Formułowanie diagnozy w

paradygmacie

psychodynamicznym

Diagnoza z dwóch perspektyw

Perspektywa narracji pacjenta

Perspektywa teorii

Perspektywa narracji pacjenta

Werbalizowany przez pacjenta powód zgłoszenia
się po pomoc
Aktualne i przeszłe symptomy, trudności,
okoliczności ich pojawienia się, czas trwania
Historia relacji (związki intymne, relacje z
rodzicami, inne relacje, stosunek do autorytetu)
Praca/nauka, źródło utrzymania
Reakcje na stres
Radzenie sobie z agresją
Znaczące wydarzenia w życiu pacjenta

Objawy

Psychotyczne: objawy pojawiają się cyklicznie,
poważne zaburzenia myślenia i percepcji, urojenia i
omamy
Osobowościowe: objawy obecne od zawsze,
stopniowe pogorszenie samopoczucia pacjenta, objawy
egosyntoniczne (oczywisty i charakterystyczny dla
pacjenta wzorzec funkcjonowania), cierpi raczej z
powodu konkretnych dolegliwości lub konsekwencji
swoich zachowań niż z powodu samych zachowań i nie
dostrzega całości swoich trudności osobowościowych
Neurotyczne: dość wyraźny początek zaburzeń, wzrost
lęku i napięcia, objawy egodystoniczne (objawy są
niezgodne z ego pacjenta, obce mu, on ich nie chce)

Powód zgłoszenia się po pomoc

Psychotyczny: niekrytyczny wobec

objawów

Borderline (zab. osobowości): często inni

(rodzina, partner, przyjaciele, instytucja)

Neurotyczny: z własnej inicjatywy

Perspektywa teorii:

Poziom organizacji osobowości

Psychotyczny
Borderline (zab. osobowości)
Neurotyczny

Kryteria różnicowania:

1 testowanie rzeczywistości
2 mechanizmy obronne
3 tożsamość
4 dojrzałość relacji z obiektem

Tożsamość

Psychotyczny: dezintegracja tożsamości

Poważne trudności dotyczące poczucia tożsamości (czy

istnieję i kim jestem: wiek, płeć, poczucie własnego ciała

(depersonalizacja, tranzytywizm, apersonizacja)

Borderline: dyfuzja tożsamości

Zaburzenia

ciągłości poczucia ja. Trudności z opisaniem swojej

osobowości, a także podaniem wielowymiarowej

charakterystyki innych osób. Reagowanie wrogością w

chwilach doświadczania trudności w integracji

tożsamości (gdy konfrontują się z niespójnością)

Neurotyczny: zintegrowana tożsamość

Zintegrowane poczucie tożsamości, ciągłość poczucia

siebie w czasie, zdolność do spójnego opisania swoich

cech, charakteru, wyglądu a także innych osób

Tożsamość I

Wymiary tożsamości:
Zdolność do zaangażowania

a) praca/nauka: efektywność, stabilność, ambicje/cele,

satysfakcja
b) czas wolny: zaangażowanie w aktywność sportową,

kulturalną, polityczną, pasje; poziom satysfakcji, tendencja do

podejmowania i rzucania aktywności

Poczucie własnej tożsamości (spójność i ciągłość w

czasie):
powierzchowność/głębia opisu siebie, zdolność do ambiwalencji

i reflektowania, ciągłość w czasie obrazu siebie, spójność

obrazu siebie w różnych sytuacjach, tolerowanie samotności,

tendencja o utraty poczucia siebie w intymnych związkach,

wewn./zewn. źródła samooceny,

Obraz innych:

powierzchowność/głębia opisu innych, zdolność do

ambiwalencji i reflektowania, zdolność do adekwatnego

postrzegania innych, ich uczuć i zachowań, oraz ich stosunku

do pacjenta, testowanie społecznej rzeczywistości

Zdolność testowania rzeczywistości

Psychotyczny

Słaba zdolność testowania rzeczywistości
magiczne myślenie syntoniczne z Ego
Ksobność
Trudność z rozgraniczeniem tego, co wewnętrzne od tego

co zewnętrzne

Borderline

Zdolność testowania rzeczywistości, odróżnianie realnego

od nie realnego, przejściowe i związane ze stresem

regresje do psychotycznego funkcjonowania

Neurotyczny

Zdolność do testowania rzeczywistości i dobry kontakt z

realnością, brak zniekształceń percepcji

Mechanizmy obronne

Prymitywne versus dojrzałe MO

Pierwotne mechanizmy obronne:
- zaprzeczanie
- omnipotentna kontrola
- idealizacja/dewaluacja
rozszczepienie jednoczesne/naprzemienne
identyfikacja projekcyjna

Obecność dojrzałych mechanizmów obronnych
- wyparcie
- racjonalizacja
- izolacja
- intelektualizowanie
Prymitywne mechanizmy obronne pojawiają się w chwilach

stresu

Mechanizmy obronne w

prawidłowym rozwoju

Proces zastępowania rozszczepienia wyparciem
Ustanowienie nieświadomości
Zdolność do symbolizowania

Prymitywne mechanizmy obronne

Prymitywne zaprzeczenie – ignorowanie ważnych sytuacji w

życiu, które są raniące lub przerażające, unikanie bolesnej
realności (poważny konflikt z bliską osobą, poważny problem
medyczny, problemy finansowe), co powoduje znaczne
trudności

Idealizacja/dewaluacja- Tendencja do stawiania ludzi na

piedestale, tworzenia wobec nich określonych, zwykle
nadmiernych oczekiwań i natychmiastowego rozczarowania i
wściekłości, gdy nie spełniają tych oczekiwań; uczucia
pacjenta wobec innych zmieniają w sposób niemożliwy do
przewidzenia, szybko i często, zmiany te są ekstremalne
(doskonały-totalnie zły) i dokonują się nie tylko pod wpływem
stresu, ale niezależnie od niego

Poziom dojrzałości relacji z obiektem I

Psychotyczny: relacja z obiektem częściowym
Borderline: relacja z rozszczepionym obiektem,

niski poziom różnicowania self od obiektu i
integracji libidinalnych i antylibidnalnych
aspektów self i obiektu

Neurotyczny: stałość self i obiektu

Poziom dojrzałości relacji z obiektem II

Relacje interpersonalne: posiadanie bliskich i trwałych

przyjaźni, skłonność do zmienności w relacjach, radzenie
sobie z czasową niedostępnością przyjaciół, czasowa
stabilność

Relacje intymne i seksualność: wzajemność, intymność,

konflikty, wykorzystywanie partnera do zaspakajania
swoich potrzeb, skłonność do nudzenia się relacjami,
fantazjowanie o tym jak mogłoby być z kimś innym,
poziom krytycyzmu w relacji, niesatysfakcjonujące życie
seksualne, lub poza główną relacją, zahamowania
seksualne, zdolność do łączenia miłości i seksu

Wewnętrzne modele operacyjne:zdolność do udzielania

wsparcia emocjonalnego, poziom zazdrości, poziom
szacunku dla autonomii innych (możliwość jej zniesienia),
przyjaciel jako ktoś, kto podnosi pacjenta wartość
społeczną, relacja jako ‘wymiana” z obliczaniem korzyści

Mechanizmy rozwoju i ich patologia

Autyzm, symbioza, separacja-indywiduacja, okres
edypalny (Mahler)
Pozycja schizoidalno-paranoidalna, pozycja depresyjna,
okres edypalny (Klein)
Pierwotne niezróżnicowane stadium rozwoju (0-1mc),
stadium pierwotnej niezróżnicowanej reprezentacji ja-
obiekt (2-6/8mc), stadium różnicowania reprezentacji ja od
reprezentacji obiektu (6/8-18/36mc), stadium tworzenia się
podstawowych struktur psychicznych w oparciu o
zintegrowany obraz ja i obiektu (3-7r.ż) (Kernberg)
Faza oralna, analna, edypalna, latentna, genitalna (Freud)
PSYCHOZY, BORDERLINE, NERWICE

Faza autyzmu
(niezróżnicowania)
(0-2mc życia)

System zamknięty, oddzielony od świata

zewnętrznego
Przeżycia ograniczone do frustracji-

zaspokojenia
Reaguje na własne instynkty, potrzeby
Brakuje specyficznego przywiązania do źródła

gratyfikacji
Uczenie się przebiega w oparciu o kontakt

fizyczny i doznania kinestetyczne (np. lepiej

znosi ból trzymane na rękach)
Bariera przeciwbodźcowa

Faza symbiozy

(2-6/8 mc życia)

Więź symbiotyczna na bazie procesu przywiązania zależy od siły

sygnałów za strony dziecka i empatii matki
Łączne wyobrażenia- odczucia siebie i innych obiektów, „podwójna

jedność ze wspólną granicą” wspólna niezróżnicowana matryca

doświadczenia, „ja i matka to jedno”
Matka stanowi pomocnicze ego dziecka i wprowadza je w

rzeczywistość
Okres intensywnego uczenia się, po którym następuje wgląd i

rozpoznanie (pamięć kinestetyczna, węchowa, wzrokowa)
Uśmiech do wielu osób, choć pierwsze reakcje rozpoznania
Ufność, bezpieczeństwo
rozszczepienie jako mechanizm organizujący doświadczenie,

libidinalny i antylibidinalny self-obiekt
„czasami jest tak, że ja pojawiam się i znikam, jak jest dla mnie za

dużo, to muszę sobie chwilę odpocząć, a potem mogę wrócić” (lęk

przed pochłonięciem), „nic nie jest wystarczające dla zaspokojenia”

Faza separacji - indywiduacji

Faza separacji -

indywiduacji:

Podfaza

różnicowania

Podfaza praktyki
Kryzys powtórnego

zbliżenia

Faza różnicowania /do 10 m-ca/

Zlana jaźń- ja zaczyna się różnicować
Odsuwa się od piersi, bada twarz matki
Poszukiwanie innych obiektów poza matką i ponowna

koncentracja na matce
Zapamiętywanie obiektów i ich rozpoznawanie
Różnicowanie dotyku matki i innych
Uśmiech rozpoznania
Strach przed separacją, początek indywiduacji, uświadamianie

sobie odrębności – doznania nie są częścią Ja
Przywiązanie do obiektów zastępczych (misie, kocyki)
„czasami jesteśmy zdezorientowani co do tego co czujemy”, „ja

wiem czego ona chce, a ona jeszcze nie wie, bo ja to już

odkryłem, a ona jeszcze nie”; „czuję to, co ty”, „ nie wiem

czego chcę”

Faza praktyki /do 18 m-ca/

Szczyt narcyzmu wtórnego, „poczucie wszechmocy”
Rozróżnianie własnego ciała od ciała matki
Funkcje lokomocyjne
Dojrzewanie funkcji ego, pamięć, spostrzeganie, różnicowanie
Wzrost zainteresowania światem wewnętrznym
Podwyższony nastrój, wiara we własne siły
Znaczny poziom różnicowania Ja-obiekt (na poziomie fizycznym)
Niższy na poziomie psychologicznym
„mogę wszystko. Wszystko jest możliwe. Jak się chce to wszystko
można”, „dla mnie nie ma rzeczy niemożliwych, zawsze można
zdobyć to, co się chce”
„To jest upokorzenie czekać na kogoś dwie minuty”

Faza powtórnego zbliżenia /do 24 m-ca/

Odkrywa świat i dzieli się z matką
Uwodzi i zachęca matkę do współuczestnictwa
Rozwój poznawczy i motoryczny
Podatność na zranienie i lęk przed separacją
Doświadczanie sprzecznych dążeń i pragnień
Zależność- uzyskiwanie gratyfikacji
Niezależność- potrzeba potwierdzenia Ja (wartość i
odrębność)
Dążenia związane z niezależnością powodują
doświadczanie bólu i zranienia
Mechanizmy obronne: rozszczepienie (obiektu na Dobry i
Zły), introjekcja (obiektu Złego), projekcja
„rób po mojemu”, „nie płacz, bo jesteś już duży”