NADCIŚNIENIE 2011

SESJA I Nadciśnienie tętnicze: diagnostyka krok po kroku

Praktyczna interpretacja

pomiarów ciśnienia tętniczego i

badań czynnościowych w

diagnostyce

nadciśnienia tętniczego

Przesiewowy pomiar

ciśnienia tętniczego



Wszystkie osoby dorosłe



Raz w roku niezależnie od

wcześniejszych wartości ciśnienia

Brak podparcia pleców

Uniesione ramię

Pozycja stojąca

Umieszczenie słuchawki

Rozmiar mankietu

Umieszczenie mankietu

Pomiar ciśnienia tętniczego

(AHA guidelines, Circulation,

1993;88:2460)

 pomiar w pozycji
siedzącej
 po 5 min. odpoczynku
 odkryte ramię
 bez rozmowy
mankiet o właściwym
rozmiarze na wysokości
serca
 mankiet pompowany 30
mm Hg powyżej
ostatniego tonu
 wypuszczanie powietrza
z mankietu 2mm/sec

Pomiar RR - błędy

•

brak wyzerowania skali

•

obecność powietrza w rtęci na skali

•

nieodpowiedni rozmiar mankietu

•

brak mankietu na wysokości serca

•

brak podparcia ramienia

•

zbyt szybkie wypuszczanie powietrza z
mankietu

•

zły odczyt wskazania

•

zaburzenia rytmu serca

Pomiar RR – wpływ błędów

(McAlister et al, BMJ, 2001;322:908)

Factor

Systolic BP

Diastolic BP

Talking

 17mm Hg

 13mm Hg

Exposure to cold

 11mm Hg

 8mm Hg

Ingestion of alcohol

 8mm Hg

 8mm Hg

Supine

No effect

 2-5mm Hg

Arm position above
heart

 8mm Hg/10cm

 8mm Hg/10cm

Arm position below
heart

 8mm Hg/10cm

 8mm Hg/10cm

Arm not supported

 2mm Hg

 2mm Hg

Cuff too small

 3 mm Hg

 8mm Hg

Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych

czynności

Czynność

Ciśnienie tętnicze

skurczowe

rozkurczowe

Zebranie

+20,2

+15,0

Praca

+16,0

+13,0
Podróż

+14,0

+9,2

Spacer

+12,0

+5,5
Ubieranie się

+11,5

+9,5
Prace domowe

+10,7

+6,7

Rozmowa telefoniczna

+9,5

+7,2

Posiłek

+8,8

+9,6

Rozmowa

+6,7

+6,7

Czytanie

+1,9

+2,2

Oglądanie telewizji

+0,3

+1,1

Spoczynek

0

0

Sen

-10

-7,6

Jak poprawić dokładność

pomiaru przygodnego

•

“

HTN clinic” approach

– szkolenie personelu
– szkolenie w zakresie NT
– standaryzacja pomiaru
– edukacja chorych

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmHg) (wg. ESH/ESC 2007)

•

Jeżeli ciśnienie skurczowe i rozkurczowe należą do

Jeżeli ciśnienie skurczowe i rozkurczowe należą do

dwóch różnych kategorii to

dwóch różnych kategorii to

wyższa wartość decyduje

wyższa wartość decyduje

o stopniu NT

o stopniu NT

•

Dla

Dla

izolowanego NT skurczowego

izolowanego NT skurczowego

stosujemy

stosujemy

trzy stopnie ciężkości jak w NT skurczowo-

trzy stopnie ciężkości jak w NT skurczowo-

rozkurczowym wg. wysokości ciśnienia

rozkurczowym wg. wysokości ciśnienia

skurczowego

skurczowego

•

Dodatkowo niskie ciśnienie

Dodatkowo niskie ciśnienie

rozkurczowe

rozkurczowe

60-70 mmHg

60-70 mmHg

jest

jest

dodatkowym

dodatkowym

czynnikiem ryzyka

czynnikiem ryzyka

Wskazania do ABPM



Znaczne wahania ciśnienia w trakcie
pomiarów gabinetowych lub różnice pomiędzy
pomiarami domowymi a gabinetowymi



Nadciśnienie oporne na leczenie (3 leki w tym
diuretyk)



Ocena objawów sugerujących hipotonię lub
dysfunkcję układu autonomicznego



Nadciśnienie w ciąży



Cukrzyca typu 1

Wartości graniczne ciśnienia tętniczego

70

120

Noc

85

130-135

Dzień

80

125-130

24-godziny

90

140

Gabinetowy

DBP

SBP

2007

Rytm dobowy ciśnienia tętniczego

Prawidłowy

-

ciśnienie średnie dzienne >ciśnienie

średnie nocne +10% (dipper

)

Nieprawidłowy

-

ciśnienie średnie dzienne < ciśnienie średnie nocne

+10% (nondipper)

-

ciśnienie średnie dzienne > ciśnienie średnie nocne +

20% (extreme dippers)

-

nadciśnienie „białego fartucha”

-

zamaskowane nadciśnienie („odwrócone nadciśnienie

białego fartucha”)

Przykłady profilu ciśnienia w całodobowym
monitorowaniu:

a) prawidłowy profil z zachowanym nocnym spadkiem ciśnienia;

b) nadciśnienie tętnicze, brak nocnego spadku ciśnienia

c) nadciśnienie tętnicze z wysokimi wartościami w godzinach

porannych, podwyższone wartości ciśnienia na początku
monitorowania wskazują na efekt białego fartucha

24-hr 135/80 mm
Hg
Dzień 148/88 mm
Hg
Noc

108/61 mm

Hg

Nocny spadek

(„dipper

”)

Poranny wzrost

(„mornig surge”)

Całodobowa rejestracja ciśnienia

tętniczego



Młodsi



Otyli



Palenie tytoniu



Odpowiedź na wysiłek fizyczny



Reakcja występuje także u osób z

nadciśnieniem

„

„

Zamaskowane” nadciśnienie

Zamaskowane” nadciśnienie

tętnicze

tętnicze

Nadciśnienie „białego fartucha”
(„white coat”, „office”
hypertension)

- wzrost ciśnienia

tętniczego, powyżej 140/90 mm Hg
stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w
czasie wizyty w gabinecie lekarskim

Definicja

Efekt „białego fartucha”

- wyższe

wartości ciśnienia tętniczego stwierdzane w
trakcie pomiaru w czasie
wizyty w gabinecie lekarskim

Domowe pomiary ciśnienia

tętniczego (HBPM)

Korzyści



Pomiary przed przyjęciem leku



dostarczają więcej informacji o wpływie
terapii na wartość ciśnienia tętniczego



poprawiają współpracę (adherence) z
pacjentem



wątpliwości co do jakości pomiarów

Nie należy zalecać



gdy pomiar jest źródłem lęku



powoduje samowolne modyfikowanie
dawek leków

2007

Pomiary domowe i 24-godzinne ambulatoryjne

monitorowanie ciśnienia

Docelowe wartości ciśnienia

Pomiary ambulatoryjne

(wartość

średnia):

24 godziny <125/80 mmHg

Dzień < 135/85 mmHg

Noc < 120/70 mmHg

Pomiary domowe

(średnia z 2

pomiarów rano i 2 wieczorem przez 6
kolejnych dni*):
<135/85 mmHg
<130/80 mmHg, jeśli występuje
cukrzyca, ChUK lub choroba nerek

*Pomiar przez 7 dni,
wyniki z

pierwszego dnia

odrzucić

Ciśnienie centralne vs obwodowe

Czynniki wpływające na
różnicę:



Wiek,



Płeć,



Wzrost,



Ch. ukł. krążenia



Cukrzyca,



Niewydolność nerek,



Częstość rytmu serca,



Stan hemodynamiczny

układu krążenia,



Stosowane leki,



Inne (jeszcze nieznane).

The Strong Heart Study (n =

3250)

Zmienna

Hazard

względny

(95% przedział ufności)

p

Centralne ciśnienie tętna

(o 10 mmHg)

1,15 (1,07 –

1,24)

< 0,001

Obwodowe ciśnienie tętna

(o 10 mmHg)

1,10 (1,05 – 1,18)

< 0,01

Centralne ciśnienie skurczowe

(o 10 mmHg)

1,07 (1,01 – 1,14)

< 0,05

Obwodowe ciśnienie skurczowe

(o 10 mmHg)

1,08 (1,02 – 1,14)

< 0,05

Centralne ciśnienie tętna najlepiej przewiduje ryzyko sercowo-
naczyniowe

Roman MJ i wsp. Hypertension 2007, w
druku

Jak się mierzy ciśnienie centralne ?

Jak się mierzy ciśnienie centralne ?

Tonometr aplanacyjny

Wykresy ciśnienia na tętnicy ramiennej i

aorcie.

•

A - dla tętnic o
prawidłowych
właściwościach
elastycznych

•

B – u chorych z
upośledzeniem
elastyczności tętnic

• Ryzyko ryzyka udaru

mózgu
i niewydolności nerek

• Przerost mięśnia LV

i niewydolność serca

• Ryzyko choroby

wieńcowej
i zawału serca

The task force for the management of arterial hypertension of the ESH and ESC. Eur Heart J. 2007;25:1105-1187

Rola zwiększonego ciśnienia

Rola zwiększonego ciśnienia

centralnego

centralnego

w aorcie

w aorcie