FAKULTET Z CHORÓB

ZAKAZNYCH – AIDS

Temat 1: Aktualne

problemy wiążące się z

zakażeniem HIV

Temat 2: Ekspozycja

zawodowa

Aktualne problemy

wiążące się z zakażeniem

HIV

Problemy związane z

zakażeniem HIV

• Problemy diagnostyczne
• Problemy terapeutyczne
• Inne (np. prawne, związane z

pracą zagranicą)

W Przychodni Schorzeń

Retrowirusowych i Nabytych

Niedoborów Immunologicznych

A. Zarejestrowanych jest 410

pacjentów

B. Objętych stałą, regularną opieką

jest 290 osób

C. Pacjentów z wdrożoną terapią

jest 185

Kryteria włączenia

leczenia

1.

Poziom limfocytów (200 – 350 –
istnieje ciągła dyskusja czy włączyć
leczenie, < 200 – już się włącza)

2.

Wiremia > 100 tysięcy

3.

Objawy kliniczne (choroba
wskaźnikowa)

Klasyfikacja wg CDC !!

Metody diagnostyczne

Testy diagnostyczne w zakażeniu HIV stosowane

w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej
Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych i
Gruźlicy:

A. Testy przesiewowe ELISA
B. Testy potwierdzenia (Western – blot)
C. Oznaczania HIV – RNA (PCR)

Bardzo istotna jest współpraca między

Oddziałem/Przychodnią

Przykład 1

30 letnia pacjentka skierowana do Przychodni z podejrzeniem

zakażenia HIV. Kobieta w 27 tyg drugiej ciąży. W trakcie

pierwszej ciąży wystąpiło poronienie w 15 tyg o nieustalonej

etiologii.

Przyczyną zaproponowania chorej testu były dwa epizody choroby

gorączkowej.

Wynik testu przesiewowego na obecność p/c anty HIV – dodatni!!!
Jednak:

• Miano testu mimo, iż określono jako dodatnie, było niskie

• Mimo bardzo ciężkiego przebiegu choroby pacjentka wróciła

(poza niedokrwistością) do pełnego zdrowia.

• Mąż pacjentki wykonał test na p/c anty HIV – wynik ujemny.

• Przed zamążpójściem pacjentka miała jednego partnera –

kontakty seksualne zawsze zabezpieczone prezerwatywą.

Weryfikacja wyniku:
1. Test przesiewowy ELISA – UJEMNY
2. HIV – RNA (PCR) – NIE STWIERDZONO OBECNOŚCI WIRUSA

HIV

WNIOSEK

Należy zachować bardzo dużą ostrożność w

przypadku wyników dodatnich o niskim mianie.

Dodatkowo dane z wywiadu są pomocne w

przypadkach trudnych diagnostycznie.

Dodatniego testu przesiewowego ELISA nie

wolno wydawać pacjentowi.

Obecność p/c o niskim mianie:

• Ciąża

• Dializa

• Choroba nowotworowa

• Choroba autoimmunologiczna

Problemy terapeutyczne

• „Świeże” rozpoznanie zakażenia

HIV prezentuje w większości
przypadków pełno objawowy
AIDS, wymagający
natychmiastowego leczenia.

• Zakażenie HIV nie bierze pod

uwagę ani pacjent, ani lekarz.

Przykład 2

Studentka z uczelni (spoza woj. pomorskiego)

przyjęta ze wstępnym rozpoznaniem zakażenia HIV,

z objawami otępienia (PML? ADIS – dementia?).

Od dwóch lat diagnozowana i leczona z powodu:

•

Małopłytkowości (hematolog).

•

Nawrotowej grzybicy i kłykcin kończystych

(ginekolog).

•

Zmian skórnych o charakterze „dermatitis

seborhoica” (dermatolog).

•

Grzybicy przewodu pokarmowego.

Pacjentka kwalifikowała się do natychmiastowego

włączenia HAART.

Możliwość powrotu do pełnego zdrowia – wątpliwa.

Problemy prawne…

Przykład 3

Chłopiec lat 17, uczeń gimnazjum, zgłosił się

samodzielnie do Przychodni w 2005r. z dodatnim

wynikiem testu Western – blot, potwierdzającym

zakażenie HIV.

Badanie wykonał w ramach akcji anonimowych,

bezpłatnych badań z okazji Światowego Dnia AIDS,

podając nieprawdziwą informację, iż ma ukończone

18 lat.

To samo badanie wykonał też przed rokiem – wynik

ELISA był ujemny (miał wówczas 16 lat!!!)

Stwierdził, iż o zakażeniu nie może powiedzieć matce.
Dane pacjenta (imię, nazwisko, adres) wynikały z

kuponu RUM. Sam podał nr tel. kom.

U osób niepełnoletnich nie można wykonać testu bez

zgody opiekunów!!!

Ciąg dalszy przykładu 3

Droga zakażenia – seksualna (liczni partnerzy).
Deklarowana orientacja – biseksualna.
Chłopiec zaprzeczył, aby był molestowany seksualnie.

Życie seksualne rozpoczął w 15r.ż. (rodzice
rozwiedzeni wiele lat).

W trakcie wizyty pobrano u pacjenta krew na badanie

subpopulacji limfocytów krwi obwodowej oraz
wiremię.

Wyniki wskazujące na konieczność włączenia leczenia:
HIV – RNA > 500 000 kopii/ml; CD 4 – 450kom./mm3.
Poinformowano pacjenta o konieczności kontaktu z

matką.

Ciąg dalszy przykładu 3

Nawiązano kontakt z Krajowym Centrum d/s

AIDS w celu uzyskania odpowiedzi jak

rozwiązać problem.

Propozycje prawnika:
1.

Albo przekonać młodocianego do

poinformowania matki

2.

Albo za pośrednictwem radcy prawnego

wnieść wniosek do Sądu Rodzinnego o

leczenie nieletniego bez informowania

opiekuna prawnego, jakim jest matka.

Uzasadnienie – względy społeczne.

Pacjent nie zgadza się na jej

poinformowanie.

Ciąg dalszy przykładu 3

„Jeżeli pacjent jest małoletni lub

niezdolny do świadomego wyrażania
zgody, wymagana jest zgoda jego
przedstawiciela ustawowego, a gdy
pacjent nie ma przedstawiciela
ustawowego lub porozumienie się z nim
jest niemożliwe – zgoda sądu
opiekuńczego.”

Ciąg dalszy przykładu 3

Podczas kolejnej wizyty ponowiono prośbę, aby pacjent

przyprowadził matkę.

Na kolejne wizyty się nie zgłosił, zmienił nr tel. kom.
Przyczyna następnej wizyty – kończyste kłykciny okolicy

odbytu (w trakcie wizyty powiedział, że był zakażony już

wcześniej – wiedział o tym od lipca 2005r.!!!)

Z powodu kłykcin kończystych początkowo leczono go

ambulatoryjnie. Z racji rozległości zmian zakwalifikowano

go do zabiegu operacyjnego. Wobec konieczności

uzyskania zgody rodzica na zabieg powiedział matce, aby

zgłosiła się do Przychodni Schorzeń Retrowirusowych.

Matka zgłosiła się, poinformowano ją o zakażeniu HIV u

dziecka. Wyraziła zgodę na wszystkie badania i leczenie

chłopca.

Obecnie leczony antyretrowirusowo (latem b.r. operacja

kłykcin kończystych).

Z Karty Praw Pacjenta – pacjent

ma prawo, aby wszelkie

informacje dotyczące jego osoby

pozostały tajemnicą.

Przykłady:
a) Pacjentka w latach 2004 – 2005 wielokrotnie

hospitalizowana. Zastrzegła m.in., aby nie udzielać

informacji o jej pobycie w szpitalu (Izba Przyjęć, Dział

Statystyki Medycznej, Oddział, Portiernia);

b) Pacjent zmarły w 2004r. – zastrzegł, aby o zakażeniu HIV

nie informować matki (nigdy nie udzielać informacji

telefonicznej prokuratorowi, na piśmie trzeba podać

prawdę);

c) Pacjent zakażony sprzed 20 laty jako dziecko, drogą

krwiopochodną (chory na hemofilię typu A). Wyklucza

możliwość zachowania tajemnicy lekarskiej podczas ew.

postępowania sądowego o odszkodowanie;

d) Pacjentka, która wyraziła zgodę na udział w zajęciach

dydaktycznych ze studentami, spotkała swoją koleżankę.

Inne problemy…

Np. wyjazd zagranicę w związku z

podjęciem pracy:

• Konieczność dostosowania wizyt

do przyjazdu pacjentów do kraju;

• Zabezpieczenie leków przed ich

ew. konfiskatą poprzez wydanie
listu prawnego.

Przykład 4

Mężczyzna lat 33, seropozytywny, od

około 10 lat pozostający w związku z
kobietą, która odmawiała zbadania się.
Kontakty seksualne zabezpieczone
dopiero od momentu, gdy pacjent
dowiedział się o zakażeniu (czyli od 6
lat).

Kobieta zbadała się (ujemny test), gdy

postanowili mieć dziecko metodą in
vitro (oczyszczanie nasienia). Urodziło
się zdrowe dziecko.

Pacjentowi można wydać:

• Test ujemny, gdy pacjent w

ostatnich 6 tyg wstecz nie
podejmował ryzykownych
zachowań (gdy pacjent nie jest w
oknie serologicznym);

• Ujemny Western – blot – kończy

całe postępowanie.

Ekspozycja zawodowa

Zawodowa ekspozycja

dotyczy pracowników:

• Służby zdrowia (lekarze, pielęgniarki

sanitariusze, rehabilitanci, technicy

medyczni, laboranci, studenci, salowe)

• Stacje sanitarno - epidemiologiczne
• Pracowników socjalnych
• Funkcjonariuszy policji, więziennictwa,

straży pożarnej

Których praca jest związana z kontaktem

z pacjentem, krwią i innym potencjalnie

zakażonym materiałem.

Pracownik medyczny,

który może ulec

ekspozycji zawodowej to

osoba:

• Pracująca z pacjentem
• Z jego materiałem biologicznym w

laboratorium

• Przy utylizacji materiałów

biologicznych

Ekspozycja zawodowa

• Narażenie pracownika na kontakt

z materiałem biologicznym (krew i
inne płyny ustrojowe), pacjenta
zakażonego wirusem HIV, HBV,
HCV w związku z wykonywaniem
pracy zawodowej

• Zgłosić BHP jako wypadek w pracy

Do ekspozycji dochodzi na

skutek:

• Zakłucie igłą lub zacięcia ostrym

narzędziem zanieczyszczonym krwią

• Zabrudzenia (pochlapania) skóry

uszkodzonej i/ lub błon śluzowych
krwią

• Kontakt uszkodzonej skóry i/lub

błon śluzowych „zakaźnym”
materiałem biologicznym

Potwierdzenie zakażenia

zawodowego HIV, HBV,

HCV:

• Zawodowa ekspozycja na zakażona

krew lub inny materiał biologiczny

• Ujemne wyniki badań na obecność

markerów biologicznych (HIV, HBV,

HCV) w następstwie kontaktu

• Serokonwersja (pojawienie się p/ciał) w

następstwie kontaktu

• Brak danych dla pozazawodowych

możliwości zakażenia

Prawdopodobieństwo

zakażenia zawodowego:

• Brak możliwości pozazawodowego

ryzyka zakażenia

• Nie został spełniony >= 1 z

warunków potwierdzonego
zakażenia zawodowego

Narażenie na zakażenie

HBV, HCV, HIV:

• Prawdopodobieństwo zakażenia po

ekspozycji związanej z uszkodzeniem
skóry:

1. HBV – 30%
2. HCV 5 - 15%
3. HIV 0,3%
Najmniejsza ilość krwi która może

przenieść zakażenie HBV – 0,00004 ml,
HIV- 0,1 ml

Sytuacje w jakich dochodzi do

zakłucia igłą:

• Podczas pobierania krwi do badań
• Powtórne zakładanie osłonek na igły
• Podczas wstrzykiwania krwi do próbówki
• Podczas wkładania igły do pojemnika na materiały

skażone

• W trakcie wykonywania czynności porządkowych
• Podczas zabiegu operacyjnego
• Wystające igły z worka na odpady medyczne komunalne
• Przy przepełnionym pojemniku na materiały skażone
• Podczas sprzątania terenu placówki służby zdrowia
• Skaleczenie skalpelem podczas zabiegu operacyjnego
• Podczas zakładania / zdejmowania szwów/opatrunków

Sytuacja kiedy dochodzi

do zachlapań:

• Zabiegi operacyjne
• Ekstrakcja zęba
• Podawanie leku z krwią

Ryzyko zachowania personelu

medycznego na zakażenie

krwiopochodne wynikające z:

• Osobista nieostrożność, pośpiechu ,

rozproszenia uwagi, przeciążenia praca

• Brak oceny ryzyka zagrożenia ekspozycją i

przewidywania sytuacji, w jakiej możemy

znaleźć się z pacjentem

• Nieprzestrzeganie segregacji odpadów

medycznych

•

Brak

Brak stosowanie środków ochrony osobistej!!!

• Nieprawidłowa dezynfekcja i sterylizacja sprzętu

• Zła organizacja miejsca / stanowiska pracy

Przy zakłuciu przez

rękawiczkę lateksową:

• Igłą pełną – usunięciu ulega 86%

krwi

• Igłą wydrążoną – usunięciu ulega

od 46 -63% krwi

Zapobieganie ekspozycji

pracownika na HBV, HCV,

HIV:

• Wszystkie drobne skaleczenia na rękach i

przedramionach powinny być
zabezpieczone wodoodpornym
opatrunkiem;

• Pracownicy medyczni mający widoczne

sączące zmiany na skórze rąk nie powinni
wykonywać zabiegów związanych z
przerwaniem ciągłości skóry.

Ogólne zasady profilaktyki

zakażeń przenoszonych przez

krew:

• Każdy chory może być zakażony
• Każda krew jest potencjalnie zakażona
• Wszystkie zabiegi i badania diagnostyczne

połączone z kontaktem z krwią i innymi

materiałami potencjalnie zakaźnymi

powinny być wykonywane w rękawiczkach

lub podwójnych rękawiczkach

• Należy używać fartuchów ochronnych i

okularów ochronnych

Postępowanie

bezpieczeństwa po

ekspozycji:

•

Jeżeli doszło do przekłucia skóry, nie tamujemy
wypływu krwi oraz umyć zranioną okolicę wodą i
mydłem;

•

Jeżeli na skórze jest krew - umyć ją wodą z mydłem;

•

Jeżeli skażone są oczy, należy wypłukać okolicę
oczu dokładnie wodą lub roztworem soli
fizjologicznej przy otwartych powiekach;

•

Jeżeli krew dostanie się do ust, należy wypluć ją i
przepłukać jamę ustną wodą kilkanaście razy;

•

Zgłosić zdarzenie ordynatorowi oddziału lub
upoważnionej osobie (np. pielęgniarka oddziałowa)

Zalecenia dotyczące profilaktyki po-

ekspozycyjnej pracownika służby

zdrowia po kontakcie z krwią:

• Pobrać po 5 ml krwi od osoby

eksponowanej oraz od osoby będącej

potencjalnym źródłem zakażenia do

badania serologicznego:

a) p/ ciała anty HIV (musi być zgoda)
b) P/ ciała anty HCV
c) Hbs Ag, anty HBc
d) Anty HbS u osób szczepionych p/ WZW B
e) W celu ustalenia statusu serologicznego

obu osób w momencie ekspozycji

Zalecenia c.d.

• Zgłosić ekspozycję zawodową

przełożonemu

• Odnotować wypadek z

uwzględnieniem:

a) daty, godziny
b) Rodzaju ekspozycji
c) Wywiadu dotyczącego osoby będącej

potencjalnym źródłem zakażenia

Profilaktyka

poekspozycyjna HBV:

• Zasady ogólne j.w.
• Osoby nie szczepione lub szczepienie

nieskuteczne p/ WZW B (poziom anty

HbS < 10 IU/ l) powinny otrzymać:

a) Pierwszą dawkę szczepionki oraz

swoistą immunoglobulinę (gamma -

anty HbS 1.000 j. – jak

najszybciej, nie później jednak niż 4

dni od zakażenia)

Postępowanie poekspozycji

na HCV

• Zasady ogólne j.w.
• Bezwzględnie konieczna ocena p/

ciał w momencie ekspozycji

• Kontrola p/ ciał anty HCV po 3 i 6

miesiącach po ekspozycji

Współczynnik zakażenia HIV

przy:

• Ekspozycji przez skórnej – 0,32%
• Ekspozycji na śluzówki – 0,09%

Skuteczność profilaktyki poekspozycyjnej

zydowudyną wynosi ok. 80% .

Leki powinny być włączone do 24 godzin.
Wdrożenie profilaktyki w 100% nie

zabezpiecza przed zakażeniem.

Czynniki wpływające na

przez skórna transmisje

HIV:

Czynniki

Ryzyko zakażenia

HIV

Głębokie zakłucie

igłą o dużym świetle

16 razy wyższe

Widoczna krew na
narzędziu

5 razy wyższe

Pacjent w

zaawansowanym

AIDS

6 razy wyższe

Profilaktyczne

podawanie

zynowudyny

79 razy niższe

Podstawowy schemat

profilaktyki

poekspozycyjnej:

• 2 nukleozydowe inhibitory

odwrotnej transkryptazy

a) RETROVIR - zydowudyna
b) 3TC – lamiwudyna

Preparat złożony – COMBIVIR

(przez 1 miesiąc 1 tabl. 2x dz)

Rozszerzony schemat

profilaktyki

poekspozycyjnej:

• 2 nukleozydowe inhibitory

odwrotnej transkryptazy oraz
inhibitor proteazy:

a) RETROVIR – j.w.
b) 3TC - j.w.
c) KALETRA lub VIRACEPT

(nelfinavir)

Alternatywny schemat

profilaktyki

poekspozycyjnej:

• Zamiast zydowudyny – stawudyna

(zerit)

• Zamiast lamiwudyny - didanozyna

(videx)

Informacja wpływająca na

wybór leku

• Jakim schematem leczona osoba

będąca potencjalnym źródłem
zakażenia

• Status osoby eksponowanej –

choroby przewlekłe, aktualnie
przyjmowane leki, ciąża,
karmienie piersią.

DN leków p/

retrowirusowych:

• Zydowudyna (RETROVIR) – bóle głowy, złe

samopoczucie, osłabienie, zaburzenia p.

pokarmowego, anemia i/ lub neutropenia,

rzadziej zapalenie wątroby

• Lamiwudyna (3TC) – bóle głowy, nudności,

biegunki, bóle brzucha, bezsenność

• Nelfinavir (VIRACEPT) – biegunki, nudności,

bóle brzucha, osłabienie, osutka skórna

• Kaletra – biegunka, wymioty, zaburzenia

gosp. Lipidowej, zapalenie trzustki

Ja, niżej podpisany ....... Ur.. ................

Wyrażam zgodę na leczenie

profilaktyczne ......... W związku z
ekspozycją na zakażenie HIV. Zostałam
poinformowana o działaniu ubocznym
leków oraz o tym, że ich przyjmowanie
nie gwarantuje uniknięcia zakażeniem
HIV. Zobowiązuję się przyjmować leki
zgodnie z zaleceniami i zgłaszać się na
badania kontrolne.

Badania wstępne

• Badanie lekarskie i rozmowa przed

testem

• Badanie serologiczne w kierunku

zakażenia HIV

• Morfologia krwi
• Badania czynnościowe wątroby i nerek
• Włączenie chemioterapii

p/retrowirusowej

Badania kontrolne

• Po 2 tyg. Po ekspozycji
- badanie lekarskie
- Morfologia krwi
- Badanie czynności nerek i wątroby
• Po 6 tyg. Po ekspozycji
- badanie lekarskie
- Morfologia krwi
- Badanie czynności nerek i wątroby
- Badania serologiczne w kierunku

zakażenia HIV

Badania kontrolne

• Po 12 tyg.
- badanie lekarskie
- Badanie serologiczne w kierunku

zakażenia HIV

• Po 24 tyg.
- j.w.

Zalecenia dla osoby

eksponowanej:

• Wstrzemięźliwość seksualna bądź

przestrzeganie zasad bezpiecznego seksu

• Unikanie ciąży
• Powstrzymywanie się od oddawania krwi,

plazmy, spermy, tkanek

• Powstrzymywanie się od karmienia piersią

Do 6 miesięcy działanie teratogenne leków.

Poziom leku personelu

medycznego po ekspozycji

zawodowej:

• Stan zwiększonego pogotowia lękowego
• Objawy stresu ze strony układu

wegetatywnego (potliwość)

• Myślenie intruzywne
• Poczucie izolacji
• Problemy z koncentracją uwagi
• Zaburzenia snu
• Zaburzenie emocji

Aktualne problemy w

prowadzeniu pacjentów

zakażonych HIV w

jednostkach

penitencjarnych w

woj.Pomorskim

Potrzeby ośrodka

konsultacyjnego, m.in.:

• Trudne warunki lokalowe i czasowe

Przychodni nie pozwalają na spędzanie
godzin nad analizą dotychczasowego
przebiegu choroby;

• Pilny kontakt w razie przyjęcia

pacjenta do placówki penitencjarnej
będącego na terapii ART, celem
uniknięcia przerwy w terapii i
późniejszych skarg chorych.

Monitorowanie pacjentów

HIV (+):

• Wiremia
• CD 4+
• Morfologia – pełna
• Testy wątrobowe
• Mocznik, kreatynina
• Amylaza, lipaza
• Lipidogram
• Glukoza
• CPK
• Serologia - HAV, HBV, HCV, CMV
• RTG klatki piersiowej
• Odczyn tuberkulinowy
• Badanie dna oka
• Badanie ginekologiczne

Przypadek 1

• Grupa zawodowa - pielęgniarka
• Rodzaj ekspozycji - zakłucie igłą

podczas nałożenia plastykowej nasadki

• Źródło ekspozycji – pacjent 60 letni z

cukrzyca, hospitalizowany z powodu
udaru mózgu

1.

Brak wskazań do profilaktyki
antyretrowirusowej (źródło ekspozycji
(-) )

2.

Badanie w trybie: 0 - 6 tyg. – 3 miesiące

Przypadek 2

• Grupa zawodowa - pielęgniarka
• Rodzaj ekspozycji - zakłucie się igłą

podczas zamykania pojemnika ze
zużytymi sprzętem

• Źródło ekspozycji – nieznane
1.

Brak wskazań do profilaktyki

2.

Badanie p/c anty HIV w zalecanym
trybie

Przypadek 3

• Grupa zawodowa - lekarz pogotowia

ratunkowego

• Sposób ekspozycji – zakłucie się podczas

zakładania wenflonu

• Źródło ekspozycji – pacjent (pod wpływem

alkoholu) znajdujący się w swoim

mieszkaniu

1.

Brak wskazań do profilaktyki

antyretrowirusowej

2.

Badanie p/ ciał anty HIV w zalecanym trybie

Przypadek 4

• Grupa zawodowa – lekarz
• Sposób ekspozycji – zakłucie się

haczykiem do pociągania tchawicy

podczas wykonywanej tracheostomii

• Źródło ekspozycji - pacjent HIV(+) –

fakt zakażenia znany

1. Wdrożenie podstawowej profilaktyki

poekspozycyjnej (Combivir)

2. Badanie wg zaleconego schematu

Przypadek 5

• Grupa zawodowa - salowa
• Rodzaj ekspozycji – zranienie dłoni

nieznanym przedmiotem podczas

sprzątania Sali po zabiegu operacyjnym

• Źródło ekspozycji – pacjentka HIV (+)
1. Wdrożenie podstawowej profilaktyki

poekspozycyjnej (Combivir)

2. Badanie p/c anty HIV wg zaleconego

schematu (pacjentka wymagała

zwiększenia leków i pomocy psychiatry)

Przypadek 6

• Grupa zawodowa – pielęgniarka
• Rodzaj ekspozycji - zakłucie się w

systemie vacutouiner bezpośrednio po

usunięciu jej z żyły pacjenta

• Zrodlo zakazenia – pacjent HIV (+) ,

HBsAg(+) , anty HCV (+)

1.

Wdrożenie rozszerzonej profilaktyki

poekspozycyjnej ( Combivir, Crixivan)

2.

Bab. P/ ciał anty HIV wg zaleconego

schematu