LEKI PSYCHOTROPOWE

I. LEKI PSYCHOLEPTYCZNE (HAMUJĄCE)

ATARAKTYKI

NEUROLEPTYKI

= MAŁE

= DUŻE

TRANKWILIZATORY TRANKWILIZATORY

kojące, uspokajające

przeciwpsychotyczne

II. LEKI PSYCHOANALEPTYCZNE

(STYMULUJĄCE)

PRZECIWDEPRESYJNE

PSYCHODYSLEPTYCZNE

PSYCHO-

STYMULUJĄCE

NASTRÓJ I NAPĘD
HALUCYNOGENNE

NAPĘD

Kierunki działania leków z grupy

neuroleptyków:

1. Wpływ przeciwpsychotyczny
2. Wpływ przeciwmaniakalny
3. Korzystne działanie na tzw. objawy negatywne

4. Hamujące działanie na układ wegetatywny
(przeciwwymiotne, przeciwgorączkowe,

hipotensyjne)

5. Działanie kataleptyczne
(zwiększenie napięcia układu pozapiramidowego)

Mechanizmy działania NLP

Miejsce działania:

 szlak nakrywkowo -

mezolimbiczny
 szlak nakrywkowo -

mezokortykalny
 szlak nigrostriatalny
 szlak tuberoinfundibularny

Receptory DA a działanie

Receptory DA a działanie

neuroleptyków:

neuroleptyków:
 
1.   szlak nigrostriatalny związany z
regulacją czynności ruchowych
2.   szlak nakrywkowo-mezolimbiczny
dzialanie przeciwpsychotyczne
neuroleptykow zalezy od ich wplywu
na przekaznictwo DA w
ukl.limbicznym
3.szlak nakrywkowo mezokortykalny z
funkcjami poznawczymi
4.   szlak lejkowo-przysadkowy
związany z wydzielaniem prolaktyny

Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers;
1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

Hyperactivity:

Positive symptoms

Hypoactivity:

Negative and

cognitive

symptoms

Mesocortical pathway
- Learning and memory

Mesolimbic pathway
- Emotions

Nigrostriatal
pathway
-
Movement
regulation

Tuberoinfundibular pathway
- Prolactin regulation

Dopaminowa hipoteza schizofrenii

Mechanizmy działania NLP

Przeciwwytwórcze działanie
neuroleptyków zależy od
hamowania receptora D2

Wpływ na receptor 5-HT2
zmniejsza nasilenie objawów
negatywnych

Cecha charakterystyczna

• Antagonizm w stosunku do receptorow D2
odpowiada za:

- Skuteczność przeciwpsychotyczną
nadaktywność w obrębie szlaku jest przyczyną

powstawania objawów pozytywnych psychozy

Działanie terapeutyczne - następstwo blokowania

mezolimbicznego tych rec D2 szczególnie w

obrębie szlaku dopaminergicznego

- Większość działań niepożądanych w tym

neuroleptyzacje

Neuroleptyzacja- klasyczne

neuroleptyki:

spowolnienie psychomotoryczne
wyciszenie emocjonalne
obojętność emocjonalna

Receptory D2 „zadania”

• Rec D2 w mezolimbicznym

układzie dopaminergicznym

- Pośredniczą w powstawaniu

objawów pozytywnych psychozy

- Biorą udział w prawidłowym

działaniu „układu nagrody” w
mózgu

Uklad nagrody

Jądro półleżące powszechnie uważa się

za „ośrodek przyjemności” w mózgu.

• Może być wspólną końcową drogą dla

wszystkich szlaków wzmocnienia i
nagrody (przyjemności płynącej z
dobrego jedzenia, orgazmu, słuchania
muzyki, nadużywania substancji
psychoaktywnych)

Blokowanie mechanizmów

nagrody (przez blok rec D2)

• Wtórne objawy ubytkowe:
- Apatyczność
- Brak odczuwania przyjemności,

tez płynącej z kontaktów
społecznych

- Brak motywacji
- Zmniejszenie przyjemności

Blokowanie rec D2 w szlaku

mezokortykalnym

• Nasilenie istniejących objawów

negatywnych i poznawczych

• Poneuroleptyczny zespół ubytkowy

Zaburzenia psychiczne, w których psychoza jest objawem

niezbędnym do postawienia diagnozy

Schizofrenia

Zaburzenia psychotyczne wywołane stosowaniem substancji

psychoaktywnych (np. narkotyków)

Zaburzenia schizotypowe

Zaburzenia schizoafektywne

Zaburzenia urojeniowe

Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne

Indukowane zaburzenia urojeniowe

Zaburzenia psychotyczne spowodowane stanem somatycznym

Stany, w których mogą wystąpić zaburzenia psychotyczne

Mania

Depresja

Zaburzenia funkcji poznawczych

Otępienie typu choroby Alzhemimera

Pozytywne objawy psychozy i schizofrenii

Urojenia

Omamy

Zniekształcenie lub opaczna mowa i styl komunikacji

Dezorganizacja mowy

Dezorganizacja zachowania

Katatonia

Pobudzenie

Negatywne objawy schizofrenii

Stępienie afektu
Emocjonalne wycofanie się
Słaby kontakt z innymi
Pasywność
Apatyczne wycofanie się społeczne
Trudności w zakresie abstrakcyjnego myślenia
Brak spontaniczności
Myślenie stereotypowe
Alogia – ograniczenie w zakresie płynności i produktywności myśli i

mowy
Awolicja – ograniczenie w zakresie inicjacji zachowania

ukierunkowanego na osiągnięcie celu
Anhedonia – brak możliwości odczuwania przyjemności
Zaburzenia uwagi

Czym są objawy negatywne

Domena

Termin opisowy Wytłumaczenie

Zaburzenia

komunikacji

Alogia

Zubożenie mowy: mało mówi, używa

niewielu słów

Zaburzenia afektu

Spłycienie

afektu

Ograniczony zakres emocji

(postrzeganie, doświadczenie i

ekspresja), np. uczucie wewnętrznej

pustki lub obojętności,

przypominanie sobie niewielu

przeżyć emocjonalnych,

pozytywnych lub negatywnych

Zaburzenia

socjalizacyjne

Aspołeczność

Ograniczona ochota na kontakty i

interakcje społeczne, np. niewielkie

zainteresowanie seksem, niewielu

przyjaciół, niewielkie

zainteresowanie spędzeniem czasu

(albo niewielka ilość czasu

spędzania) z przyjaciółmi

Zaburzona zdolność

do odczuwania

przyjemności

Anhedonia

Zmniejszona zdolność do

odczuwania przyjemności, np. bark

przyjemności z dotychczasowych

hobby

Zaburzenia

motywacji

Awolicja

Ograniczona ochota lub

podtrzymywanie motywacji, np.

ograniczona zdolność do

podejmowania i ukończenia

codziennych zadań, możliwe jest

osłabienie higieny osobistej.

Objawy poznawcze schizofrenii

Problemy dotyczące określenia i osiągania celów

Problemy dotyczące alokacji zasobów w zakresie uwagi

Problemy ze skupieniem uwagi

Problemy z podtrzymaniem uwagi

Problemy z oceną funkcjonowania

Problemy z monitorowaniem skuteczności wykonywania zadań

Problemy z ustalaniem priorytetów

Problemy z modulowaniem zachowania na podstawie wskazówek

społecznych
Problemy z sekwencyjnym uczeniem się

Upośledzenie fluencji słownej

Trudności z rozwiązywaniem problemów

• Znamienne

blokowanie

receptorów

dopaminergicznych D2

– Zwalczanie objawów

psychotycznych

– Towarzyszące objawy

niepożądane

• EPS

(objawy

pozapiramidowe)

• Hyperprolactinaemia

• Deficyty cognitywne

H1

M1

D2

1

Leki

przeciwpsycho

tyczne

I generacji

T

T

ypowe leki przeciwpsychotyczne

ypowe leki przeciwpsychotyczne

T

T

ypowe leki przeciwpsychotyczne

ypowe leki przeciwpsychotyczne

Stahl SM, Essential, Psychopharmacology (2000)

Stahl SM, Essential, Psychopharmacology (2000)

• Clozapine
• Risperidone
• Olanzapine
• Quetiapine
• Ziprasidone
• Aripiprazole
• Sertindole
• Amisulpride
• Zotepine
• Paliperidone

5HT2A

D2

SDA

5HT7

5HT6

5HT3

5HT2C

5HT1D

5

H

T1

A

M
1

H
1



1



2

SRI

N
RI

D1

D3

D4

5HT2A

D2

Leki

przeciwpsychotyczne

II generacji

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Mechanizmy działania

NLP

1. głównie NLP klasyczne
na receptory D

2

– efekt przeciwpsychotyczny,

pozapiramidowy, uwalnianie PRL

2. głównie NLP atypowe
na receptory:
D

1

wiąże się z podtrzymywaniem sekrecji

dopaminy do przestrzeni synaptycznej 

hamowanie zjawiska up- regulacji rec. D

2

(nadwrażliwość i wzrost liczby receptorów postsynaptycznych)

5-HT

2

i 5-HT

1A

- poprawa w zakresie objawów

negatywnych, snu; działanie anksjolityczne i

przeciwdepresyjne, zmniejszenie objawów

pozapiramidowych ()

Wpływ synaptyczny i
receptorowy
wywoływany przez
neuroleptyki

Interpretacja
farmakologiczna

Znaczenie kliniczne

Blokowanie receptora
D2
postsynaptyczny

Zahamowanie
głównych działań DA
w oun

Efekt przeciwpsychotyczny oraz
objawy niepożądane (objawy
pozapiramidowe, wzrost poziomu
prolaktyny, przyrost masy ciała,
dyskinezy)
działanie przeciwwymiotne (?)

D2 presynaptyczny

Nasilenie uwalniania
DA

Osłabienie efektów
pozapiramidowych

D1

Zahamowanie
głównych działań DA
w oun

Wspomaganie działania przez
mechanizm blokady D2 (?)

1 adrenergiczny

Zahamowanie
ośrodkowych
wpływów NA

Efekt sedatywny, wpływ na pamięć
(?), wspomaganie efektu
neuroleptycznego (?), hipotonia
ortostatyczna, zaburzenia
ejakulacji, wzrost apetytu

5-HT2

Zahamowanie
niektórych wpływów
5-HT, interakcje z
układem DA

Wpływ na objawy negatywne,
osłabienie wpływów
pozapiramidowych, działanie
anksjolityczne i
przeciwdepresyjne

5-HT3

Interakcje z układem
DA (hamowanie
uwalniania DA)

Wspomaganie efektu
przeciwpsychotycznego,
działanie przeciwwymiotne

Wpływ synaptyczny i
receptorowy
wywoływany przez
neuroleptyki

Interpretacja
farmakologiczna

Znaczenie kliniczne

Blokowanie receptora c.d.
Muskarynowy
(cholinergiczny M)

Interakcje
cholinergiczno-
dopaminergiczne

Działanie chroniące przed
parkinsonizmem, ostrymi
dyskinezami, i akatyzją, nasilające
natomiast późne dyskinezy,
działanie niepożądane (objawy
atropinowe: obwodowy i
ośrodkowy efekt
antycholinergiczny, suchość w
ustach, zamazane widzenie,
zaparcia, retencja moczu,
zaburzenia świadomości),
wpływ na pamięć

Aktywacja receptora lub układu
5-HT1A

Interakcje z układem
DA

Wspomaganie efektu
przeciwpsychotycznego

Układ GABA

Interakcje z układem
DA

Wspomaganie efektu
przeciwpsychotycznego,
osłabienie hiperkinez, efekt
sedatywny, wspomaganie
działania neuroleptycznego,
obniżenie progu pobudliwości
drgawkowej

Układ opioidowy

Interakcje z układem
DA

(?)

Leki

antypsychotyczne

typowe (klasyczne)

Leki

antypsychotyczne

atypowe (nowsze)

Wpływają głównie na
redukcję objawów
wytwórczych

Wpływają w większym
stopniu, niż leki typowe, na
redukcję objawów
ubytkowych i objawów
dezorganizacji

Ich skuteczność jest
związana głównie z ich
wpływem na receptory
dopaminowe

Ich szeroki profil działania (a
więc wpływ na ustępowanie
różnych typów objawów) wiąże
się z tym, że wpływają one
również na inne
neuroprzekaźniki, np.
serotoninę

Powodują typowe
objawy uboczne – tzw.
objawy
pozapiramidowe

Powodują objawy
pozapiramidowe o
niewielkim nasileniu, lub
nie powodują ich w ogóle

Korzystne cechy kliniczne atypowych
neuroleptyków:
  
1.   Wyższa skuteczność szczególnie wobec objawów
negatywnych i afektywnych schizofrenii

2.   Lepsza tolerancja (zwłaszcza brak wywoływania
lub mniejsze nasilenie objawów pozapiramidowych,
które są głównym czynnikiem stygmatyzującym
pacjentów)

3.   Niskie nasilenie negatywnych subiektywnych
reakcji związanych z podawaniem leku

4.   Zwiększenie dyscypliny zażywania leków

5.   Ułatwienie prowadzenia leczenia
pozafarmakologicznego i poprawa jakości życia
chorego

Stahl SM, Essential, Psychopharmacology (2000)

• Clozapine
• Risperidone
• Olanzapine
• Quetiapine
• Ziprasidone
• Aripiprazole
• Sertindole
• Amisulpride
• Zotepine
• Paliperidone

5HT2A

D2

SDA

5HT7

5HT6

5HT3

5HT2C

5HT1D

5

H

T1

A

M
1

H
1



1



2

SRI

N
RI

D1

D3

D4

5HT2A

D2

Leki

przeciwpsychotyczne

II generacji

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Amisuplryd

objawy niepożądane

Mechanizm

Objawy
istotne i

uciążliwe

Objawy
rzadkie ale

mogące
zagrażać życiu

Blokada receptorów
D2 w prążkowiu

Pozapiramidowe

Złośliwy zespół
neuroleptyczny

Blokada receptorów
D2 w przysadce

Mlekotok, utrata
miesiączki

Drgawki,
późne dyskinezy

Bezsenność,
sedacja,
pobudzenie,

niepokój

Wydłużenie QT

Zaparcia, przyrost
masy ciała,

Mózgowe incydenty
naczyniowe w
wieku podeszłym

Aripiprazol

objawy niepożądane

Mechanizm

Objawy istotne i
uciążliwe

Objawy rzadkie
ale niebezpieczne
lub mogące

zagrażać życiu

Blokada receptorów
adrenergicznych α

1

Zawroty głowy,
sedacja, obniżenie

RR

Częściowy agonizm
wobec D2 w
prążkowiu

Akatyzja, nudności,
wymioty

Drgawki,
Złośliwy zespół
neuroleptyczny

Bóle głowy,
astenia , sedacja,

Mózgowe incydenty
naczyniowe w

wieku podeszłym

Teoretyczne ryzyko
późnych dyskinez

Klozapina

objawy niepożądane

Mechanizm

Objawy
istotne i

uciążliwe

Objawy
rzadkie ale

mogące
zagrażać życiu

Blokada receptorów
histaminergicznych
H1

Sedacja, przyrost
masy ciała ?

Ryzyko cukrzycy i
dyslipidemii,
ślinotok, potliwość,

Blokada receptorów
adrenergicznych α

1

Zawroty głowy,
sedacja,

obniżenie

RR

Hiperglikemia,
kwasica, ketonemia

Blokada receptorów

muskarynowych M1

Suchość w ustach,

nudności, zaparcia,
sedacja

Agranulocytoza,

zator t. płucnej,
zapalenie m.
sercowego

Blokada receptorów
D2 w prążkowiu

Ruchowe,
pozapiramidowe?

Z.z.n., Mózgowe
incydenty
naczyniowe

Kwetiapina

objawy niepożądane

Mechanizm

Objawy
istotne i

uciążliwe

Objawy
rzadkie ale

mogące
zagrażać życiu

Blokada receptorów
histaminergicznych
H1

Sedacja, przyrost
masy ciała

Ryzyko
hiperglikemii,
cukrzycy i
dyslipidemii,

Blokada receptorów
adrenergicznych α

1

Zawroty głowy,
sedacja, obniżenie

RR

Hiperglikemia,
kwasica, ketonemia

Blokada receptorów

muskarynowych M1

Suchość w ustach,

zaparcia,
dyspepsja,
tachykardia

Złośliwy zespół

neuroleptyczny

Blokada receptorów
D2 w prążkowiu

Ruchowe,
pozapiramidowe?

Mózgowe incydenty
naczyniowe w
wieku podeszłym

Olanzapina

objawy niepożądane

Mechanizm

Objawy
istotne i

uciążliwe

Objawy
rzadkie ale

mogące
zagrażać życiu

Blokada receptorów
histaminergicznych
H1

Sedacja, przyrost
masy ciała

Ryzyko
hiperglikemii,
cukrzycy i
dyslipidemii,

Blokada receptorów
adrenergicznych α

1

Zawroty głowy,
sedacja, obniżenie

RR

Hiperglikemia,
kwasica,

ketonemia,
śpiączka

Blokada receptorów

muskarynowych M1

Suchość w ustach,

zaparcia,
dyspepsja,
tachykardia

Złośliwy zespół

neuroleptyczny

Blokada receptorów
D2 w prążkowiu

Ruchowe,
pozapiramidowe?

Mózgowe incydenty
naczyniowe w
wieku podeszłym

Risperidon

objawy niepożądane

Mechanizm

Objawy istotne i
uciążliwe

Objawy rzadkie
ale niebezpieczne
lub mogące

zagrażać życiu

Blokada receptorów
adrenergicznych α

2

Zawroty głowy,
sedacja, obniżenie

RR

Ryzyko
hiperglikemii,

cukrzycy,
dyslipidemii,
kwasica,

ketonemia,
śpiączka

Blokada receptorów

D2 w prążkowiu

Objawy ruchowe,

pozapiramidowe
(duże dawki),
hyperprolaktynemi
a

Złośliwy zespół

neuroleptyczny
Teoretyczne ryzyko
późnych dyskinez

Lęk, bezsenność,

Przyrost masy ciała

Mózgowe incydenty

naczyniowe w
wieku podeszłym

Podział klasycznych NLP w oparciu o

budowę chemiczną

I. GRUPA pochodne fenotiazyn

- alifatyczne

- piperydynowe

- piperazynowe

flufenazyna (Mirenil)

perazyna (Pernazinum)
perfenazyna (Trilafon)
trifluoperazyna (Stelazine)

II. GRUPA - tioksanteny,



chlorprotiksen (Chlorprothixen)

 flupentiksol (Fluanxol)
 zuklopentixol (Clopixol)

III. GRUPA - butyrofenony

,

 Haloperidol (Haldol, Haloperidol)
 Droperidol (Droleptan, Dehydrobenzperidol)
 Benperidol

IV.GRUPA – difenylbutylpiperydyny

 fluspirylen (Imap)

 pimozyd (Orap)

 penfluridol (Semap)

WSKAZANIA DO STOSOWANIA NLP:

PSYCHOZY:

1. Psychozy z grupy schizofrenii
2. Choroba schizoafektywna

3. Choroba afektywna:
dwubiegunowa z urojeniami i pobudzeniem
psychomotorycznym

4. Psychozy na podłożu organicznym

Wskazania*

• Stany podniecenia i agresji
• Zaburzenia ruchowe
• Zaburzenia nerwicowe
• Okresowo i krótkotrwale stosuje

się neuroleptyki w przewlekłych
napadach bólowych,
przeciwwymiotnie,
przeciwświądowo.

Wskazania*

Leki przeciwpsychotyczne są często stosowane (u

przeszło 80% chorych) w połączeniu z lekiem

normotymicznym w leczeniu stanów

maniakalnych w chorobie afektywnej

dwubiegunowej.

W depresjach psychotycznych często stosuje się

leki przeciwpsychotyczne w kombinacji z lekami

przeciwdepresyjnymi.

Ze względu na zagrożenie późnymi dyskinezami

neuroleptyki nie są wskazane do długotrwałego

stosowania w chorobach afektywnych.

W chorobach afektywnych i schizoafetywnych w

razie konieczności długiej terapii

przeciwpsychotycznej coraz szerzej stosuje się

leki atypowe (klozapinę, olanzapinę, risperidon).

Przeciwwskazania*

• W stanach zatrucia lekami

działającymi depresyjnie na
czynności o.u.n.: barbituranami,
narkotycznymi lekami
przeciwbólowym, alkoholem, a
także w zatruciu środkami
fosfoorganicznymi.

Przeciwwskazania

względne*

• Przebyta leukopenia polekowa

• Miastenii, w jaskrze z zamkniętym kątem

przesączenia , w przeroście gruczołu krokowego.

• U chorych z niewydolnością kory nadnerczy, z

chorobą Addisona

• U chorych z przebytym złośliwym zespołem

neuroleptycznym

• U pacjentów ze schorzeniami serca lub

nieprawidłowym zapisem EKG

• U chorych z organicznym uszkodzeniem o.u.n, w

padaczce

• Przebyte lub obecne późne dyskinezy

• Przy uszkodzeniach wątroby

Przeciwwskazania

względne*

• Uszkodzenie nerek

• Niewydolność krążenia

• Świeży zawał mięśnia sercowego i

zaawansowana choroba niedokrwienna

serca

• Ostra niedokrwistość

• Niewydolność szpiku kostnego

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• Niewydolności gruczołu tarczowego

• Okres ciąży i karmienia piersią

Objawy niepożądane występujące

podczas stosowania leków

przeciwpsychotycznych*

• Działanie drgawkorodne

• Sedacja

• Zaburzenia procesów poznawczych

• Pobudzenie, niepokój, bezsenność

• Ośrodkowe działanie antycholinergiczne

• Depresja polekowa

• Ostre objawy pozapiramidowe (dystonie,

Parkinsonizm polekowy, akatyzja)

• Późne objawy pozapiramidowe (późne

dyskinezy)

Objawy niepożądane występujące

podczas stosowania leków

przeciwpsychotycznych*

• Złośliwy zespół neuroleptyczny
Wystąpienie złośliwego zespołu neuroleptycznego wymaga

natychmiastowego odstawienia neuroleptyki, a także (jeśli

chory otrzymywał uprzednio) litu, karbamazepiny leków

przeciwdepresyjnych, monitorowania krążenia,

temperatury ciała i równowagi elektrolitowej).

W leczeniu objawowym stosuje się leki dopaminergiczne

(bromokryptynę 6-80mg na dobę), amantadynę (200-400

mg na dobę), L-dopę (do 300 mg na dobę), pergolid( do 1-3

mg na dobę), lizuryd (do 4mg na dobę), oraz leki

obniżające napięcie mięśni: dantrolen (do 200mg na dobę),

pankuronium lub benzodiazepiny: diazepam (do 100mg na

dobę), lorazepam (do 6mg na dobę), klonazepam (do 1,5

mg na dobę).

Po ustąpieniu objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego,

po kilku tygodniach, jeśli stosowanie leków

przeciwpsychotycznych jest niezbędne, podaje się

ostrożnie w minimalnej efektywnej dawce klozapinę lub

inny słaby (atypowy) neuroleptyk.

Objawy niepożądane-cd.*

• Objawy z układu krążenia:

Ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego krwi
Działanie kardiotoksyczne

• Zaburzenia hematologiczne
• Wpływ na krzepnięcie krwi
• Reakcje alergiczne
• Obwodowe objawy antycholinergiczne
• Ośrodkowy zespół cholinolityczny
• Zatrucie wodne (polidypsja, poliuria i

hiponatremia -PIP syndrome)

Objawy niepożądane-cd.*

• Zaburzenia metaboliczne i

endokrynne

• Mogą spowodować hiperglikemię
• Spowodować lub nasilić cukrzycę
• Hiperprolaktynemia
• Zaburzenia sprawności seksualnej

(np. zaburzenia wzwodu występują u
¼-

1/2

leczonych).

Objawy niepożądane-cd.*

• Zaburzenia regulacji temperatury

ciała

• Przyrost masy ciała
• Zatrucia (przedawkowanie)
• Nagłe zgony

Postępowanie w przypadku działań

niepożądanych leków

przeciwpsychotycznych

•

W przypadku Klozapiny – nie czekać, szybka

interwencja medyczna wobec objawów

grypopodobnych, sztywności mięśni, zmian RR,

arytmii.

•

W przypadku Amisulprydu, Aripiprazolu,

Kwetiapiny, Olanzapiny, Risperidonu
- czekać, czekać, czekać.

- obniżyć dawkę (zacząć od niskich dawek)

- przesunąć dawkowanie na godziny wieczorne
- dodać lek antycholinergiczny
- zalecić zmianę żywienia, aktywność fizyczną
- zmienić na inny lek przeciwpsychotyczny II generacji

Leki przeciwdepresyjne

51

Idealny LPD

Idealny LPD



Skuteczny we wszystkich klinicznych

typach depresji



Skuteczny w terapii depresji na podłożu

organicznym



Efektywny we wszystkich grupach

wiekowych



O szybkim początku działania



Bez objawów ubocznych



Skuteczny u większości chorych



Ułatwiający współpracę

52

Wybór leku przeciwdepresyjnego jest

Wybór leku przeciwdepresyjnego jest

empiryczny i zwykle opiera się na:

empiryczny i zwykle opiera się na:



Poprzedniej odpowiedzi chorego na LPD



Stanie klinicznym chorego
(psychicznym i somatycznym)



Spodziewanym profilu objawów
ubocznych LPD



Ryzyku interakcji z innymi lekami



Cenie leku

53

LPD - skuteczność

LPD - skuteczność



LPD są skuteczne u 65-75%
pacjentów z depresją



Właściwą ocenę skuteczności LPD
można dokonać po 4-6 tygodniach
podawania leku we właściwej dawce

Klasyfikacja leków

przeciwdepresyjnych

• Ze względu na budowę chemiczną, leki

przeciwdepresyjne można podzielić na:

- Leki o budowie trójpierścieniowej (TLPD);

należy do nich większość leków stosowanych

od blisko 50 laty, m.in. Imipramina,

klomipramina, amitriptylina, dibenzapina

• Leki o budowie innej niż trójpierścieniowa

(dwupierścieniowej, wielopierścieniowej); do

tej grupy należy większość nowych leków-

nazwane są lekami przeciwdepresyjnymi

drugiej generacji

Klasyfikacja leków

przeciwdepresyjnych

• Uwzględniając hipotetyczne mechanizmy

działania, wśród leków przeciwdepresyjnych

można wydzielić trzy podstawowe grupy:

inhibitory wychwytu monoamin (NA, 5HT, DA),

leki głównie o receptorowym mechanizmie

działania oraz inhibitory monoaminooksydazy.

• Leki przeciwdepresyjne są grupą niejednolitą

pod względem farmakologicznym i klinicznym.

Dotyczy to zarówno siły działania

przeciwdepresyjnego, jak i wpływu na inne

podstawowe cechy depresji, zwłaszcza na lęk i

napęd psychoruchowy.

Klasyfikacja leków

przeciwdepresyjnych

• Wpływ na te trzy cechy zespołu depresyjnego jest

jednym z kryteriów klasyfikacji. Można wyodrębnić:

- Leki o wyraźnym działaniu przeciwlękowym i

uspokajającym, bez wyraźniejszego wpływu na

napęd psychoruchowy (np. doksepina,

trimipramina, paroksetyna i fluwoksamina)

- Leki o słabszym działaniu przeciwlękowym i

umiarkowanym wpływie na napęd (np.

amitriptylina, imipramina, klomipramina,

fluoksetyna, moklobemid)

- Leki przeciwdepresyjne nie wykazujące

wyraźniejszego wpływu przeciwlękowego,

podwyższające obniżony napęd psychoruchowy (np.

dezipramina, nortriptylina, protriptylina).

Wskazania do stosowania

leków TLPD

• Depresje typu endogennego występujące w

przebiegu nawracających zaburzeń

afektywnych, w tym typu melancholicznego, z

objawami psychotycznymi

• Inne stany depresyjne, dystymia, depresje

występujące w przebiegu chorób somatycznych,

przewlekłe zatrucia, choroby organiczne o.u.n.,

uzależnienia, zapobieganie nawrotom zaburzeń

depresyjnych nawracających.

• Lek napadowy, zespoły obsesyjno-kompulsywne,

zespoły bólowe, w tym tzw. Ból psychogenny,

moczenie nocne u dzieci, zespoły

hiperkinetyczne z zaburzeniami uwagi u dzieci.

Przeciwwskazania

• Jaskra

• Znaczne zaburzenia rytmu serca

• niestabilna choroba wieńcowa

• Okres bezpośrednio po zawale

• Znaczne nadciśnienie tętnicze

• Znaczna hipotonia

• Nadczynność tarczycy dużego stopnia

• Choroba Addisona,

• Ciężkie uszkodzenie narządów miąższowych (wątroby i nerek)

oraz układu krwiotwórczego

• Zespoły depresyjne przebiegające z zaburzeniami świadomości

• Zatrucia alkoholem, barbituranami, narkotykami, lekami

psychotropowymi, lekami o działaniu cholinolitycznym i

adrenergicznym.

• Nadważliwość na poszczególne preparaty.

Działania niepożądane i

powikłania

• Objawy uboczne: senność (rzadziej bezsenność)

• Niepokój, zaburzenia koncentracji uwagi

• Upośledzenie pamięci

• Wysychanie błon śluzowych, zaburzenia akomodacji

• Tachykardia

• Zmiany ciśnienia tętniczego krwi

• Osłabienie lub zwiększenie apatytu

• Poczucie niestrawności

• Nudności, zaparcia

• Przyrost masy ciała

• Utrudnione oddawanie moczu (głownie u mężczyzn z

przerostem gruczołu krokowego)

• Obniżenie potencji płciowej

• Bóle, zawroty głowy, drżenie rąk

• Odczyny skórne (świąd, pokrzywka, rumień)

Powikłania psychiczne

• Silny lęk, niepokój

• Pobudzenie ruchowe

• Zaostrzenie objawów psychotycznych (głównie

zespołu paranoidalnego w przebiegu

schizofrenii)

• Zespół antycholinergiczny ośrodkowy

(przymglenie świadomości, majaczenie)

• Zmiana fazy depresyjnej w maniakalną

(w zaburzeniach afektywnych

dwubiegunowych)

• „zespół abstynencyjny” przy nagłym

odstawieniu TLPD (dłużej stosowanych)

Powikłania neurologiczne

• Napady drgawkowe (sporadyczne)
• Silne drżenie mięśniowe
• Mioklonie
• Zespoły parkinsonowskie

(sporadycznie)

• Napady dyskinezy (sporadycznie)

Powikłania somatyczne

• Duże zmiany ciśnienia tętnicznego krwi

(wzrost lub spadek) z ryzykiem utraty

przytomności, upadku

• Zaburzenia przewodnictwa mięśnia sercowego
• Niedotlenienie mięśnia sercowego
• Tachykardia
• Migotanie przedsionków
• Zatrzymanie moczu
• Wzrost ciśnienia sródgałkowego ( u chorych z

jaskrą)

Powikłania somatyczne -

sporadycznie

• Zwiększenie aktywności transaminaz we

krwi

• Leukopenia z granulocytopenią
• Trombocytopenia
• Zmiany krzepliwości krwi
• Reakcje alergiczne (skórne)
• Zespół upośledzonego wydzielania ADH
• Mlekotok
• Żółtaczka zastoinowa

Obraz kliniczny zatruć

• Nasilenie i zagrożenie życia są zależne od rodzaju leku,

wielkość dawki, indywidualnej wrażliwości na lek oraz

od stosowanego leczenia.

• Przymglenie świadomości, majaczenie

• Śpiączka typu atropinowego (zależnie od dawki leku i

czasu trwania zatrucia)

• Hipertermia

• Zaburzenia rytmu serca mogące być przyczyną zgonu

• Drżenie mięśniowe

• Mioklonie

• Napady padaczkowe

W leczeniu stosuje m.in. Fizostygminę, leki β-

adrenolityczne, dializę pozaustrojową, często zachodzi

potrzeba hospitalizacji na oddziałach ostrych zatruć.

65

TLPD

zalety i wady

• Skuteczne
• Znane od lat
• Nieliczne interakcje

z lekami AP

• Tanie

• Kardiotoksyczne
• Liczne

przeciwwskazania

• Ryzyko zatrucia
• Objawy uboczne –

działanie na

receptor

muskarynowy

• Możliwość złej

współpracy

66

Dawkowanie

Dawkowanie

TLPD

Amitriptylina

75

75-300

Imipramina

75

75-300

Nortriptylina

10-50

50-200

Klomipramin
a

75

75-300

Klasa

Nazwa

początkow

a

Okno

tera-

peutyczn

e

67

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego

serotoniny (SSRIs; SI-5-HT):

Citalopram
Escitalopram
Sertralina
Paroksetyna
Fluwoksamina
Fluoksetyna

68

SSRI’s - wspólne cechy

SSRI’s - wspólne cechy



Szeroki indeks
terapeutyczny



minimalny efekt
cholinolityczny i
antyhistaminowy



minimalny wpływ
na układ krążenia



nie obniżają
progu
drgawkowego



Niewielkie ryzyko
zmiany fazy



dobra tolerancja



dobra współpraca



małe ryzyko
teratogenności



możliwy
negatywny wpływ
na funkcje
psychoseksualne

69

SSRI - OBJAWY UBOCZNE

SSRI - OBJAWY UBOCZNE



DYSFUNKCJE SEKSUALNE:
WSZYSTKIE SSRI Z WYJĄTKIEM
FLUWOKSAMINY



HIPONATREMIA: WSZYSTKIE SSRI



ZNACZĄCE INTERAKCJE NA
POZIOMIE CYP450

70

Objawy uboczne po SSRI występujące u >10% leczonych Harvey & Preskorn

-1996

11-15%

16-20%

26-30%

citalopram

fluoksetyna

Nudności,
niepokój

fluwoksamina

zaparcia

senność

nudności

paroksetyna

zmęczenie Senność,

nudności

sertalina

nudności

71

Praktyczna wskazówka

• Jeśli nie brać pod uwagę

bezpośredniej ceny leku,

lekami

przeciwdepresyjnymi pierwszego

wyboru w terapii depresji

niepsychotycznej są SSRI

, ze

względu na bezpieczeństwo ich

stosowania i profil objawów

ubocznych

Bazire-1999

72

Dawkowanie

Dawkowanie

SSRI

Fluoksetyna

20

20-40

Sertralina

50

100-150

Paroxetina

20

20

Fluvoxamin
a

50

50-300

Citalopram

10

20-60

Selektywne inhibitory wychwytu

serotoniny (SSRI)

• Lepiej tolerowane niż TLPD i bezpieczniejsze w stosowaniu

(zwłaszcza w razie nadużycia do celów samobójczych)

• Wskazania do stosowania:

- W terapii depresji w warunkach ambulatoryjnych, w tym

depresji typu endogennego

- W zaburzeniach dystymicznych

- W stanach depresyjnych, w których są przeciwwskazania do

TLPD

- W zapobieganiu nawrotom zaburzeń depresyjnych

nawracających

- W terapii lęku napadowego i przewlekłego, fobii społecznej,

w zespołach obsesyjno-kompulsywnych

- Podejmowane są tez próby w leczeniu anoreksji i bulimii, w

zaburzeniach dysforycznych, w zaburzeniach okresu

przedmiesiączkowego, w zaburzeniach stresowych

pourazowych.

SSRI – działania niepożądane

i powikłania

•

Utrata łaknienia, niekiedy jadłowstręt

•

Nudności (sporadyczne wymioty)

•

Dyskomfort w jamie brzusznej

•

Biegunka, niekiedy zaparcia

•

Bezsenność

•

Senność w ciągu dnia

•

Bóle głowy

•

Wysychanie jamy ustnej

•

Ziewanie

•

Pojawienie się lub narastanie lęku, niepokoju, podniecenia ruchowego

niekiedy połączonych z akatyzją, apatia, poczucie zmęczenia, ogólnego

„rozbicia” lub oszołomienia

•

Brak ejakulacji

U chorych z rozpoznaniem zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w czasie

stosowania SSRI może się pojawić zmiana fazy depresyjnej w maniakalną

(rzadziej niż przy TLPD).

SSRI – działania niepożądane

i powikłania

• Zespół serotonionowy,
(ryzyko wzrasta przy łączeniu SSRI z innymi

lekami działającymi serotoninergicznie

np.:tryptofan, IMAO, klomipramina i in.)

Objawy:

- Zaburzenia świadomości

- Niepokój, mioklonie, drżenie mięśniowe,

wzmożenie odruchów ścięgnistych i okostnowych

- Zaburzenia koordynacji ruchów, dreszcze, zlewne

poty, biegunka

- Hipertermia

- Niekiedy drgawki

• Zatrucie
Objawy:

- nudności, wymioty

- Zaburzenia świadomości

- Niepokój

- Niekiedy podniecenie ruchowe

- Drżenie mięśniowe

- Niekiedy drgawki

- Spadek ciśnienia tętniczego krwi

- Bradykardia

Nie ma swoistego antidotum w przypadkach zatruć, dializa jest

mało skuteczna, leczenie obejmuje podtrzymywanie

podstawowych funkcji życiowych.

SSRI – działania niepożądane

i powikłania

77

TIANEPTYNA

ZALETY WADY



Znaczący efekt
przeciwlękowy



Brak
niebezpiecznych
interakcji



Dobrze tolerowana
przez osoby w wieku
podeszłym



Skuteczna w terapii
depresji alkoholowej



Dawkowanie – 2-3 x
12.5 mg



Mniejsza
efektywność
przeciwdepresyjna w
porównaniu z TLPD i
SSRI

Zasady postępowania przy zmianie niektórych leków

przeciwdepresyjnych

SSRI – inny SSRI

Unikać łącznego stosowania

dwóch SSRI, stopniowo

zakończyć stosowanie jednego –

potem rozpocząć leczenie innym,

po kuracji fluoksetyną –

wskazania 10-14-dniowa przerwa

przed zastosowaniem innego

SSRI

SSRI – moklobemid

Po zakończeniu terapii SSRI

niezbędna przerwa, obejmująca

4-5 okresów biologicznego

półtrwania stosowania SSRI

SSRI: Sertralina

Citalopram

Fluwoksamina TLPD

Paroksetyna

Stopniowo obniżyć dawkę

citolopramu do 20mg na dobę,

fluwoksaminy do 50-100mg na

dobę, paroksetyny do 10mg na

dobę, sertraliny do 50mg na

dobę, dołączyć TLPD w małej

dawce (50mg na dobę), w ciągu

kilku dni zakończyć stosowanie

SSRI, stopniowo podwyższyć

dawkę TLPD do terapeutycznej;

nie łączyć SSRI z klomipraminą

lub najpierw zakończyć

stosowanie SSRI, bezpośrednio

tym rozpocząć kurację TLPD

Zasady postępowania przy zmianie niektórych leków
przeciwdepresyjnych

SSRI – fluoksetyna -- TLPD

TLPD można zastosować po 10-

14 dniach od zakończenia kuracji

fluksetyną (dotyczy to zwłaszcza

klomipraminy)

SSRI – nefazodon, trazodon

Nie łączyć ze sobą; stopniowo

zakończyć stosowanie SSRI,

potem rozpocząć leczenie

nefazodonem lub trazodonem; po

kuracji fluoksetyną 10-14 dniowa

przerwa

Moklobemid -- TLPD

Nie należy łączyć moklobemidu z

TLPD; bezpośrednio po

zakończeniu stosowania można

rozpocząć kurację TLPD; przed

rozpoczęciem stosowania

klomipraminy wskazania

kilkudniowa przerwa

Moklobemid -- SSRI

Po zakończeniu stosowania

moklobemidu wskazania krótka

przerwa (2-3 dni), potem można

rozpocząć stosowanie SSRI

TLPD – inny TLPD

stopniowa zamiana TLPD na inny

Zasady postępowania przy zmianie niektórych leków
przeciwdepresyjnych

TLPD -- moklobemid

Kilkudniowa (4-5 dni) przerwa

jest zalecana w przypadku

stosowania TLPD hamujących

wychwyt serotoniny; po

stosowaniu klomipraminy –

przerwa 7 dniowa

TLPD-- SSRI

Obniżyć stopniowo dawkę TLPD

do 50mg na dobę, dołączyć SSRI

w dawce zwykle stosowanej na

początku kuracji, w ciągu około 1

tygodnia zakończyć stosowanie

TLPD, stopniowo podwyższyć

dawkę SSRI do terapeutycznej;

nie łączyć klomipraminy z SSRI

Lub najpierw stopniowo

zakończyć stosowanie TLPD,

bezpośrednio po tym rozpocząć

leczenie za pomocą SSRI

Jak długo leczyć depresję

• Wszyscy pacjenci z remisją po epizodzie

depresyjnym  co najmniej 6 miesięcy

• Co najmniej 2 lata, gdy:

– Przewlekły epizod (> 2 lata)
– Ciężki epizod (z aktywnością suicydialną; z cechami

psychotycznymi)

– Lekooporni
– Częste epizody (dwa epizody w ciągu ostatnich dwu

lat)

– Zaburzenie depresyjne nawracające (co najmniej 3

epizody w ciągu życia)

– Wiek podeszły (po 65 r.ż.)

Odpowiedź terapeutyczna. O odpowiedzi

terapeutycznej mówi się gdy leczenie depresji

przynosi poprawę w zakresie objawów,

zmniejszając ich natężenie o 50% lub więcej.

Pacjenci czują się lepiej, ale nie czują się dobrze.

Remisja

: jeśli leczenie przeciwdepresyjne przynosi

ustąpienie wszystkich objawów i utrzymuje się prze kilka

miesięcy

Wyzdrowienie

: jeśli trwa dłużej niż 6 do 12 miesięcy.

Remisja i wyzdrowienie są obecnie celami leczenia

przeciwdepresyjnego

Nawrót: jeśli depresja powróci przed wystąpieniem
pełnej remisji objawów lub w ciągu pierwszych kilku

miesięcy po ustąpieniu objawów, wówczas mówi się o

wznowieniu

tego samego epizodu

(relapse). Kiedy

depresja powraca po wyzdrowieniu, jest to nawrót

polegający na

wystąpieniu nowego epizodu

(recurrence).

Odsetek odpowiedzi na leczenie przeciwdepresyjne.

Właściwie każdy znany lek przeciwdepresyjny ma

taką samą odpowiedź na leczenie – 67% pacjentów

odpowiada na każdy stosowany lek, a 33% nie

odpowiada na żaden.

Odsetek odpowiedzi na placebo. W kontrolowanych

badaniach klinicznych 33% pacjentów odpowiada na

placebo, u 67% nie udaje się uzyskać odpowiedzi

terapeutycznej

Kontynuowanie leczenia.

Jeżeli pacjenci, u których uzyskano odpowiedź

terapeutyczną po początkowym leczeniu

przeciwdepresyjnym, kontynuują leczenie przez 6

miesięcy do roku po wyzdrowieniu, to jedynie u 10-

20% z nich dojdzie do nawrotu

Zmiana leczenia na placebo. Jeżeli u pacjentów, u

których uzyskano odpowiedź na leczenie, lek

zostanie zamieniony na placebo, to u 50% z nich

dojdzie do nawrotu w ciągu 6-12 miesięcy

Odsetek remisji w depresji. W początkowym okresie

leczenia dowolnym lekiem przeciwdepresyjnym u około

1/3 pacjentów dojdzie do remisji. Niestety, w przypadku

pacjentów, u których nie udało się uzyskać remisji,

prawdopodobieństwo jej osiągnięcia za pomocą

monoterapii lekiem przeciwdepresyjnym maleje z każdą

kolejną próbą leczenia. W związku z tym po roku

leczenia czterema kolejnymi lekami

przeciwdepresyjnymi, z których każdy stosowano 12

tygodni, jedynie u 2/3 pacjentów udaje się uzyskać

remisję

Najczęstsze objawy rezydualne

Najczęstszymi objawami u pacjentów, którym nie udało

się osiągnąć remisji, są: bezsenność, znużenie, skargi na

dolegliwości bólowe, trudności z koncentracją, spadek

zainteresowań. Najrzadziej występującymi objawami

rezydualnymi są: obniżony nastrój, myśli samobójcze i

zahamowanie psychoruchowe.

Algorytm wyboru leki przeciwdepresyjnego oparty na

dowodach.

.

• Selektywne inhibitory wychwytu

zwrotnego serotoniny są uważane za
leki pierwszego rzutu w terapii
depresji.

• U pacjentów, którzy nie odpowiadają na

lek lub go nie tolerują najlepiej
zamienić go na inny, podczas gdy u tych
z częściową odpowiedzią najlepiej
zastosować augmentację.

92

Zastosowanie LPD w terapii zaburzeń nie-depresyjnych

Zastosowanie LPD w terapii zaburzeń nie-depresyjnych

Zaburzenie

Terapia 1. wyboru

Terapia 2. wyboru

Napady paniki

SSRI

TLPD

GAD

RIMA, TLPD

Fobia socjalna

RIMA

SSRI

OCD

SSRI, klomipramina SSRI, klomipramina

bulimia

SSRI

PTSD

SSRI

Czernikiewicz wyk.10

93

Dlaczego LPD w leczeniu

Dlaczego LPD w leczeniu

zaburzeń lękowych?

zaburzeń lękowych?



W przebiegu depresji występuje lęk i

vice versa



LPD mają działanie p/lękowe



BDA uzależniają - LPD nie



Współczesne LPD mają niewiele

objawów ubocznych



W patogenezie większości zaburzeń

lękowych, szczególnie w leczeniu

napadów paniki i OCD , ważny jest

deficyt serotoniny

Przyczyny przerwania leczenia:

• poprawa stanu psychicznego ………………..55%
• objawy uboczne ……………………………….23%
• obawa przed uzależnieniem………………….10%
• uczucie dyskomfortu…………………………..10%
• brak skuteczności……………………………...10%
• „poradzę sobie sam”…………………………… 9%

Przyczyny przerwania leczenia: okres

leczenia

• objawy uboczne………………………….6,5 tygod.
• brak skuteczności……………………… 7 tygod.
• obawa przed uzależnieniem…………… 8 tygod.
• „poradzę sobie sam”……………………10,5 tygod.
• poprawa stanu psychicznego………….11 tygod.
• informacja od lekarza……………………12 tygod.
• uczucie dyskomfortu……………………. 13 tygod.

Leki przeciwdepresyjne

• różnią się profilem działań ubocznych
• związane jest to z różnicami profilów działań

receptorowych

• wystąpienie objawu ubocznego uwarunkowane

jest również stanem psychofizycznym
określonego pacjenta

Seksualne objawy uboczne leków

przeciwdepresyjnych: postępowanie

• właściwy wybór leku

• zmniejszenie dawki leku przeciwdepresyjnego

• dodanie leku korygującego:

– sildenafil, tadalafil, bupropion, metylfenidat (?),

testosteron

– wątpliwe: buspiron, mianseryna, mirtazapina,

trazodon, johimbina, amantadyna, efedryna, G.
biloba,…

Seksualne objawy uboczne leków

przeciwdepresyjnych: postępowanie – cd.

• zamiana na inny lek przeciwdepresyjny:

– agomelatyna
– bupropion
– moklobemid
– reboksetyna
– mirtazapina, mianseryna, trazodon,

• zmiana dawkowania dziennego

• przerwy weekendowe (?)

Długoterminowa terapia

przeciwdepresyjna: ryzyko nadmiernego

przyrostu masy ciała

Stopień
ryzyka:

Leki:

0

1

2

3

agomelatyna, bupropion, wenlafaksyna,

moklobemid

SSRI

imipramina, trazodon

amitryptylina,doksepina, mianseryna,

mirtazapina

Postępowanie wobec wywołanego LPD

przyrostu masy ciała

• wybór odpowiedniego leku
• przymierze terapeutyczne
• edukacja
• restrykcje kaloryczne
• aktywność fizyczna
• zmiana leku
• dodanie leku zmniejszającego

przyrost masy ciała

Objawy uboczne

• zawsze towarzyszą leczeniu przeciwdepresyjnemu
• ich rodzaj w dużym stopniu uwarunkowany jest profilem

działania receptorowego danego leku

• ich wystąpienie, tolerancja i akceptacja ma charakter

indywidualny, co należy uwzględniać przy wyborze leku

• profil działań ubocznych jest jednym z czynników

warunkujących wybór leku

• niektóre z objawów ubocznych mają charakter

przemijający

• opracowano określone strategie postępowania wobec

ryzyka/wystąpienia określonych objawów ubocznych

Ogólne zasady postępowania w

odniesieniu do obecności/ryzyka objawów

ubocznych

• wybór odpowiedniego leku
• przymierze terapeutyczne
• edukacja
• pozostawienie czasu na

adaptację

• interwencja behawioralne
• zmniejszenie dawki
• zmiana schematu dawkowania
• zmiana na inny lek
• dodanie leku korygującego

Zespół odstawienia

leków przeciwdepresyjnych

Częstość występowania zespołu

odstawienia

Całkowita

liczba

doniesień o

działaniach

niepożądanyc

h

Liczba

doniesień o

działaniach

niepożądanyc

h

Odsetek

pacjentów z

zespołem

odstawienia

Citalopram

1757

70

4.0

Escitalopram

142

2

1.4

Fluoksetyna

7990

95

1.2

Fluwoksamin
a

2445

13

0.5

Mirtazapina

1395

16

1.1

Paroksetyna

8831

1423

16.1

Sertralina

2438

85

3.5

Wenlafaksyna

3614

327

9.0

Definicja zespołu odstawienia

Pojawienie się objawów, wcześniej
nieobecnych, po przerwaniu leczenia
danym lekiem.

(po przerwaniu TLPD, 1958, Kristiansen ,
Andersen, nudności , wymioty, potliwość)

Objawy te ustępują po ponownym

włączeniu przerwanego leczenia.

Cechy zespołu odstawienia SSRI

• Przewidywalny początek
• Określony czas trwania
• Objawy somatyczne i psychiczne
• Pierwsze objawy w 24-72 godz. po odstawieniu
• Najczęściej u chorych leczonych >6 tyg.
• Objawy uciążliwe i niepokojące
• Brak możliwości przypisania objawów innej

przyczynie

• Ponowne wprowadzenie SSRI łagodzi objawy w

ciągu ok. 24 godz.

• Samoistne ustąpienie objawów w ciągu 1-3

tygodni

Objawy zespołu odstawienia SSRI

•

Psychiatryczne

•

Neurologiczne

•

Żołądkowo-jelitowe

•

Motoryczne

•

Somatyczne

(Lader, 1983)

Objawy zespołu odstawienia SSRI

Psychiatryczne

– Niepokój
– Napady płaczu
– Bezsenność
– Nadwrażliwość
– Chwiejność nastroju
– Koszmary senne

Objawy zespołu odstawienia SSRI

Neurologiczne

– Zawroty głowy
– Bóle głowy
– Parestezje

Objawy zespołu odstawienia SSRI

Żołądkowo-jelitowe

– Nudności
– Wymioty

Objawy zespołu odstawienia SSRI

Motoryczne

– Dystonie
– Drżenia mięśniowe

Objawy zespołu odstawienia SSRI

Somatyczne

– Przeziębienia
– Znużenie
– Letarg
– Bóle mięśniowe
– Katar

Współwystępowanie objawów

odstawienia

Występowanie wyłącznie objawów

somatycznych bądź wyłącznie

objawów psychopatologicznych

jest niezwykle rzadkie

Dynamika kliniczna zespołu

odstawienia

• 24 – 72 godz. po nagłym odstawieniu

SSRI

• Złagodzenie objawów przy ponownym

włączeniu leku w ciągu 24 godz.

• Czasem zespół odstawienia trwa do 3

tygodni

Zespół odstawienia leku

przeciwdepresyjnego -

podsumowanie

• Dotyczy większości leków p.

depresyjnych

• Specyfika zespołu zależy od leku

• SSRI – objawy fizyczne i psychiczne

(zawroty głowy, nudności, letarg, bóle

głowy)

• TLPD – objawy fizyczne i psychiczne

(hipomania, akatyzja, parkinsonizm,

arytmia serca, ataki paniki, delirium)

• IMAOs – zaburzenia psychotyczne,

nasilenie depresji, hipomania,

upośledzenie aktywności

Leki przeciwlękowe

Wskazania

• Zaburzenia lękowe- pierwotne ( w tym

zaburzenia lękowe uogólnione, napady paniki,

fobie)

• Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne

• Stany lękowe towarzyszące innym

zaburzeniom psychicznym (leczenie skojarzone

lub wspomagające)

• Stany lekowe towarzyszące zaburzeniom

somatycznym

• Napady padaczkowe

• Niektóre zaburzenia świadomości

• Niektóre zaburzenia zachowania

Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na określony lek

• Zatrucia (wszelkiego typu, w tym alkoholem)

• Uzależnienia od środków psychotropowych (zawsze

wymaga to indywidualnego podejścia; niekiedy BDZ

bywają zalecane w takich przypadkach)

• Niewydolność oddychania (i niekiedy krążenia)

• Miastenia

• Jaskra z wąskim katem przesączania (ostra faza)

• Ciąża

• Karmienie piersią

• Ograniczenia: wiek podeszły, okres rozwojowy,

ustabilizowana jaskra.

Podział BDZ w zależności od okresu działania

Nazwa chemiczna

Okres półtrwania

leku (h)

Okres półtrwania

aktywnego

metabolitu (h)

Działające krótko
Brotizolam

Loprazolam

Triazolam

4-7

6-8

1-5

9-hydroksymetyl-

brotizolam (6-7)

N-oksydo-loprazolam

(4-8)

Hydroksytriazolam (2-

3) - nieaktywny

Działające średnio długo
Alprazolam

Bromazepam

Klotiazepam

Lorazepam

Lormetazepam

Nitrazepam

Oksazepam

Temazepam

10-15

10-20

3-15

8-24

8-14

15-30

4-15

5-14

Hydroksyalprazolam

(12-15)

Hydroksybromazepam

(12)

Hydroksyklotiazepam,

demetylklotiazepam (do

15)

lorazepam (8-14)

oksazepam (4-15)

Podział BDZ w zależności od okresu działania

Nazwa chemiczna

Okres półtrwania

leku (h)

Okres półtrwania

aktywnego metabolitu

(h)

Działające długo
Chlordiazepoksyd

Diazepam

Flurazepam*

Ketazolam

Klobazam

Klorazepat*

Metaklozepam

Oksazolam

5-30

20-40

1-2

30

16-60

1-2 (oksazepam, 4-

15)

7-23

30 (oksazepam 4-

15)

Nordiazepam (36-200),

Oksazepam (4-15)

Demoksepam (45)

Nordiazepam (36-200)

Dealkiloflurazepam (40-

250)

Demetylketazolam (34)

Demetylklobazam (50-

100)

Nordiazepam (36-200)

Demetylmetaklozepam

(10-35)

Nordiazepam (36-200)

* Sam lek ma krótki okres półtrwania, ale jego
długo działający aktywny metabolit kwalifikuje lek
do grupy długo działających
Uwaga: okres półtrwania podawany jest różnie w
różnych publikacjach.

Inne leki stosowane w celach anksjolitycznych

Grupa leków

Zastosowanie (wskazania)

Trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne

Nie wielkie znaczenie jako leki

przeciwlękowe, niektóre

przydatne w leczeniu zaburzeń

obsesyjno-kompulsywnych

(klomipramina)

Leki działające na

przekaźnictwo serotoninowe

(SSRI i pokrewne)

Stosowane w leczeniu lęku

napadowego, zaburzeń

obsesyjno-kompulsywnych,

rzadziej w lęku uogólnionym

Inne leki przeciwdepresyjne

wpływające na przekaźnictwo

noradrenergiczne i

serotoninergiczne

Welafaksyna – próby

stosowania w leczeniu lęku

uogólnionego

Selektywne inhibitory MAO

Moklobemid – próby

stosowania w leczeniu fobii

społecznej oraz lęku

uogólnionego

Blokery receptora β

Niewielkie działanie

uspokajające , szczególnie

wobec somatycznych objawów

lęku

Leki nasenne

Objawy niepożądane

• Senność w ciągu dnia
• Zaburzenia pamięci
• Niekiedy zaburzenia koordynacji

ruchów przypominających ataksję

• Uczucie zmęczenia
• Nudności
• Bóle głowy
• Obniżenie napięcia mięśniowego

Powikłania

• Zamącenie świadomości
• Rozpiętość miedzy dawką

terapeutyczną a dawką toksyczną
jest duża. Niebezpieczeństwo
podawania BDZ polega głownie na
uzależnieniu od nich.

Objawy odstawienia

• Niepokój

• Drżenia

• Tachykardia

• Wahania ciśnienia tętniczego krwi

• Nadwrażliwość na bodźce świetlne i

dźwiękowe

• Bezsenność

• Skutkiem stosowania większych dawek

BDZ mogą być przejawy zespołu

abstynencyjnego.

Najczęściej stosowane leki nasenne

Nazwa

międzynarodowa

Preparaty

Zakres dawek (mg)

Leki z grupy BDZ
Brotyzolam

Estazolam

Flunitrazepam

Flurazepam

Lormetazepam

Midazolam

Nitrazepam

Temazepam

Triazolam

Lendorm, Lendormin

Estazolam

Flunitrazepam,

Rohypnol

Dalmadorm,

Flitepam

Noctamid, noctofer

Dormicum, Hypnovel

Mogadon,

Nitrazepam

Euhypnos, Signopam

Halcion

0,25-0,5

2-4

1-2

10-20

0,5-2

7,5-30

5-10

10-40

0,125-0,5

Inne leki, alternatywne wobec BDZ
Amobarbital

Chlormezazon

Clometiazol

Cyklobarbital

Fenobarbital

Zaleplon

Zolpidem

Zopiklon

Amytal

Trancopal

Heminevrin

Phanodorm

Luminal

Sonata

Ambien, Stilnox

Imovane

50-100

200-400

300-600

200

100

5-20

10-20

7,5-15

Leki normotymiczne

Sole litu – objawy uboczne

• Zwiększone pragnienie i oddawanie moczu

• Drżenie rąk

• Bóle i zawroty głowy

• Senność

• Osłabienie funkcji poznawczych (głównie pamięci)

• Nudności i biegunki

• Zaburzenia pobudliwości i przewodnictwa w

układzie krążenia (bradyarytmia zatokowa)

• Zmiany skórne o charakterze zmian trądzikowych

lub zaostarzenia zmian łuszczycowych

• Osłabienie libido z zaburzeniami erekcji.

• Wystapienie wola tarczycowego

Sole litu – powikłania

• Zatrucie litem będące wynikiem

upośledzenia eliminacji tego jonu w

następstwie utraty sodu, odwodnienia,

niewydolności nerek lub niewydolności

krążenia

• Drżenie, ataksja, wzmożenie napięcia mięśni

• Wymioty, biegunka

• Narastające zaburzenia świadomości do

śpiączki włącznie

W ciężkich zatruciach stosuje się

hemodializę.

Wskazania do stosowania

litu

• Profilaktyka farmakologiczna

choroby afektywnej dwubiegunowe
oraz zaburzeń cyklotymicznych

• Potencjalizacja działania leków

przeciwdepresyjnych w
przypadkach: depresji lekoopornej.

Karbamazepina – objawy

uboczne

• Objawy neurotoksyczne: senność, zawroty

głowy, niezborność, podwójnie widzenie,

• Rzadziej występują zaburzenia z przewodu

pokarmowego lub układu krążenia.

• Leukopenia (10%)

• Trombocytopenia (2%)

• Objawy skórne (przejściowa wysypka,

rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-

Johnsona)

• Zespół „pseudoinfekcyjny” – podwyższona

ciepłota i powiększenie węzłów chłonnych

Karbamazepina – wskazania

do stosowania

• Atypowe postacie zaburzeń afektywnych

• Zaburzenia afektywne wykazujące zmiany

patologiczne pochodzące z płata skroniowego,

stwierdzane w badaniu EEG

• Występowanie w obrazie klinicznym choroby

afektywnej cech: epizodyczne objawy afektywne

i/lub psychotyczne z dużą labilnością nastroju i

krótkotrwałymi zaburzeniami procesów

poznawczych, objawy „aury”, skłonność do

nadużywania alkoholu i środków

psychostymulujących, nieprawidłowy zapis EEG,

„miękkie” objawy neurologiczne, przebyty uraz

o.u.n, zaburzenia schizoafektywne, choroba

afektywna dwubiegunowa z szybką zmianą faz.

Walproiniany – objawy

uboczne

• Hipoalbuminemia, wzrost aktywności

transaminaz

• Trombocytopenia, bóle głowy i wypadanie

włosów

• Nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe\

• Nadmierna sedacja

• Drżenia mięśniowe, przyrost masy ciała

• Rzadko wymioty, biegunki, wzrost

aktywności transaminaz, ataksja,

dyzartria.

Walproiniany – wskazania do

stosowania

• Są bardziej skuteczne od litu w chorobie

afektywnej dwubiegunowej z częstą
zmianą faz, w odniesieniu do stanów
maniakalnych ogólnie bardziej skuteczne
niż względem stanów depresyjnych

• Efektywność w leczeniu stanów

maniakalnych, zwłaszcza przy
rozpoczynaniu leczenia od pełnej dawki
terapeutycznej.

Leki prokognitywne

Klasyfikacja

1. Leki, których wpływ na o.u.n. jest nieswoisty i których

stosowanie wiąże się z poprawą metabolizmu mózgu,

a także neuroprzekaźnictwa:

-

Leki nootropwe

-

Leki poprawiające krążenie mózgowe i metabolizm

-

Inne leki wywierające wpływ na metabolizm mózgu

2. Leki wywierające bardziej selektywny (swoisty) wpływ

na o.u.n., w tym te które nasilają określony rodzaj

neuroprzekaźnictwa:

-

Leki wzmagające neuroprzekaźnictwo cholinergiczne

-

Niektóre neuropeptydy

3. Środki, które potencjalnie mogą hamować rozówj zmian

neurodegeneracyjncyh w o.u.n lub przeciwdziałać

pojawieniu się tych zmian.

LEKI POPRAWIAJĄCE FUNKCJE POZNAWCZE

Wpływają na metabolizm, procesy utlenowania, krążenie
krwi w mózgu; stosowane w ostrych i przewlekłych
procesach organicznych w OUN

 piracetam (Nootropil)

 pirytanol (Enerbol, Encephabol)

 centrophenoksyna (Centrophenoxin)

 cinnarizina (Cinnarizinum)

 nicergoline ( Sermion)

 vinkamina (Devincan)

 deanol (Bimanol)
 Vit. B

2

, B

6

, B

12

, PP

Leki wzmagające nieuroprzekaźnictwo

cholinergiczne

Inhibitory acetylocholinestazy (AChE-I)

• Donepezil, galantamina, riwastigmina:
- hamują aktywność acetylocholinesterazy

zmniejszają rozpad acetylocholiny,
zwiększają jej ilość w szczelinie
synaptycznej.

- Riwagtigmina hamuje również aktywność

butyrylcholinesterazy.

Wskazania

• Otępienie typu

alzheimerowskiego, zwłaszcza
wczesne stadia choroby

Objawy niepożądane

• Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego:

dyskomfort w jamie brzusznej, nudności,

wymioty, biegunka

• Poczucie zmęczenia, apatia, poczucie

oszołomienia

• Niekiedy obniżenie nastroju (depresja)

• Rzadziej: bóle i zawroty głowy, omdlenia,

bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy,

nadkomorowe zaburzenia rytmu, drgawki,

krwawienia z przewodu pokarmowego, wrzód

żołądka lub dwunastnicy, zaburzenia oddawania

moczu, jadłowstręt, ubytek masy ciała.

Tolerancja

• Tolerancja wszystkich trzech leków

jest porównywalna. W przypadku
zastosowania galantaminy lub
riwastigminy po kuracji
donepezilem należy zachować
kilkudniową przerwę ze względu
na długi okres biologicznego
półtrwania tego leku.

Ograniczenia,

przeciwwskazania.

• Uszkodzenie wątroby, nerek, przebyta

choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,

zaburzenia drożności przewodu

pokarmowego, zaburzenia rytmu serca

(bradykardia, arytmia zatokowa ,

nadkomorowe zaburzenia rytmu),

schorzenia obturacyjne układu

oddechowego, astma oskrzelowa,

zaburzenia oddawania moczu, padaczka.

• Stosowanie AChE-I wymaga starannego

monitorowania stanu klinicznego

leczonych.

Dawkowanie

• Donepezil (preparat Aricept) zakres

dawek etrapeutycznych 5-10mg na
dobę, raz dziennie.

• Galantamina (preparat Reminyl), 16-

24mg na dobę, w trzech dawkach
podzielonych.

• Riwastigmina (preparat Exelon) 6-12mg

na dobę, w dwóch dawkach
podzielonych.

Niefarmakologiczne,

biologiczne metody

leczenia w psychiatrii

• Elektrowstrząsy
• Fototerapia
• Ogniskowa stymulacja mózgu
• Leczenie śpiączkami

ELEKTROWSTRZĄSY

Mechanizm działania

 Gwałtowny wyrzut DA i NA
 Wzrost obrotu NA w mózgu
 Wzrost wrażliwości receptorów mózgu
 Stymulacja układu podwzgórze przysadka
 Wzrost przepuszczalności bariery krew – mózg

Elektrowstrząsy

wskazania do stosowania:

• Metoda z wyboru u chorych z zaburzeniami afektywnymi
(także dwubiegunowymi),
w zaburzeniach depresyjnych nawracających ,
w pojedynczych epizodach depresyjnych sytuacjach:

1. W zaburzeniach afektywnych o obrazie:

- Depresji psychotycznej

- Depresji z wybitnie nasilonymi myślami i tendencjami

samobójczymi, osłupienia depresyjnego lub znacznie

nasilonego zahamowania psychoruchowego, szczególnie gdy

choremu grozi odwodnienie i wyniszczenie z powodu

długotrwałego nieprzyjmowania posiłków

- W zaburzeniach depresyjnych ze znacznie nasilonym

niepokojem psychoruchowym (agitacją), do którego

opanowania chory wymagałby stosowania wielu leków

(polipragmazja) i unieruchomienia.

- W zaburzeniach depresyjnych u chorych ze współistniejacymi

choroobami somatycznymi uniemożliwijacymi stosowanie

jakichkolwiek leków psychotropowych (agranulocytoza, duża

leukopenia, poważne uszkodzenie miąższu wątroby in.)

Wskazania do stosowania

EW

2. Ostra katatonia (tzw. śmiertelnej)
3. Ostra mania (ze zmąceniem

świadomości) u chorych, u których leki

psychotropowe są nieskuteczne lub nie

można ich zastosować, zwłaszcza

gdy choremu grozi wyczerpanie

z powodu nie dającego się opanować

podniecenia psychoruchowego i gdy

farmakoterapia stwarza duże ryzyko

wytępienia powikłań somatycznych.

EW jako metoda leczenia

drugiego rzutu są stosowane

w:

• Depresjach lekoopornych

• Depresjach przewlekłych w przebiegu zaburzeń

afektywnych

• U osób w wieku podeszłym, zwłaszcza przy

współistniejących schorzeniach somatycznych

• U kobiet w ciąży w zaburzeniach afektywnych

(ciężkich depresjach), schizofrenicznych i

schizoafektywnych

• Złośliwym zespole neuroleptycznym

• Schizofrenii katatonicznej

• Schizofrenii opornej na inne metody terapii (z

wyłączeniem schizofrenii przewlekłej)

Przeciwwskazania

• Bezwzględne przeciwwskazania do

stosowania EW:

- choroby przebiegające ze

wzmożeniem ciśnienia
śródczaszkowego

- świeży zawał mięśnia sercowego
- świeży krwotok wewnątrzczaszkowy

Przeciwwskazania względne:

• Duży tętniak mózgu lub tętnicy głównej

• Odklejenie siatkówki

• Guz chromochłonny nadnerczy (phaeochromocytoma)

• Zakrzepowe zapalenie żył

• Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

• Miejscowe uszkodzenie mózgu

• Choroby zwiększające ryzyko związane ze stosowaniem

znieczulenia ogólnego (infekcje górnych dróg

oddechowych, choroby krtani i jamy ustnej zmniejszające

drożność dróg oddechowych, stężenie hemoglobiny niższe

od 10g/dl).

• Nieskuteczność EW w czasie uprzednich kuracji

• Wystąpienie istotnych niepożądanych objawów

somatycznych i psychologicznych w czasie obecnej kuracji.

Badania przed zabiegiem

 wywiad ogólny i psychiatryczny,
 badanie internistyczne i

neurologiczne

 badania laboratoryjne:
TSH, morfologia, bad.biochemiczne
 EKG
 EEG
 Badanie dna oka
 Ewentualnie badania neuroobrazowe

Technika zabiegów

 Zabiegi jedno – i dwustronne
 Stosowanie wąskich pulsów prądu
 Stymulacja ultrakrótka (0,3 ms)
 Terapia podawana ogniskowo

FOTOTERAPIA

WSKAZANIA :

DEPRESJA SEZONOWA

Zaburzenia w których stosowanie fototerapii

jest dyskusyjne:

DEPRESJA NIESEZONOWA
ZESPOŁY OTĘPIENNE
BULIMIA
ZABURZENIA RYTMÓW DOBOWYCH PRZY

PRACY ZMIANOWEJ

FOTOTERAPIA

Objawy niepożądane:

Bóle głowy
Ucisk w gałkach ocznych
Uczucie napięcia

TECHNIKA FOTOTERAPII

-

Stosowane

lampy

fluorescencyjne

- Światło białe
- 2500 luksów
- Czas trwania zależny od

natężenia światła