Urazy

Urazy

kręgosłupa i rdzenia

kręgosłupa i rdzenia

kręgowego

kręgowego

Epidemiologia

Epidemiologia

•

rocznie ok. 2800 urazów

rocznie ok. 2800 urazów

rdzenia

rdzenia

•

przyczyny:

przyczyny:

–

wypadki komunikacyjne –

wypadki komunikacyjne –

w USA już nie

w USA już nie

–

upadki (w tym

upadki (w tym

skoki do wody

skoki do wody

)

)

–

urazy sportowe

urazy sportowe

–

przemoc (pobicia)

przemoc (pobicia)

•

M : K =

M : K =

3 : 1

3 : 1

(wiek

(wiek

15 – 30

15 – 30

r.ż.)

r.ż.)

Epidemiologia

Epidemiologia

•

złamania -

złamania -

45%

45%

•

złamania - podwichnięcia -

złamania - podwichnięcia -

35%

35%

•

przepuklina dyskowa -

przepuklina dyskowa -

10%

10%

•

podwichnięcie bez zł. -

podwichnięcie bez zł. -

8%

8%

•

brak widocznych uszkodzeń -

brak widocznych uszkodzeń -

<2%

<2%

60%

20%

10%

8%

2%

Postępowanie

Postępowanie

•

STABILIZACJA

STABILIZACJA

Stabilizacja na desce

Stabilizacja na desce

„s

„s

pineboard

pineboard

”

”

głowa – stabilizacja ręczna, ostatnia
mocowana

Postępowanie

Postępowanie

•

Nie istnieje uniwersalny sposób i

Nie istnieje uniwersalny sposób i

przyrząd służący do unieruchomienia

przyrząd służący do unieruchomienia

•

ŻADEN przyrząd nie jest lepszy niż

ŻADEN przyrząd nie jest lepszy niż

obsługujący go ludzie

obsługujący go ludzie

•

Unieruchomienie – zastoinowa

Unieruchomienie – zastoinowa

niewydolność krążenia – niedotlenienie -

niewydolność krążenia – niedotlenienie -

odleżyny

odleżyny

Postępowanie

Postępowanie

•

Ocena

Ocena

ABC

ABC

•

Wywiad

Wywiad

•

Badanie urazowe –

Badanie urazowe –

ATLS

ATLS

–

28%

28%

- inne urazy zagrażające życiu

- inne urazy zagrażające życiu

•

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne

gdy chory wymaga pilnej operacji chirurgicznej

gdy chory wymaga pilnej operacji chirurgicznej

ważniejsza jest stabilizacja niż pełna diagnostyka

ważniejsza jest stabilizacja niż pełna diagnostyka

neurologiczna

neurologiczna

Uszkodzenie rdzenia

Uszkodzenie rdzenia

•

przejściowe

przejściowe

•

całkowite

całkowite

– ASIA stopień A

– ASIA stopień A

brak czynności ruchowej i

brak czynności ruchowej i

czuciowej w segmentach S4-

czuciowej w segmentach S4-

S5.

S5.

•

Częściowe

Częściowe

– ASIA stopień

– ASIA stopień

B,C,D,E

B,C,D,E

Zespoły neurologiczne

Zespoły neurologiczne

•

Wstrząśnienie rdzenia (Obersteiner 1979)

Wstrząśnienie rdzenia (Obersteiner 1979)

24 – 48h powrót funkcji

24 – 48h powrót funkcji

•

Zespoły:

Zespoły:

–

a - całkowitej przerwy

a - całkowitej przerwy

–

b - połowiczej przerwy

b - połowiczej przerwy

–

c - przedni

c - przedni

–

d - tylny

d - tylny

–

e - środkowy

e - środkowy

–

f - stożka rdzeniowego

f - stożka rdzeniowego

–

g - ogona końskiego

g - ogona końskiego

Zespół Brown-Sequarda

Zespół Brown-Sequarda

(b)

(b)

•

tożstronne zaburzenia

tożstronne zaburzenia

ruchowe i czucia

ruchowe i czucia

głębokiego

głębokiego

•

przeciwstronne

przeciwstronne

zaburzenia czucia bólu

zaburzenia czucia bólu

i temperatury

i temperatury

•

częściej spowodowane

częściej spowodowane

urazem drążącym

urazem drążącym

Zespół przedni rdzenia (c)

Zespół przedni rdzenia (c)

•

zaburzenia ruchowe,

zaburzenia ruchowe,

czucia bólu i

czucia bólu i

temperatury, oraz

temperatury, oraz

dotyku

dotyku

•

zachowane czucie

zachowane czucie

głębokie

głębokie

Zespół tylny rdzenia (d)

Zespół tylny rdzenia (d)

•

zaburzenia ruchowe i

zaburzenia ruchowe i

czucia głębokiego

czucia głębokiego

•

jeżeli istnieje to

jeżeli istnieje to

występuje rzadko

występuje rzadko

Zespół środkowy rdzenia

Zespół środkowy rdzenia

(e)

(e)

•

zaburzenia ruchowe,

zaburzenia ruchowe,

bólu i temperatury

bólu i temperatury

•

często w odcinku

często w odcinku

szyjnym

szyjnym

•

Mechanizm nożyc

Mechanizm nożyc

(nałożone zmiany

(nałożone zmiany

zwyrodnieniowe tylne i

zwyrodnieniowe tylne i

przednie na mechanizm

przednie na mechanizm

przeprostu)

przeprostu)

Zespół stożka końcowego

Zespół stożka końcowego

(f)

(f)

•

zmienne zaburzenia zwieraczy

zmienne zaburzenia zwieraczy

•

zaburzenia ruchowe kończyn dolnych

zaburzenia ruchowe kończyn dolnych

Zespół ogona końskiego

Zespół ogona końskiego

(g)

(g)

•

zaburzenia

zaburzenia

zwieraczy

zwieraczy

•

ból kończyn

ból kończyn

•

obj. Babińskiego

obj. Babińskiego

(-)

(-)

Postępowanie

Postępowanie

•

Leczenie

Leczenie

wstrz

wstrz

ąs

ąs

u

u

neurogennego

neurogennego

–

Utrzymać

Utrzymać

ci

ci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze ≥ 90 mmHg

tnicze ≥ 90 mmHg

•

Je

Je

ż

ż

eli wymaga – respiratoroterapia

eli wymaga – respiratoroterapia

(uszkodzenie rdzenia powy

(uszkodzenie rdzenia powy

ż

ż

ej

ej

C4

C4

)

)

•

USG, RTG klatki piersiowej i miednicy,

USG, RTG klatki piersiowej i miednicy,

cewnik Foley’a, s

cewnik Foley’a, s

on

on

da

da

żołą

żołą

dkowa (?)

dkowa (?)

•

Objawy uszkodzenia rdzenia - sterydy

Objawy uszkodzenia rdzenia - sterydy

Sterydoterapia (?)

Sterydoterapia (?)

•

Protokół

Protokół

NASCIS

NASCIS

:

:

–

bolus dożylny

bolus dożylny

30 mg/kg

30 mg/kg

przez 15 min.

przez 15 min.

–

infuzja

infuzja

5,4 mg/kg/godz.

5,4 mg/kg/godz.

przez 23 godz.

przez 23 godz.

•

Obecne metaanalizy:

Obecne metaanalizy:

–

brak efektu terapeutycznego ?,

brak efektu terapeutycznego ?,

↑↑

↑↑

objawów ubocznych ?

objawów ubocznych ?

Hurlbert RJ. 'The role of steroids in acute SCI: an evidence-based analysis.' Spine. 2001;26(24

Hurlbert RJ. 'The role of steroids in acute SCI: an evidence-based analysis.' Spine. 2001;26(24

Suppl):S39-46

Suppl):S39-46

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

•

Nie wymaga

Nie wymaga

badania RTG gdy:

badania RTG gdy:

–

przytomny i zorientowany

przytomny i zorientowany

–

bez urazu głowy

bez urazu głowy

–

alkohol i środki psychoaktywne ( – )

alkohol i środki psychoaktywne ( – )

–

bez bólu karku

bez bólu karku

–

bez zaburzeń neurologicznych

bez zaburzeń neurologicznych

–

bez innych urazów (zaburzających ocenę bólu

bez innych urazów (zaburzających ocenę bólu

karku)

karku)

•

Wówczas ocena

Wówczas ocena

aktywnych

aktywnych

ruchów w

ruchów w

odcinku szyjnym

odcinku szyjnym

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

•

RTG

RTG

(

(

C1 – C7/Th1

C1 – C7/Th1

):

):

–

AP, boczne, ew. na ząb obrotnika

AP, boczne, ew. na ząb obrotnika

(otwarte usta)

(otwarte usta)

–

czynnościowe gdy podejrzenie

czynnościowe gdy podejrzenie

niestabilności (ruchy czynne)

niestabilności (ruchy czynne)

–

cały kręgosłup

cały kręgosłup

gdy w szyjnym uszkodzenia

gdy w szyjnym uszkodzenia

lub chory nieprzytomny

lub chory nieprzytomny

•

MRI:

MRI:

–

zaburzenia neurologiczne bez ewidentnych

zaburzenia neurologiczne bez ewidentnych

uszkodzeń w badaniach poprzednich

uszkodzeń w badaniach poprzednich

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

•

KT:

KT:

–

niewidoczne, słabo uwidocznione,

niewidoczne, słabo uwidocznione,

podejrzane poziomy kręgosłupa

podejrzane poziomy kręgosłupa

–

obecnie częściej jako badanie z wyboru

obecnie częściej jako badanie z wyboru

zwłaszcza gdy wykonuje się TK głowy

zwłaszcza gdy wykonuje się TK głowy

1,2,3

1,2,3

•

Umożliwia wczesne wykluczenie zmian

Umożliwia wczesne wykluczenie zmian

pourazowych, a:

pourazowych, a:

–

utrzymanie kołnierza >72h zwiększa ryzyko

utrzymanie kołnierza >72h zwiększa ryzyko

powikłań

powikłań

–

kołnierz zwiększa ICP średnio o 4,6 mmHg

kołnierz zwiększa ICP średnio o 4,6 mmHg

4

4

1. J Trauma. 2005 Nov;59(5):1121-5., 2. J Trauma. 2005 Jul;59(1):179-83., 3. J Trauma. 2001

Oct;51(4):652-6

4. Anaesthesia. 2001 Jun;56(6):511-3.

Urazy kręgosłupa szyjnego

Urazy kręgosłupa szyjnego

C1 – C2

C1 – C2

Złamanie Jefferson’a

Złamanie Jefferson’a

Urazy kręgosłupa szyjnego

Urazy kręgosłupa szyjnego

C1 – C2

C1 – C2

Złamanie zęba obrotnika

Złamanie zęba obrotnika

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze

Urazy kręgosłupa szyjnego

Urazy kręgosłupa szyjnego

C1 – C2

C1 – C2

Złamanie wisielcze

Złamanie wisielcze

(hangman’s fracture)

(hangman’s fracture)

Urazy kręgosłupa szyjnego

Urazy kręgosłupa szyjnego

podwichnięcie

podwichnięcie

C6/C7

C6/C7

z zablokowaniem

z zablokowaniem

stawu

stawu

(do wyciągu)

(do wyciągu)

Złamanie wybuchowe

Złamanie wybuchowe

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Zasady:

Zasady:
•

Odbarczenie struktur nerwowych

Odbarczenie struktur nerwowych

•

Stabilizacja struktur kostnych

Stabilizacja struktur kostnych

wyciąg przejściowo do odprowadzenia dużych przemieszczeń

wyciąg przejściowo do odprowadzenia dużych przemieszczeń

Dostępy:

Dostępy:
•

przedni (szyja, klatka piersiowa, przez i

przedni (szyja, klatka piersiowa, przez i

zaotrzewnowo)

zaotrzewnowo)

•

tylny

tylny

•

boczny

boczny

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

ZAPAMIĘTAJ !

ZAPAMIĘTAJ !

•

Uszkodzony kręgosłup

Uszkodzony kręgosłup





uszkodzony

uszkodzony

rdzeń

rdzeń

•

Uszkodzenie pierwotne – los człowieczy

Uszkodzenie pierwotne – los człowieczy

•

Uszkodzenie wtórne – nasze pole

Uszkodzenie wtórne – nasze pole

działania

działania

ZAPAMIĘTAJ !

ZAPAMIĘTAJ !

•

Unieruchomiony traci kontrolę nad drogami

Unieruchomiony traci kontrolę nad drogami

oddechowymi – WYMIOTY!!

oddechowymi – WYMIOTY!!

•

Zawsze unieruchomienie :

Zawsze unieruchomienie :

–

wypadek samochodowy z dużą szybkością

wypadek samochodowy z dużą szybkością

–

3x wzrost chorego

3x wzrost chorego

–

siła osiowa

siła osiowa

–

skok do wody

skok do wody

–

uraz drążący

uraz drążący

–

nieprzytomni

nieprzytomni

ZAPAMIĘTAJ !

ZAPAMIĘTAJ !

•

Wstrząs rdzeniowy a krwotoczny

Wstrząs rdzeniowy a krwotoczny

–

Zaburzenie uwalniania katecholamin (uszkodzona

Zaburzenie uwalniania katecholamin (uszkodzona

droga rdzeniowa)

droga rdzeniowa)

•

Poszerzenie naczyń krwionośnych, spadek RR, bez

Poszerzenie naczyń krwionośnych, spadek RR, bez

tachykardii

tachykardii

–

Spodnie przeciwwstrząsowe – po wykluczeniu

Spodnie przeciwwstrząsowe – po wykluczeniu

krwawień wewnętrznych

krwawień wewnętrznych

•

TRUDNE Z UWAGI NA BRAK ODCZUWANIA BÓLU W

TRUDNE Z UWAGI NA BRAK ODCZUWANIA BÓLU W

OKOLICACH BRZUCHA

OKOLICACH BRZUCHA

Wstrząs rdzeniowy rozpoznaj po

wykluczeniu innych przyczyn wstrząsu!!!

ZAPAMIĘTAJ !

ZAPAMIĘTAJ !

STERYDY – UWAGA NA

EGZAMINIE !!!