Antybiotyki w

Intensywnej Terapii

Opracował Jarosław Pawlik 2009r

Klasyfikacja bakterii

Gram - ujemne

Tlenowe

-

E.coli

-Moraxella

-Haemophilus

-Neisseria

-Klebsiella

-Proteus

-Acinetobacter

-Pseudomonas

-Yersinia

-Salmonella

-Campylobacter

-Enterobacter

-Morganella

Beztlenowe

-

Bacteroides

Klasyfikacja bakterii c.d.

Gram – dodatnie

tlenowe beztlenowe

-Staphylococcus
-Streptococcus
-Enterococcus
-Bacillus

-

Actinomyces

-Clostridium
-Lactobacillus
-Streptococcus

viridans

Leki przeciwbakteryjne

• bakteriobójcze

powodują śmierć
bakterii upośledzając
syntezę ściany
komórkowej lub
syntezę kluczowych
białek bakteryjnych,
najsilniejsze
działanie wykazują
podczas namnażania
się bakterii

• Bakteriostatyczne

hamują podziały

komórek
bakteryjnych

Klasyfikacja antybiotyków

Bakteriobójcze

• Beta-laktamy

(penicyliny,
cefalosporyny,
monobaktamy,
karbapenemy)

• Aminoglikozydy
• Glikopeptydy

Bakteriostatyczne

• Makrolidy
• Tetracykliny
• Linkozamidy
• Chloramfenikol

• Chemioterapeutyki to leki

uzyskiwane drogą syntetyczną.

• Antybiotyki to substancje o

działaniu bakteriobójczym bądź

bakteriostatycznym wytwarzane

naturalnie w przyrodzie np.

grzyby Penicillum

Metody leczenia

przeciwdrobnoustrojowego

• Leczenie empiryczne-

podawanie

leku przeciwdrobnoustrojowego

przed uzyskaniem wyniku

badania mikrobiologicznego, ma

być w założeniu skuteczne wobec

najbardziej prawdopodobnego

czynnika etiologicznego i

aktualnych, najlepiej lokalnych,

danych epidemiologicznych.

Metody leczenia

przeciwdrobnoustrojowego

• Leczenie celowane-

dobór leku

na podstawie wyizolowanego
czynnika etiologicznego i wyniku
oceny jego

lekowrażliwości

- jest

najlepszą gwarancją
skuteczności leczenia.

Metody leczenia

przeciwdrobnoustrojowego

• Leczenie deeskalacyjne-

zastosowanie

w początkowej fazie leczenia

empirycznego antybiotykami o

najszerszym spektrum(często leczenia

skojarzonego), a po uzyskaniu

wyników badań mikrobiologicznych i

oceny lekowrażliwości- na zastąpieniu

antybiotykiem o najwęższym zakresie

działania. Stosuje się w leczeniu

ciężkich zakażeń szpitalnych

Metody leczenia

przeciwdrobnoustrojowego

• Leczenie sekwencyjne-

zastosowanie

w początkowym okresie zakażenia
preparatu pozajelitowego leku
przeciwdrobnoustrojowego, a po
uzyskaniu wstępnej poprawy- na
kontynuowaniu leczenia preparatem
doustnym tego samego lub
podobnego leku.

Metody leczenia

przeciwdrobnoustrojowego c.d.

• Leczenie skojarzone-

stosowanie co

najmniej 2 leków

przeciwdrobnoustrojowych o

różnych mechanizmach działania, w

celu zwiększenia szansy na

wyleczenie zakażenia w wyniku

zwiększenia zakresu działania( duże

znaczenie w przypadku leczenia

empirycznego) lub zmniejszenia

ryzyka selekcji szczepów opornych

Metody leczenia

przeciwdrobnoustrojowego

c.d

.

• Leczenie skojarzone stosuje się w

leczeniu zakażeń mieszanych

wywołanych przez florę beztlenową

i tlenową(np. zap. otrzewnej)

• Leczenie skojarzone umożliwia

uzyskanie synergizmu działania

bakteriobójczego.

Farmakokinetyka i farmakodynamika

antybiotyków:

wchłanianie

• Podawane i.v.-

faza wchłaniania nie

istnieje, biodostępność 100%

• Podawane p.o.-

wchłaniają się wolniej, w

zależności od ich właściwości lipofilnych

i od indywidualnych cech chorego(np.pH

soku żołądkowego, niedokrwienie jelit)

• B.dobra dostępność biologiczna po

podaniu p.o.- fluorochinolony,

doksycylina, kotrimoksazol,

metronidazol.

Farmakokinetyka i farmakodynamika

antybiotyków:

dystrybucja

• Antybiotyki rozpuszczalne w tłuszczach

przenikają do tkanek lepiej niż

rozpuszczalne w wodzie

• Obj. dystrybucji zwiększona u pacjentów, u

których obj. płynów ustrojowych

zwiększona(marskość wątroby,

niewydolność serca, zespół nerczycowy,

ciąża) oraz w sepsiestężenie antybiotyku

w osoczu małe

• Przenikanie antybiotyku do miejsca

zakażenia zależy od ukrwienia tego rejonu

Farmakokinetyka i farmakodynanika

antybiotyków:

dystrybucja c.d.

• w ropniu (nie jest unaczyniony), w CSN (via

bariera krew –mózg) ,u chorych z

upośledzonym krążeniem obwodowym-

>

ograniczone przenikanie antybiotyku-

>trudno osiągnąć stężenie terapeutyczne

• Aktywność antybiotyku w miejscu zakażenia

zależy od lokalnych warunków: w niskim pH

środowiska (np.ropień) – niektóre

antybiotyki wykazują słabsze działanie ( np.

AMG, makrolid).

Farmakokinetyka i farmakodynamika

antybiotyków:

eliminacja

• Różnymi drogami w zależności

od właściwości antybiotyku:

-

z moczem

-

z żółcią

Badanie mikrobiologiczne a

skuteczność

kliniczna antybiotyku

.

• MIC (minimal inhibitory concentration)

minimalne stężenie hamujące-
najniższe stężenie antybiotyku, które
hamuje wzrost bakterii

• Bakterię uważa się za

klinicznie

wrażliwą

na dany antybiotyk, jeżeli

można osiągnąć we krwi jego stężenie
2-4x przekraczające MIC po podaniu
standardowej dawki

Farmakodynamika antybiotyków:

efekt poantybiotykowy

• Efekt poantybiotykowy-

zahamowanie wzrostu bakterii

przez różnie długi czas po

zmniejszeniu stężenia

antybiotyku poniżej MIC

efekt poantybiotykowy

• Antybiotyki :

–

Aminoglikozydy

–

Fluorochinolony

–

Metronidazol.

• Długi efekt poantybiotykowy

umożlwił podawanie AMG 1xdz. w

dużej dawce.

efekt poantybiotykowy

• Antybiotyki o

krótkim efekcie

poantybiotykowm

: β-laktamy,

wankomycyna, klindamycyna,

linezolid.

• Działanie zależne od czasu

utrzymywania się stężenia w

surowicy powyżej wartości MIC

dla danego drobnoustroju

Oporność

bakterii na

antybiotyki

1. Naturalna

- wynika z naturalnych cech drobnoustrojów

2. Nabyta

- warunkowana mutacjami lub nabyciem

obcego DNA

•

wytwarzanie enzymów hydrolizujących lub

modyfikujących antybiotyki, co powoduje ich

unieczynnienie

•

Zmiana w miejscu docelowym działania antybiotyku

(oporność receptorowa)

•

Zmniejszona przepuszczalność osłon komórkowych-

> zmniejszenia tranportu antybiotyku do

kom.bakteryjnej

•

Aktywne usuwanie antybiotyku z kom.bakteryjnej

Enzymy

hydrolizujące lub

modyfikujące

antybiotyki

• Β-laktamazy-

hydrolizują

pierścień

β-laktamowy, wytwarzane przez

bakterie Gram (+) i bakterie

Gram(-) zarówno tlenowe i

beztlenowe.

Enzymy

hydrolizujące lub

modyfikujące

antybiotyki

• B-laktamazy c.d.:

a)β-laktamazy o rozszerzonym zakresie

działania(ESBL)-

wykrywane wśród

Enterobacteriacae

b)cefalosporynazy kodowane

chromosomalnie(AmpC)-

głównie

wytwarzane przez Enterobacteriacae

c) Karbapenemazy-

zdolne do hydrolizy

wszystkich

β-laktamów, niekiedy z

wyjątkiem

monobaktamów

Enzymy

hydrolizujące lub

modyfikujące

antybiotyki c.d.

Enzymy modyfikujące AMG

–najważniejszy

mechanizm oporności bakterii na AMG,

acetylotransferazy, nukleotydylotransferazy.

Większość szpitalnych szczepów MRSA i

MRCNS również oporne na AMG

Narasta tego typu oporność na AMG wśród

enterokoków .

Oporność receptorowa

• Oporność na β-laktamy-

zmiany w tzw. białkach

wiążących penicylinę (PBP),szczególnie częste u

Gram+: Strep. pneumoniae, enterokoki,

Neisseria, Haemophilus, gronkowce

(dot. zwłaszcza

MRSA i MRCNS-

niewrażliwe na

wszystkie β-laktamy, wrażliwe jedynie na

glikopeptydy i linezolid)

• Oporność na fluorochinolony
• Oporność na makrolidy

Oporność receptorowa c.d.

• Oporność na glikopeptydy-

zmiana

prekursorów peptydoglikanu,
najczęściej występuje u enterokoków-
szczepy VRE lub GRE(odpowiednio
vancomycin lub glycopeptide
resistant enterococci). Ostatnio
wyizolowano szczepy MRSA oporne
na glikopeptydy (GRSA, VRSA).

Zmniejszona przepuszczalność

osłon

komórkowych

• blokuje lub zmniejsza transport

antybiotyku do komórki bakterii

• Mechanizm taki obecny zwłaszcza u

Gram(-),

u których na zewnątrz

peptydoglikanowej ściany kom.

występuje jeszcze błona zewn.

zbudowana z lipopolisacharydu(LPS) i

białek. Hydrofilny antybiotyk dostaje

się do kom.bakteryjnej poprzez

kanały

porynowe

w bł.zewn.

Zmniejszona przepuszczalność

osłon

komórkowych

• Gdy bakteria wytwarza mniej

poryn lub nie wytwarza ich

wcale-pojawia się oporność na

leki

• Przykładem oporności tego typu

jest oporność Pseudomonas

aeruginosa na karbapenemy.

Aktywne usuwanie antybiotyku z

komórki bakteryjnej

• Pompy błonowe aktywnie usuwające

antybiotyk z kom.bakterii

• Jest to główny mechanizm oporności

na

tetracykliny

, częsty w przypadku

oporności na

makrolidy

, rzadko

dotyczy β-laktamów(Pseudomonas) i
fluorochinolonów.

Oporność Pseudomonas

• Klinicznym problemem jest

Pseudomonas aeruginosa, który:

• wytwarza β-laktamazy
• zmiana poryn

(niewrażliwy na

karbapenemy),

• aktywnie usuwa antybiotyk z

komórki

(niewrażliwy na inne

laktamy, w tym karboksypenicyliny)

•Taki

PSEUDOMONAS

AERUGINOSA oporny na

wszystkie antybiotyki!!!

Antybiotyki

Beta-laktamy:

Penicyliny

• Mechanizm działania: hamują syntezę peptydoglikanu,

uniemożliwiają utworzenie prawidłowej struktury ściany

kom. Bakterii – śmierć bakterii w wyniku lizy

osmotycznej.

• Naturalne penicyliny

: penicylina G i V,

– Gram +

– Staphylococci w większości oporne na ich działanie

– narasta oporność wśród Streptococcus pneumonie

• Aminopenicyliny:

Ampicylina, Amoksycylina,

– Gram+: Strept, Enterococcus, i Gram- :Haemophilus,

Enterobacteriacae, Neisseria, Listeria monocytogenes;

– hydroliza przez β-laktamazy,

– nieaktywne wobec szpitalnych szczepów G-

Beta-laktamy:

Penicyliny

• Karboksy- i ureidopenicyliny:

tykarcylina, piperacylina,

– Działanie głównie na G- ,

zmniejszająca się aktywność na G+

– Pseudomonas, Enterobacteriacae,

– w skojarzeniu z aminoglikozydami w

ciężkich zakażeniach Gram –

– stosowane z inhibitorem beta-

laktamaz

Beta-laktamy:

Penicyliny

• Penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz:

–

amoksycylina+kw.klawulanowy,

–

ampicylina+sulbaktam(!Acinetobacter)

–

tykarcylina+kw.klawulanowy (!Bacteroides

fragilis)

–

piperacylina+tazobaktam;

–

Spektrum:Streptococcus,Enterococcus,

S.aureus(MSSA), Enterobacteriacae(w tym

Pseudomonas),beztlenowce;

–

Połączenia inh. z ampicyliną lub amoksycyliną

nie pokrywają spektrum Pseudomonas;

Beta-laktamy :Cefalosporyny

(CF)

• Mechanizm działania: tak jak wszystkie beta-

laktamy, uniemożliwiają utworzenie stabilnej
ściany komórkowej dzielących się bakterii
powodując ich lizę i śmierć

• Ich wiązanie β-laktamowe jest bardziej

stabilne wobec β-laktamaz w porównaniu z
penicylinami (oporność na β-laktamazy rośnie
wraz ze wzrostem numeru generacji
cefalosporyn)

• Enterokoki naturalnie oporne na wszystkie CF

Beta-laktamy

:Cefalosporyny (CF)

•Często reakcje krzyżowe

u chorych uczulonych na

penicyliny !!!

Beta-laktamy

:Cefalosporyny (CF)

• W miarę wprowadzania nowych

cefalosforyn klasyfikowano je do
kolejnych generacji, jednak znacznie
lepszy jest podział zmodyfikowany
przez

Greenwooda

(6 grup), który

opiera się przede wszystkim na
zakresie działania
przeciwbakteryjnego i podatności na
hydrolizę przez β-laktamazy

.

Β-laktamy :Cefalosporyny

c.d.

1.CF pozajelitowe o umiarkowanej

aktywności, hydrolizowane przez

większość β-laktamaz wytwarzanych

przez pałeczki jelitowe:

• cefazolina-I generacja- profilaktyka

okołooperecyjna w chirurgii

Β-laktamy :Cefalosporyny

c.d.

2.CF doustne o umiarkowanej aktywności, oporne

na działanie niektórych β-laktamaz

wytwarzanych przez pałeczki jelitowe:

• cefadryna, cefaleksyna, cefadroksyl (Igeneracja)

• cefaklor, cefprozyl (II generacja)

• ziarniaki G+ łącznie za Streptococcus i MSSA,

powszechne w populacji tlenowe pałeczki G-

• bez Pseudomonas

• pozaszpitalne zakażenia górnych dróg

oddechowych, układu moczowego oraz skóry i

tkanki podskórnej; nieaktywne wobec

Haemophilus

• zła penetracja do płynu mózgowo-rdzeniowego

Β-laktamy: Cefalosporyny

c.d.

3.Cefomycyny(w Polsce niedostępne) i cefuroksym-

II generacja

• Cefuroksym

do stosowania doustnego i pozajelitowego

• aktywny wobec Streptococcus, MSSA, Haemophillus,

E.coli, Neisseria

• Pseudomonas, Enterococcus i Enterobacter są oporne

• może być antybiotykiem I wyboru w pozaszpitalnym

zap. płuc u chorych wymagających hospitalizacji (w

leczeniu ambulatoryjnym lekiem I wyboru jest

amoksycylina)

• Stanowi antybiotyk II lub III wyboru w zaostrzeniu

POChP

Β-laktamy: Cefalosporyny

c.d.

4.CF o dużej aktywności także wobec

wielu szczepów wytwarzających β-

laktamazy

• Cefotaksym, ceftriakson (III generacja)
• aktywne wobec Streptococcus, MSSA,

Haemophilus, Neisseria, E.coli,

Klebsiella, Proteus

• Enterokoki, gronkowce

koagulazoujemne, MRSA, Pseudomonas,

Bacteroides są oporne

Β-laktamy: Cefalosporyny

c.d.

• 4.c.d. CF o dużej aktywności także wobec

wielu szczepów wytwarzających β-laktamazy

• B.dobra penetracja do płynu mózgowo-

rdzeniowego antybiotyki z wyboru w

bakteryjnym zap. opon mózgowo-rdzeniowych

• Znajdują ponadto zastosowanie w ciężkim

pozaszpitalnym zap.płuc(gdy mało

prawdopodobne zakażenie Pseudomonas lub

S.aureus), ciężkich zakażeniach układu

moczowego, zap.otrzewnej (w skojarzeniu z

antybiotykiem aktywnym wobec

beztlenowców)

Β-laktamy: Cefalosporyny

c.d.

5.CF doustne o dużej aktywności wobec

pałeczek jelitowych

• Cefiksym, cefetamet, ceftibuten (III

generacja)

• ich aktywność wobec ziarniaków Gram +

jest niewystarczająca

Β-laktamy: Cefalosporyny

c.d.

6.CF o dużej aktywności wobec

Pseudomonas aeruginosa i

zróżnicowanej wobec innych bakterii

• ceftazydym, cefoperazon(III generacja)
• Cefepim (IV generacja)-

szerokie

spektrum Gram + i Gram -,duża

aktywność wobec Pseudomonas i

pałeczkom jelitowym wytwarzającym β-

laktamazy, które rozkładają CF III gen.

Β-laktamy: Monobaktamy

• jedyny przedstawiciel:

AZTREONAM

• wąskie spektrum: aktywny wyłącznie

wobec tlenowym Gram(-), w tym

Pseudomonas aeruginosa

• oporny na większość β-laktamaz
• nie wykazuje krzyżowej reakcji u chorych

uczulonych na penicyliny

• Wskazania:posocznica, zakażenia dolnych

dróg oddechowych, zakażenia skóry i tkanki

podskórnej, zakażenia ukł.moczowego,

zakażenia wewnątrzbrzuszne.

Β-laktamy: Karbapenemy

•Imipenem, Meropenem,

Dorypenem

• najszersze spektrum spośród

wszystkich antybiotyków: aktywne
wobec Gram(+), Gram(-) i
beztlenowców

• zarezerwowane do leczenia zakażeń

bakteriami opornymi na inne grupy
antybiotyków

Β-laktamy: Karbapenemy

• leki z wyboru w leczeniu zakażeń

wywołanych przez wielooporne pałeczki
Enterobacteriacae wytwarzające ESBL
lub zakażenia mieszane: zap.otrzewnej
lub ozt, wewnątrzszpitalne zap płuc, w
tym VAP, powikłane zakażenia dróg
moczowych, ciężkie zakażenia u
chorych z neutropenią, posocznica.

Β-laktamy: Karbapenemy

• nieaktywne wobec szczepów

wytwarzających karbapenazy: niektóre
szczepy Pseudomonas i Acinetobacter,
enterokoków opornych na ampicylinę,
MRSA i MRCNS, pałeczek
Stenotrophomonas i Burkholderia

• Często nieaktywne wobec bakterii

opornych na penicyliny i cefalosporyny.

Β-laktamy: Karbapenemy

• Imipenem

– inaktywowany przez dehydropeptydazy w

kanalikach nerkowych,

– stosowany w postaci preparatu z

cilastatyną-

inhibitorem dehydropeptaz

nerkowych

– Amp. a 0,5g imipenem + 0,5g cilastatyna
– i.v. w ciężkich zakażeniach 0,5g 3-4 x dz.

– Redukcja dawek w niewydolności nerek

Β-laktamy: Karbapenemy

• meropenem

– nie wymaga cilastatyny
– Amp. a 0,5 g , 1,0 g
– Dawkowanie w ciężkich zakażeniach 3 x

1,0g i.v.

– Czas infuzji ok. 1 godz.

– Redukcja dawki w niewydolności nerek.

– Brak konieczności modyfikacji dawki w

niewydolności wątroby.

Β-laktamy: Karbapenemy

• pacjenci uczuleni na penicyliny

mogą być także uczuleni na
karbapenemy

• nie należy stosować imipenemu w

leczeniu zap. opon mózgowo-
rdzeniowych, ze względu na ryzyko
wywołania drgawek

Makrolidy

•Erytromycyna

•Roksytromycyna

•Klarytromycyna

Makrolidy

• Mechanizm działania: hamują syntezę białek

bakteryjnych.

• szerokie spektrum: tlenowe G(+)

ziarniaki(oprócz enterokoków), pałeczki G(-):
Haemophilus, Bordatella pertussis,
Campylobacter, Helicobacter,

• bakterie atypowe( Mycoplasma, Chlamydia),

krętki(Borrelia), prątki nietypowe
(Mycobacterium avium intracellulare)

• Podawane przy nadwrażliwości na β-laktamy

Makrolidy c.d.

• zwiększają stężenie teofiliny, doustnych

antykoagulantów, digoksyny, karbamazepiny,
(przez blokowanie cytochromu p450 w
wątrobie)

• erytromycyna działanie prokinetyczne
• mogą wydłużać odstęp QT (zaburzenia rytmu)
• częste zap.żył po podaniu i.v.
• wydalane z żółcią

Makrolidy- c.d.

Główne wskazania:

• zakażenia górnych dróg

oddechowych u chorych z
nadwrażliwością na β-laktamy

• krztusiec
• błonica (erytromycyna)
• zap. płuc wywołane przez bakterie

atypowe

Makrolidy- c.d.

• Główne wskazania c.d.:

• ciężkie pozaszpitalne zap.płuc (w skojarzeniu
z β-laktamem)- zwłaszcza w POCHP
• nierzeżączkowe zap. cewki moczowej

(azytromycyna)

• zakażenia Helicobacter pylori

(klarytromycyna)

• zakażenia powodowane przez

Mycobacterium avium- intracellulare

Linkozamidy: Klindamycyna

• Mechanizm działania: hamują syntezę

białek bakteryjnych

• Aktywne wobec tlenowych Gram(+)

ziarniaków i beztlenowców (głównie

Bacteroides)

• Enterokoki, tlenowe Gram(-),

• Clostridium difficile są oporne!!

• B.dobra pentracja do tkanek (w tym

do ropni!!!)

• Wydalane z żółcią

Linkozamidy: Klindamycyna

• Znajdują zastosowanie w:

– ciężkich infekcjach beztlenowcami

;

– w zakażeniach mieszanych musi być

kojarzona z innym antybiotykiem

np. aminoglikozydem;

– w leczeniu paciorkowcowego

wstrząsu septycznego antybiotyk I

rzutu w skojarzeniu z Penicyliną G;

– w leczeniu sekwencyjnym zap. kości

i szpiku –dobrze penetruje do kości

Linkozamidy: Klindamycyna

•Najpoważniejsze dział.

niepożądane:
rzekomobłoniaste zap.
j.grubego wywołane przez
Clostridium difficile

Oksazolidynony: linezolid

• Mechanizm działania: hamowanie syntezy

białek bakteryjnych

• Spektrum: wielooporne Gram(+) ziarniaki

• Wskazania: szpitalne zakażenia szczepami
- Enterococcus faecium opornymi na

wankomycynę

(VRE)

-

MRSA

lub Streptococcus pneumoniae oporne

na Penicylinę

• Konieczna cotygodniowa kontrola morfologii-

może wywoływać mielosupresję

(pancytopenia)

Glikopeptydy

• WANKOMYCYNA , TEIKOPLANINA

• Hamują syntezę ściany komórkowej

bakterii tylko

Gram+

(są za duże, aby przejść przez zewn.

osłonki Gram-)

• Spektrum: tylko Gram(+) tlenowe i

beztlenowe

-Staphylococcus

-Clostridium

-Streptococcus -Corynebacterium
-Enterococcus -Propionibacterium

Glikopeptydy c.d.

Główne wskazania- zakażenia wywołane

przez:

• MRSA

(metycylinooporne gronkowce

złociste)

• MRCNS

(metycylinooporne

koagulazoujemne gronkowce)

• Enterokoki

oporne na aminopenicyliny

• Pneumokoki

oporne na penicylinę i CF III

generacji

Glikopeptydy c.d.

-wankomycyna- lek II rzutu w

rzekomobłoniastym zakarzeniu jelita

grubego

-teikoplaninę można podawać i.m. lub i.v.
-

wankomycynę i.v. i p.o. w

rzekomobłoniastym zapaleniu j.grubego

-teikoplanina znacznie mniej toksyczna od

wankomycyny

- wankomycyna –oto i nefrotoksyczna,

zwłaszcza z AMG

Glikopeptydy c.d.

• W celu uniknięcia działania

toksycznego należy monitorować
stężenie wankomycyny w osoczu, 30
min. przed podaniem kolejnej dawki
leku powinno wynosić 10-20 mg/l

• Zbyt szybki wlew wanko- red man

syndrome (uwalnianie histaminy)

• Wydalane z moczem-redukcja dawki w

niewydolności nerek

Glikopeptydy c.d.

•! Obserwuje się narastanie

oporności na glikopeptydy
wśród enterokoków –

VRE,

GRE

, jak i wśród

gronkowców-

VRSA

, GRSA,

GRCNS

Tetracykliny

• Tetracyklina

(I generacja),

Doksycyklina

(II generacja)

• Hamowanie syntezy białek bakteryjnych

• Szerokie spektrum: Gram(+) i Gram(-)

tlenowe i beztlenowe oraz atypowe

• Znajduje zastosowanie w leczeniu:
boreliozy, brucelozy, riketsjozy, zap. płuc

wywoływanych przez Chlamydia i

Mycoplasma, zakażeń ran po ugryzieniu

zwierząt, wąglika.

Tetracykliny

• Dużo działań niepożądanych: hepato- i

nefrotoksyczność,

nadwrażliwość na słońce, zawroty głowy

• TC uszkadzają rosnące kości i zęby

(przez wiązanie się z Ca2+)- !!! Nie
podawać dzieciom <8rż.

• Teratogenne / nie podawać kobietom w

ciąży/

Aminoglikozydy

(AMG)

•Gentamycyna

•Amikacyna

•Tobramycyna

•Netylmycyna

•Streptomycyna

Aminoglikozydy

(AMG)

• Hamowanie syntezy białek bakteryjnych

na wszystkich jej etapach ;

• Są aktywnie transportowane wzdłuż

błony komórkowej bakterii do
cytoplazmy (

transport zależny od O2!)

• Wykazują działanie

bakteriobójcze

• Długim efektem poantybiotykowym,

co

umożliwia ich stosowanie w dużej
dawce raz na dobę

Aminoglikozydy (AMG)

c.d.

• Działają tylko na bakterie tlenowe

• przede wszystkim na Gram(-).

Spośród Gram(+) najlepszą

aktywność wykazują wobec

gronkowców.

• Oporność najrzadziej w stosunku

do amikacyny

Aminoglikozydy (AMG) c.d.

•Toksyczne: nefro- i

ototoksyczność

•Aby zmniejszyć ryzyko działań

niepożądanych- monitorowanie

stężenia leku w osoczu np.dla

gentamycyny

poziom progowy <2mg/l,

poziom szczytowy 5-10mg/l

Aminoglikozydy (AMG)

c.d.

• Wydalane z moczem- potrzeba

redukcji dawki w niewydolności nerek

• AMG są zjonizowane- słabo penetrują

do CSN i ukł.oddechowego

• Nasilają blokadę nerwowo-

mięśniową- interakcje z lekami

zwiotczającymi

Aminoglikozydy (AMG) c.d.

• Stosowane w :
-

ciężkich zakażeniach tlenowymi

pałeczkami Gram(-) – w

skojarzeniu z β-laktamem

- zakażeniach wywołanych przez

Pseudomonas

- w skojarzeniu z

CF (ceftazydym lub cefepim) lub

karbapenemem lub penicyliną

(tykarcylina, piperacylina

Aminoglikozydy (AMG)

c.d.

-

pozaszpitalnym zap. otrzewnej

–w

skojarzeniu z antybiotykiem

aktywnym przeciw beztlenowcom

-

sepsie lub zap. wsierdzia

wywołanym przez enterokoki- w

skojarzeniu z penicyliną lub

ampicyliną lub glikopeptydem

Aminoglikozydy (AMG) c.d.

-

zakażeniach u pacjentów z

neutropenią-

amikacyna w

połączeniu z β-laktamem

-

układowych zakażeniach

gronkowcowych-

w skojarzeniu z

penicyliną przeciwgronkowcową

lub CF I lub II gen.

-

zakażenia układu moczowego

Aminoglikozydy (AMG) c.d.

•

zap. Opon m-rdz(G-)

w

skojarzeniu z cefalosporyną III
gen. Lub meropenemem

Chemioterapeutyki

• Sulfonamidy

(działanie bakteriostatyczne)

• Fluorochinolony

(działanie bakteriobójcze)

Chemioterapeutyki to leki

uzyskiwane drogą syntetyczną.

Fluorochinolony

• I generacja: kwas nalidyksowy, kwas

pipemidowy-wąskie spektrum, tylko
G(-), nigdy nie osiągają stęż.
terapeutycznego w osoczu,
zagęszczane w moczu, leczenie
zakażeń ukł. moczowego

• II generacja: norfloksacyna- nieco

szersze spektrum, leczenie zakażeń
ukł.moczowego i zap. Prostaty

Fluorochinolony(FCh)

• III generacja:

ciprofloksacyna,perfloksacyna,ofloksacyn

a

Ciprofloksacyna- największa aktywność

spośród wszystkich fluorochinolonów

wobec

Pseudomonas

, poza tym aktywna

wobec Enterobacteriacae,Haemophilus,

gonokoków, MSSA.

S.pneumoniae-naturalnie zmniejszona

wrażliwość na ciprofloksacynę

Fluorochinolony(FCh)

• IV generacja:

lewofloksacyna,

oksyfloksacyna

główną ich zaletą w porównaniu z

ciprofloksacyną jest aktywność

wobec S. pneumoniae,

• Stosowane w leczeniu zaostrzenia

POChP, pozaszpitalnego zap. płuc,

ostrego zap. zatok przynosowych

Fluorochinolony(FCh)

c.d.

• FCh wykazują aktywność

bakteriobójczą

• Działania niepożądane :

- drgawki (zmniejszają próg drgawkowy,

ham.rec.GABA)

- zmniejszają metabolizm teofiliny i

doustnych antykoagulantów-

>zwiększają ich stężenie w osoczu

- wydłużenie odstępu QT
- pęknięcie ścięgna Achillesa

Fluorochinolony(FCh) c.d.

• Nie stosować u dzieci (uszkadzają

rosnącą chrząstkę) i u kobiet
ciężarnych i karmiących (akumulacja
w mleku)

• Metabolizowane w wątrobie do 20%

dawki, wydalane z moczem(głównie)
i żółcią- redukcja dawki w
niewydolności nerek

Kotrimoksazol

(sulfametoksazol+trimetopri
m)

• Połączenie 2 leków ->

synergizm

hiperaddytywny

, kiedy obydwa

leki hamują ten sam proces na
różnych etapach: hamowanie
syntezy kw. foliowego, a w
efekcie hamowanie syntezy
puryn i DNA w komórce
bakteryjnej.

Kotrimoksazol

(sulfametoksazol+trimetoprim)

• Aktywność wobec większości Gram(+)
• MRSA,
• Gram(-),

• Naturalną oporność wykazują:

enterokoki,Pseudomonas,

Acinetobacter, Moraxella, Neisseria,

Brucella, Campylobacter, Clostridium

• Narasta oporność wśród

pneumokoków i Haemophilius

Kotrimoksazol c.d.

• Lek z wyboru w leczeniu zakażeń

Pneumocystis carinii

• Penetracja szeroka, w tym do CSF
• Metabolizowany w wątrobie
• Eliminacja z moczem
• Działania niepożądane >5%:

r.uczuleniowe (anafilaktyczne), w tym

z.Stevens-Johnsona

, supresja

szpiku(zwłaszcza przy długotrwałej

terapii), teratogenne.

Chloramfenikol

• Hamuje syntezę białek w kom. bakteryjnej

• Szerokie spektrum

• Penetracja szeroka, w tym b.dobrze do CSF
• Metabolizowany w wątrobie w 70% do

nieaktywnych metabolitów

• Eliminacja z moczem

• Nieodwracalna supresja szpiku pod

postacia anemii aplastycznej

Metronidazol

• Powoduje nagromadzanie

toksycznych metabolitów w
kom.bakteryjnej

• Spektrum: beztlenowe !!!

• Dobra penetracja tkankowa, w

tym do ropni, kości i CSF

Metronidazol

• Lek z wyboru w leczeniu

rzekomobłoniastego zap. jelita

grubego (Clostridium difficile),

• zakażeń wewnątrzbrzusznych i

ropni wywołanych przez bakterie

beztlenowe (zwykle w skojarzeniu z

CF III gen. Lub glikopeptydem)

• Działania niepożądane: ze str. pp,

CSN,

•Zakażenie

Clostridium

difficile

Zakażenie Clostridium

difficile

• C.difficile

- czynnik etiologiczny

biegunki związanej z

antybiotykoterapią(CDAD) oraz

rzekomobłoniastego zap.

okrężnicy(PMC), główne

znaczenie w rozwinięciu się obj.

klinicznych mają toksyny

C.difficile

Zakażenie Clostridium

difficile

• Konsekwencją stosowania

antybiotyków są zaburzenia

jakościowe i ilościowe flory

jelitowej, co może doprowadzić

do nadmiernego rozplemu

szczepów opornych C.difficile.

(np. po monoterapii

karbapenemem, klindamycyną,

biseptolem)

Zakażenie Clostridium

difficile c.d.

• Kryteria rozpoznania CDAD:

- biegunka śluzowo-wodnista

(przynajmniej 5 biegunkowych stolców

w ciągu ostatnich 36 godz.)

- pojawienie się obj. chorobowych w

trakcie antybiotykoterapii lub do 8 tyg.
po jej zakończeniu

- wykrycie toksyn C.difficile w próbkach

kału

Zakażenie Clostridium

difficile c.d.

• Leczenie:

– przerwanie dotychczasowej antybiotykoterapii,
– niestosowanie leków hamujących perystaltykę,
– lekiem I wyboru

metronidazol p.o.,

– lekiem alternatywnym przy ciężkich

zakażeniach lub w przypadku drugiego
nawrotu

wankomycyna lub

teikoplanina p.o.

Dziękuję za uwagę.

Koniec wykładów.