość występowania złamań kręgów,

szyjki kości udowej i Colles’a

u kobiet po 50 roku życia

Wiek (lata)

Wasnich RD., 1999

R

o

cz

n

e

w

ys

tę

p

o

w

a

n

ie

z

ła

m

a

ń

n

a

1

0

0

0

k

o

b

ie

t

Złamania kręgów

Złamania szyjki

kości udowej

Złamania Colles’a

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko względne (RR) zgonu

po klinicznym złamaniu kręgu

Fracture Intervention Trial (FIT) *

Age-adjusted Relative Risk (95% Cl)

* 6459 kobiet po menopauzie, w wieku 55-81 lat,

obserwowanych przez średnio 3,8 roku

Cauley JA., et al.. Osteoporos Int. 2000;11:556-561

Wszystkie objawowe

Pozakręgowe

Szyjka kości udowej

Kręgi

Nadgarstek

Inne

0,0

1,0

2,0

5,0

10,0 16,0

6,7

8,6

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania w

Czynniki ryzyka złamania w

osteoporozie

osteoporozie

Czynniki

Czynniki

„pozaszkieleto

„pozaszkieleto

we”

we”

Czynniki

Czynniki

„szkieletowe”

„szkieletowe”

Ryzyko

upadku

Siła uderzenia

Wytrzymałość

mechaniczna kości

Ryzyko

złamania

+

Wytrzymałość

mechaniczna kości

Siła uderzenia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko względne złamań (RW)

Ryzyko względne złamań (RW)



Upadek

Upadek

6,0

6,0



Siła uderzenia

Siła uderzenia

3,0

3,0



BMD

BMD

2,8

2,8



BMI

BMI

2,1

2,1

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania w osteoporozie

„

pozaszkieletowe”



Sprawność nerwowomięśniowa

Sprawność nerwowomięśniowa



Zagrożenia środowiskowe

Zagrożenia środowiskowe



Czas narażenia

Czas narażenia



Rodzaj upadku

Rodzaj upadku



Reakcje obronne

Reakcje obronne



Pochłanianie energii

Pochłanianie energii

Siła uderzenia

Siła uderzenia

Ryzyko

Ryzyko

upadku

upadku

Ryzyko

Ryzyko

złamania

złamania

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania w

osteoporozie

„

szkieletowe

”



Niewystarczająca
szczytowa masa
kostna



Architektura

Architektura



Macierz organiczna



Mikrouszkodzenia

 Jakości

kości

 Masy

kostnej

 Ryzyka

złamań



Zwiększona utrata
masy kostnej

 Wytrzymałości

mechanicznej

kości

Architektura

Mikrouszkodzenia

Macierz organiczna

+

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Kryteria diagnostyczne osteoporozy w

oparciu o BMD szyjki kości udowej metodą

DXA wg WHO

Bez złamań kostnych -

OSTEOPOROZA

Złamania -

CIĘŻKA OSTEOPOROZA

Obniżona masa kostna

(OSTEOPENIA)

Norma

-1SD

-2,5SD

Szczytowa

Szczytowa

masa kostna

masa kostna

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Metody oceny masy kostnej

Nazwa polska

Nazwa angielska

skrót

1. absorpcjometria wiązki fotonów

Single Photon Absorptiometry

SPA

o jednolitej energii
2. absorpcjometria wiązek fotonów

Dual Photon Absorptiometry

DPA

o dwóch różnych energiach
3. absorpcjometria wiązki

Single X-ray Absorptiometry

SXA

promieniowania rentgenowskiego
o jednolitej energii
4. absorpcjometria wiązek

Dual Energy X-ray Absorpcjometry

DEXA

promieniowania rentgenowskiego
o dwóch różnych energiach
5. ilościowa tomografia komputerowa Quantitative Computed Tomography

QCT

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wykorzystanie T-score

do diagnostyki



WHO definiuje osteoporozę w oparciu o T-score <

-2.5 (1992)



Stosowanie wielu miejsc i technik do określenia

masy kostnej (2000):

- biodro, kręgosłup, przedramię, kość piętowa

- DXA, SPA, ultradźwięki, QCT



Czy T-score <-2.5 w biodrze jest porównywalny

do T-score <-2.5 przedramienia?



Czy można stosować zamiennie T-score uzyskane

różnymi technikami i w różnych miejscach

badania do postawienia tego samego rozpoznania?

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Aby stosować zamiennie

Aby stosować zamiennie

T-score uzyskane różnymi technikami

T-score uzyskane różnymi technikami

i w różnych miejscach badania:

i w różnych miejscach badania:

Obowiązują dwa wymogi porównywalności:



Jednakowe rozpowszechnienie osteoporozy
badane w każdym miejscu i każdą techniką,
np. 1000 kobiet badanych dwoma technikami
będzie miało identyczny odsetek OP (T<-2.5);



Jednakowe ryzyko złamania u osób
z T<-2.5 bez względu na zastosowaną
technikę

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wymóg 1.

Jednakowe rozpowszechnienie osteoporozy

w wieku 70 lat (BMD o T-score<-2.5)

0

10

20

30

40

50

60

Biodro

Kręgosłup

Przedramię

Pięta

Dłoń

R

o

zp

o

w

sz

e

c

h

n

ie

n

ie

o

st

e

o

p

o

ro

zy

w

%

Przyrządy/techniki

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wymóg 2.

Jednakowe ryzyko złamania sz.k.u.

w wieku 70 lat z BMD o T-score<-2.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Biodro

Kręgosłup

Przedramię

Pięta

Dłoń

R

yz

yk

o

z

ła

m

a

n

ia

s

z.

k

.u

.

w

c

ią

g

u

5

l

a

t

%

Przyrządy/techniki

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Grupa robocza NOF/ISCD/ASBMR ds. BMD powołana do

Grupa robocza NOF/ISCD/ASBMR ds. BMD powołana do

opracowania rekomendacji optymalnego

opracowania rekomendacji optymalnego

wykorzystania różnych technologii diagnostycznych

wykorzystania różnych technologii diagnostycznych

D. Black, F. Cosman, S. Cumming, K.

D. Black, F. Cosman, S. Cumming, K.

Faulkner

Faulkner

H. Genant, S. Hui, C. Johnson, R. Lindsey,

H. Genant, S. Hui, C. Johnson, R. Lindsey,

J. Melton, P. Miller, D. Nelson, N. Watts

J. Melton, P. Miller, D. Nelson, N. Watts

Black D. i wsp.: WCO 2000

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wnioski



T-score nie można traktować wymiennie pomiędzy

różnymi technikami i miejscami badania

- ani pod względem występowania osteoporozy

w różnych miejscach szkieletu

- ani pod względem oceny ryzyka złamania sz.k.u.



T-score nie jest „równoważnym wymiennikiem”



Jest więc potrzeba stworzenia nowego wskaźnika

diagnostycznego, wspólnego dla wszystkich technik

i odnoszącego się do ryzyka złamania sz.k.u.

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Propozycja zamiennika T-score

(np. przy T = -2.5)



Ryzyko złamania sz.k.u. u osób z BMD sz.k.u.

o T-score <-2.5, stanowi uniwersalny

wskaźnik ryzyka



Stworzyć umowną wskazówkę diagnostyczną

umożliwiającą wyrażanie wyników

uzyskiwanych różnymi technikami i w innych

niż biodro miejscach badania we

wskaźniku ryzyka

złamania sz.k.u.

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko bezwzględne - RB

Prawdopodobieństwo (w %)

wystąpienia złamania kości

w każdym, określonym wieku

Ryzyko

względne

-

RW

Współczynnik częstszego lub rzadszego

występowania jakiejś cechy

niż w grupie porównywalnej (1.0)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Względne ryzyko złamania u kobiet na każde 1

SD spadku BMD poniżej średniej wieku

(metaanaliza)

1.5

2.3

1.6

1.5

Kręgosłup

1.6

1.8

2.6

1.4

Szyjka k.u.

1.4

1.7

1.8

1.7

Przedramię
(część dystalna)

Złamania

wszystkie

Złamania

kręgu

Złamanie

sz.k.u.

Złamanie

przedramienia

Miejsce pomiaru

Marschal D. i wsp.: BMJ, 1996

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wyrażanie badania BMD kręgosłupa, pięty i

przedramienia

„współczynnikiem ryzyka”

złamania sz.k.u.

przy jej T-score –2.5 u kobiet po 65 r.ż.

0.36

0.33

0.87

23.3%

85

0.37

0.33

0.84

14.1%

80

0.38

0.33

0.80

8.1%

75

0.38

0.33

0.76

4.9%

70

0.39

0.34

0.72

3.2%

65

BMD

przedramienia

BMD

pięty

BMD

kręgosłupa

Współczynnik

ryzyka

złamania sz.k.u.

(5 letni)

Wiek

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Implikacje wynikające ze

Implikacje wynikające ze

stosowania

stosowania

„równoważnika ryzyka”

„równoważnika ryzyka”



Miejsce badania BMD determinuje wartość
rokowniczą złamania:



Najwartościowszym w przewidywaniu złamania
sz.k.u. jest badanie BMD biodra



Mniejsze znaczenie rokownicze złamania sz.k.u. mają
przedramię czy pięta, np. w wieku 70 lat w oparciu o
BMD biodra prognozy sprawdzają się w 25%, a w
oparciu o BMD kręgosłupa czy przedramienia w 5%.



Stanowi to zachętę do badania BMD w miejscach
najbardziej przydatnych do przewidywania złamań.

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena ryzyka złamania a pomiar

BMD

- znaczenie -

Ocena ryzyka

Ocena ryzyka

złamania

złamania

Pomiar BMD

Pomiar BMD

w diagnostyce, profilaktyce

w diagnostyce, profilaktyce

i leczeniu osteoporozy

i leczeniu osteoporozy

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko złamań w osteoporozie

Wynik oddziaływania:

1. klinicznych czynników ryzyka (mogą być niezależne od BMD,

leczenia antyresorpcyjne nieskuteczne),

2. gęstości mineralnej kości - BMD (można zmierzyć przyżyciowo),
3. jakości kości (nie można zmierzyć przyżyciowo)

określa wielkość zagrożenia złamaniem i wyznacza próg
interwencji klinicznej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wniosek

Próg densytometryczny

rozpoznania osteoporozy

jest inny niż

próg kliniczny

rozpoznania zagrożenia złamaniem,

a więc i leczenia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Relacje pomiędzy masą kostną, definicją

osteoporozy, oceną ryzyka złamań i

skutecznością leczenia przeciwresorpcyjnego

-4,0

-3,0

-2,0

-1,0

0

BMDSD

Kryterium densytometryczne osteoporozy

Skuteczność leczenia antyresorpcyjnego

Zakres diagnostyki i leczenia złamań

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Względne i bezwzględne ryzyko

złamania

RW

= RW (densytometryczne*) x RW (kliniczne*)

RB

= RBP** x RW (densytometryczne*) x RW

(kliniczne*)

* wynik badań epidemiologicznych i metaanaliz,
** częstotliwość złamań w populacji odpowiadająca wiekowi pacjenta.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka osteoporozy i

złamań



Zaawansowany wiek (powyżej 65 r.ż);

Zaawansowany wiek (powyżej 65 r.ż);



Wątła budowa i niska masa ciała;

Wątła budowa i niska masa ciała;



Osteoporoza u matki (złamania szyjki kości udowej)

Osteoporoza u matki (złamania szyjki kości udowej)



Uprzednio przebyte złamanie po niskim urazie (upadek z wysokości własnej) po 40r.ż.;

Uprzednio przebyte złamanie po niskim urazie (upadek z wysokości własnej) po 40r.ż.;



Niska masa kostna odpowiadająca kryteriom „osteopenii” lub „osteoporozy”

Niska masa kostna odpowiadająca kryteriom „osteopenii” lub „osteoporozy”

(BMD met. DEXA wg kryteriów WHO);

(BMD met. DEXA wg kryteriów WHO);



Menopauza naturalna lub indukowana chirurgicznie poniżej 45 r.ż. lub długotrwały

Menopauza naturalna lub indukowana chirurgicznie poniżej 45 r.ż. lub długotrwały

(powyżej 6 miesięcy) brak miesiączki;

(powyżej 6 miesięcy) brak miesiączki;



Długotrwała kortykosteroidoterapia (powyżej 6 miesięcy i powyżej 6mg prednizonu

Długotrwała kortykosteroidoterapia (powyżej 6 miesięcy i powyżej 6mg prednizonu

dziennie);

dziennie);



Czynniki środowiskowe: niska podaż wapnia, zmniejszona ekspozycja skóry na światło

Czynniki środowiskowe: niska podaż wapnia, zmniejszona ekspozycja skóry na światło

słoneczne (niedobory wit.D), nieruchliwy tryb życia (dłuższe okresy immobilizacji),

słoneczne (niedobory wit.D), nieruchliwy tryb życia (dłuższe okresy immobilizacji),

palenie tytoniu, alkoholizm, nadmierne spożycie kawy, niedożywienie;

palenie tytoniu, alkoholizm, nadmierne spożycie kawy, niedożywienie;



Zaburzenia widzenia i równowagi ze skłonnością do częstych upadków;

Zaburzenia widzenia i równowagi ze skłonnością do częstych upadków;



Choroby predysponujące do rozwoju osteoporozy wtórnej.

Choroby predysponujące do rozwoju osteoporozy wtórnej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko złamań biodra

0-2

0-2

3-4

3-4

>5

>5

Lic

zb

a c

zy

nn

ikó

w

ryz

yk

a

Lic

zb

a c

zy

nn

ikó

w

ryz

yk

a

Wysoka

Wysoka

Średnia

Średnia

Niska

Niska

Gęs

toś

ć m

ine

raln

a k

ośc

i

Gęs

toś

ć m

ine

raln

a k

ośc

i

0

0

10

10

20

20

30

30

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

b

io

d

ra

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

b

io

d

ra

(n

a

1

0

0

0

k

o

b

ie

t

ro

c

z

n

ie

)

(n

a

1

0

0

0

k

o

b

ie

t

ro

c

z

n

ie

)

27.3

27.3

14.7

14.7

9.4

9.4

1.9

1.9

1.1

1.1

1.1

1.1

2.6

2.6

4.0

4.0

5.6

5.6

Cummings S.R., N.J.Med. 1995;
332,767

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

„

„

Wskaźnik ryzyka

Wskaźnik ryzyka

”:

”:

ryzyko złamania sz.k.u. u osób z BMD sz.k.u. T-

score < -2.5

Wiek

Ryzyko złamania sz.k.u.
w ciągu 5 lat

65-69

3,2%

70-74

4,9%

75-79

8,1%

80-84

14,1%

85

23,3%

Przy założeniach:

•RR/SD=2.3

•Normy NHANES (Hologic)

•BMD 0,58g/cm

2

= T-2.5

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.



Przy tym samym lub niższym BMD, duże kości

Przy tym samym lub niższym BMD, duże kości

są mocniejsze, ponieważ:

są mocniejsze, ponieważ:



mają większą masę

mają większą masę



są sztywniejsze

są sztywniejsze

Czynniki ryzyka niezależne od BMD

Znaczenie rozmiarów kości w złamaniach

Znaczenie rozmiarów kości w złamaniach

Heaney R.. WCO 2000

Heaney R.. WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Złamania prognozują złamania

0

5

10

15

20

wysoka BMC

niska BMC

bez

złamań

złamania

pozakręgo-

słupowe

złamania

kręgów

obie

kategorie

Współczynnik proporcjonalny nowych

złamań

wg. Ross P.D. Ann. Intern. Med. 1991,114,919

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Względne ryzyko złamań trzonu kręgu w

Względne ryzyko złamań trzonu kręgu w

zależności od dawki u chorych leczonych

zależności od dawki u chorych leczonych

DGS

DGS

1

1,5

2,59

5,18

0

1

2

3

4

5

6

KON

<=2,5mg

2,5-7,5mg

>=7,5mg

Van Stast i wsp.

Van Stast i wsp.

JBMR,2000,15

JBMR,2000,15

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Proporcje pierwotnej i wtórnej osteoporozy

Proporcje pierwotnej i wtórnej osteoporozy

wśród mężczyzn, pacjentów klinik chorób kości z

wśród mężczyzn, pacjentów klinik chorób kości z

powodu objawowych złamań kręgów

powodu objawowych złamań kręgów

9%

16%

46%

13%

6%

10%

choroba
nowotworowa
hipogonadyzm

pierwotna

kortykoterapia

alkoholizm

inne

Caplan i wsp., Baillie i wsp. 1997

Caplan i wsp., Baillie i wsp. 1997

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka osteoporozy

I

I

. Związane z trybem życia:

. Związane z trybem życia:

1. mała aktywność fizyczna

1. mała aktywność fizyczna

2. palenie tytoniu

2. palenie tytoniu

II.

II.

Żywieniowe:

Żywieniowe:

1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie

1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie

wapnia:

wapnia:

a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie

a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie

mleka)

mleka)

b. hipolaktazja

b. hipolaktazja

c. stosowanie diety wegetariańskiej

c. stosowanie diety wegetariańskiej

2. zbyt niska podaż witaminy D:

2. zbyt niska podaż witaminy D:

a. niedostateczne spożycie ryb

a. niedostateczne spożycie ryb

b. mała ekspozycja na światło słoneczne

b. mała ekspozycja na światło słoneczne

3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie

3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie

wapnia

wapnia

z moczem

z moczem

4. niedobór masy ciała

4. niedobór masy ciała

5. nadużywanie alkoholu

5. nadużywanie alkoholu

III.

III.

Genetyczne

Genetyczne

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wapń

Wapń

noworodki

noworodki

60 mg / kg

60 mg / kg

dzieci

dzieci

800 mg /

800 mg /

dobę

dobę

młodzież dorastająca

młodzież dorastająca

1200 mg / dobę

1200 mg / dobę

dorośli

dorośli

1000 mg / dobę

1000 mg / dobę

starcy

starcy

1500 mg / dobę

1500 mg / dobę

Witamina D

Witamina D

noworodki

noworodki

400 IU / dobę

400 IU / dobę

dzieci

dzieci

600 IU / dobę

600 IU / dobę

młodzież dorastająca

młodzież dorastająca

600 IU / dobę

600 IU / dobę

dorośli

dorośli

400 IU / dobę

400 IU / dobę

starcy

starcy

600 IU / dobę

600 IU / dobę

Zalecane dzienne spożycie (RDA) :

wapnia i witaminy D

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecane proporcje Ca:P

w pożywieniu (RDA)



dorośli

dorośli

Ca:P = 1:1

Ca:P = 1:1



dzieci - 0-6 m-c życia

dzieci - 0-6 m-c życia

Ca:P = 1:1,3

Ca:P = 1:1,3



dzieci - 6-12 m-c życia

dzieci - 6-12 m-c życia

Ca:P = 1:1,2

Ca:P = 1:1,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Kliniczne czynniki ryzyka złamań

b.n.k.u.

(RW > 1,5)

Czynniki ryzyka

W porównaniu z:

Ryzyko

względne

Rasa biała

rasa czarna

2

Wywiad: złamanie b.n.k.u. u matki

brak w wywiadzie

2

Wywiad: terapia kortykosterydami

brak w wywiadzie

-

Wywiad: udar

brak w wywiadzie

3,1

Aktualnie przyjmuje leki przeciwdrgawkowe nie przyjmuje leków przeciwdrgawkowych2,8
Niezdolność do wstania z fotela bez

zdolność do wstania z fotela bez

2,1

opierania się o poręcze

opierania się o poręcze

Potrzeba używania kul do chodzenia

brak potrzeby używania kul do chodzenia5,6

Wywiad: nadczynność tarczycy

brak nadczynności tarczycy

1,8

Chodzi nie więcej niż 4 godz. dziennie

chodzi więcej niż 4 godz. dziennie

1,7

Aktualnie przyjmuje benzodiazepiny

nie przyjmuje benzodiazepin

1,6

Częstość tętna w spoczynku > 80/min

częstość tętna w spoczynku < 80/min

1,8

Spadek masy ciała w porównaniu z 25r.ż.

Masa ciała niezmieniona w por. z 25r.ż.

2,2

Mały wskaźnik masy ciała

wskaźnik masy ciała w normie

-

Spożywanie przynajmniej 7 drinków/tydzień spożywanie najwyżej 1 drinka na tydzień 4,6

wg. Clifforda J. Rosena, Osteoporoza, 1998

wg. Clifforda J. Rosena, Osteoporoza, 1998

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania (RW)

w populacji holenderskiej

Czynniki ryzyka

RW

Podatność na upadki

3,5

Stosowanie pomocy do chodzenia (kule, laski itp.)

2,8

Aktualny nikotynizm

2,6

Przebyte złamania

2,3

Złamania w rodzinie

2,0

Wzrost wieku o każde 5 lat > 65 r.ż.

2,0

Płeć żeńska

1,6

Wysokość - wzrost o każde 5 cm > średniej populacji

1,6

BMD - spadek o 0,05 g/cm

2

1,5

wg. Burger H. i wsp. Am.J.Epidemiol. 1998,147,871

wg. Burger H. i wsp. Am.J.Epidemiol. 1998,147,871

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania (RW)

w populacji szweckiej

Wspó

Współ

czynnik ryzyka

czynnik ryzyka

bez BMD

bez BMD

z korekcją na BMD

z korekcją na BMD

BMD sz.k.u. 1,0 SD < średniej populacji

2,6

Wskaźnik resorpcji (CTX) > wartości przed menopauzą 2,2

2,0

Wskaźnik tworzenia (OC niekarboksylowana) > normy 2,0

1,8

Złamanie sz.k.u. u matki

2,0

1,9

Zaburzenie widzenia (< 2/10)

2,0

2,0

Zaburzenia (chwiejność) chodu (na 1,0 SD)

1,9

1,7

Palenie tytoniu (aktualne)

1,9

1,2

Waga ciała < 57,8kg

1,8

1,4

Złamania po 50 r.ż. w najbliższej rodzinie

1,7

1,5

Złamania po 50 r.ż. u osoby badanej

1,4

1,3

Zwolniona szybkość chodzenia (na 1,0 SD)

1,4

1,3

wg. Kanis J.A. Osteoporos. Int. 2000,11, 20

wg. Kanis J.A. Osteoporos. Int. 2000,11, 20

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Względne i bezwzględne ryzyko

złamania

RW

= RW (densytometryczne*) x RW (kliniczne*)

RB

= RBP** x RW (densytometryczne*) x RW

(kliniczne*)

* wynik badań epidemiologicznych i metaanaliz,
** częstotliwość złamań w populacji odpowiadająca wiekowi pacjenta.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Przykłady

„względnego ryzyka”

złamania

sz.k.u. u kobiet z i bez uwzględnienia BMD

1.3

1.4

Zwolniona szybkość chodzenia (na 1 SD)

1.3

1.4

Złamania po 50 r.ż. u osoby badanej

1.5

1.7

Złamania po 50 r.ż. w najbliższej rodzinie

1.4

1.8

Waga ciała poniżej 57.8 kg

1.2

1.9

Palenie tytoniu (aktualne)

1.7

1.9

Zaburzenia (chwiejność) chodu (na 1 SD)

2.0

2.0

Zaburzenie widzenia (<2/10)

1.9

2.0

Złamanie sz.k.u. u matki

1.8

2.0

Wskaźnik tworzenia (OC, niekarboksylowana) powyżej normy

2.0

2.2

Wskaźnik resorpcji (CTX) powyżej wartości przed menopauzą

2.6

BMD biodra 1 SD poniżej średniej populacji

z korekcją

na BMD

bez BMD

Współczynnik

ryzyka

Kanis J. i wsp.: Osteoporosis Int.
2000; 11; 120

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Diagnostyka osteoporozy, zagrożenie

złamaniem a próg interwencji leczniczej






Próg densytometryczny (BMD)

Próg densytometryczny (BMD)

Próg kliniczny (RW, RB)

Próg kliniczny (RW, RB)

PRÓG INTERWENCJI LECZNICZEJ

PRÓG INTERWENCJI LECZNICZEJ

gdzie jesteśmy ?

gdzie jesteśmy ?

Rozpoznanie

Rozpoznanie

osteoporozy

osteoporozy

Rozpoznanie

Rozpoznanie

zagrożenia złamaniem

zagrożenia złamaniem



Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Próg interwencji leczniczej



Ocena ryzyka zagrożenia złamaniem sz.k.u. z uwzględnieniem
wieku w perspektywie 5, 10 lat

–

podstawa:

różne zagrożenie złamaniem w różnym wieku

np. BMD sz.k.u. 0,58 g/cm

2

T = -2,5

5 letnie zagrożenie złamaniem u osoby:

65 letniej

3,2%

70 letniej

4,9%

75 letniej

8,1%

80 letniej

14,1%

85 letniej

23,3%

–

wniosek:

im dłuższy czas spodziewanego przeżycia i im niższe BMD

tym ryzyko złamania większe.

dokąd zmierzamy ?

dokąd zmierzamy ?

wg. Black D.M. Osteoporos. Int. 2000,11, Supl.2/s58

wg. Black D.M. Osteoporos. Int. 2000,11, Supl.2/s58

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Próg interwencji leczniczej (cd.)



Średni 10% próg zagrożenia złamaniem w perspektywie

Średni 10% próg zagrożenia złamaniem w perspektywie

10 lat najczęściej wymienia się jako próg interwencji

10 lat najczęściej wymienia się jako próg interwencji

klinicznej (ekonomicznie uzasadniony)

klinicznej (ekonomicznie uzasadniony)

czyli próg 5% u osób młodych jest równie uzasadniony

czyli próg 5% u osób młodych jest równie uzasadniony

jak próg 15% u osób powyżej 70-75 roku życia.

jak próg 15% u osób powyżej 70-75 roku życia.

dokąd zmierzamy ?

dokąd zmierzamy ?

wg. Kanis J.A. Osteoporos. Int. 2000,11, 669

wg. Kanis J.A. Osteoporos. Int. 2000,11, 669

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wskazania do leczenia osteoporozy



Wszystkie osoby ze złamaniami po niewielkim

Wszystkie osoby ze złamaniami po niewielkim

urazie, szczególnie kręgów, kości promieniowej czy

urazie, szczególnie kręgów, kości promieniowej czy

bliższego końca kości udowej;

bliższego końca kości udowej;



Osoby bez złamań, obciążone jednym lub kilkoma

Osoby bez złamań, obciążone jednym lub kilkoma

czynnikami ryzyka z masą kostną (BMD met.

czynnikami ryzyka z masą kostną (BMD met.

DEXA) poniżej -2,5 T-score w nasadzie bliższej

DEXA) poniżej -2,5 T-score w nasadzie bliższej

kości udowej.

kości udowej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wskazania do profilaktyki

osteoporozy



Osoby z osteopenią (T-score pomiędzy -1,0 a

Osoby z osteopenią (T-score pomiędzy -1,0 a

-2,5)

-2,5)

z udziałem jednego lub więcej czynników ryzyka,

z udziałem jednego lub więcej czynników ryzyka,

szczególnie z przyśpieszoną przebudową kości

szczególnie z przyśpieszoną przebudową kości

(wykazaną wskaźnikami tworzenia i resorpcji

(wykazaną wskaźnikami tworzenia i resorpcji

kości).

kości).

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wskazania do badania

densytometrycznego



Obecność „silnych” czynników ryzyka:



menopauza przed 45 r.ż., trwająca ponad 1 rok amenorrhea, pierwotny
hipogonadyzm,



glikokortykosteroidoterapia ponad 6-miesięczna dawka = lub większą od
7,5mg prednizolonu,



złamanie b.n.k.u. u matki,



niski BMI, poniżej 19,



powodujące osteoporozę: anorexia nervosa, zaburzenia wchłaniania,
przewlekłe choroby wątroby, pierwotna nadczynność przytarczyc,
przewlekła niewydolność nerek, nadczynność przytarczyc, długotrwałe
unieruchomienie, zespół Cushinga.



Radiologicznie rozpoznawalna osteopenia i/lub deformacja kręgów.



Przebyte złamanie po niskim urazie, szczególnie kręgosłupa lub
przedramienia.



Zmniejszenie wzrostu, kyfoza piersiowa.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Powszechne czynniki ryzyka

Dla osteoporozy

Dla osteoporozy



Obciążenie rodzinne

Obciążenie rodzinne



Rasa kaukaska i azjatycka

Rasa kaukaska i azjatycka



Zaawansowany wiek

Zaawansowany wiek



Płeć żeńska

Płeć żeńska



Niedobory hormonalne

Niedobory hormonalne



Niska waga ciała

Niska waga ciała



Złe odżywianie

Złe odżywianie



Palenie tytoniu

Palenie tytoniu



Niektóre leki

Niektóre leki



Nieaktywność fizyczna

Nieaktywność fizyczna

Dla złamań

Dla złamań



Niska masa kostna

Niska masa kostna



Poprzednie złamanie

Poprzednie złamanie



Zaawansowany wiek

Zaawansowany wiek



Jakość kości

Jakość kości



Częste upadki

Częste upadki



Szybka przebudowa

Szybka przebudowa

kości

kości



Nieaktywność fizyczna

Nieaktywność fizyczna



Wątła budowa ciała

Wątła budowa ciała

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Cele badania densytometrycznego



Rozpoznanie

Rozpoznanie

osteoporozy

osteoporozy



Ocena ryzyka złamania

Ocena ryzyka złamania



Ocena wyników

Ocena wyników

leczenia

leczenia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Procedury diagnostyczne zalecane

u chorych przyjmujących PGS

Złamanie osteoporotyczne

Bisfosfoniany, HRT,

SERM, aktywne formy

wit. D (Alfacalcidol)

Pomiar BMD

Powtórny pomiar BMD

co 6 m-cy

Tak

Nie

Wartości

obniżone

Wartości

prawidłow

e

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Strategia leczenia osteoporozy

u kobiet po menopauzie

norma

norma

Rremeno-

Rremeno-

pauza

pauza

wzrost

wzrost

Przemiany

Przemiany

kostne

kostne

10 lat po

10 lat po

65 r.ż.

65 r.ż.

Leczenie anaboliczne

Leczenie anaboliczne

Leczenie antyresorpcyjne

Leczenie antyresorpcyjne

Aktywne metabolity witaminy D

Aktywne metabolity witaminy D

Podaż: Ca + witamina D

Podaż: Ca + witamina D

obniżone

obniżone

Menopauza

Menopauza

Typ I osteoporozy

Typ I osteoporozy

Typ II osteoporozy

Typ II osteoporozy

G

.R

u

ss

e

l

B

o

n

e

M

a

rk

e

rs

E

d

s.

R

.E

a

st

e

ll

i

w

sp

.

2

0

0

1

G

.R

u

ss

e

l

B

o

n

e

M

a

rk

e

rs

E

d

s.

R

.E

a

st

e

ll

i

w

sp

.

2

0

0

1

M

a

rt

in

D

u

n

it

z

L

td

M

a

rt

in

D

u

n

it

z

L

td

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Badanie radiologiczne



Odcinek piersiowy (Th

Odcinek piersiowy (Th

7-8

7-8

)

)



Odcinek lędźwiowy (L

Odcinek lędźwiowy (L

2

2

-

-

L

L

3

3

)

)

–

AP

AP

–

boczna

boczna

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamań w

osteoporozie



Obniżenie masy kostnej

Obniżenie masy kostnej



Zmniejszenie wytrzymałości kości

Zmniejszenie wytrzymałości kości



Anatomiczne warunki odporności

Anatomiczne warunki odporności

biomechanicznej

biomechanicznej



Skłonność do upadków

Skłonność do upadków



Typ upadku

Typ upadku

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie:



BMD metodą DEXA centralną:

BMD metodą DEXA centralną:

–

badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem

badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem

rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -

rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -

pomiar co 6 miesięcy);

pomiar co 6 miesięcy);

–

oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm

oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm

2

2

, a

, a

nie wartości w procentach, T-score, Z-score;

nie wartości w procentach, T-score, Z-score;

–

brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i

brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i

nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek

nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek

BMD w trakcie leczenia;

BMD w trakcie leczenia;

–

porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym

porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym

samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości

samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości

udowej).

udowej).