Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego

i Pediatrii Ogólnej

Akademia Medyczna w Warszawie

Rozpoznawanie chorób

układu krążenia u dzieci

Odrębności układu krążenia u

dzieci rozwój układu krążenia

• zawiązek serca: 4 tydz. życia płodowego
• zakończenie formowania serca i dużych

naczyń 10 tydz

• rejestracja czynności serca za pomocą

aparatu Dopplera 9-10 tydz. życia płodowego

• wysłuchanie serca za pomocą fonendoskopu
20 tydz. życia płodowego

Krążenie płodowe

Odrębności układu krążenia

u dzieci

w okresie płodowym

• małe łożysko krążenia płucnego, wysoki opór

naczyń płucnych

• rzut serca: 60% prawa komora, 40% lewa komora
• masa mięśnia prawej komory większa o ¼ od

lewej komory serca

• kilkakrotne mieszanie się krwi utlenowanej z

nieutlenowaną

• tylko do wątroby dopływa krew w pełni

utlenowana

Odrębności układu krążenia u

dzieci noworodek

• spadek ciśnienia w tętnicy płucnej i spadek

oporu naczyń płucnych, zwiększa się przepływ
płucny

• zamknięcie otworu owalnego
• zamknięcie przewodu tętniczego
• wzrost obciążenia pracą lewej komory serca

rozrost włókien mięśniowych

• wzajemny stosunek wielkości komór serca jak u

dorosłego stwierdza się pod koniec 1 roku życia

Odrębności układu krążenia u

dzieci zmiany z wiekiem

• zwolnienie częstości serca i tętna:

noworodek 120-140/min, 6 r.ż 100/min,

16 r.ż 80/min, dorosły 72/min

• niemiarowość oddechowa
• wzrost pojemności oddechowej
• wzrost ciśnienia tętniczego: noworodek

ok. 80/45 mm Hg, 13 r ż. 118/60 mm

Hg, dorosły 120/80 mm Hg

Objawy chorób układu krążenia

• sinica
• szmer nad sercem
• nieprawidłowe tony serca
• brak tętna na tętnicach udowych lub zaburzenia tętna

obwodowego

• duszność, upośledzona tolerancja wysiłku
• częste infekcje dróg oddechowych, objawy osłuchowe

sugerujące obturacyjne zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc

• nadmierna potliwość
• zaburzenia rytmu serca
• objawy niespecyficzne ( np.brak przyrostu masy ciała)

Badanie układu krążenia

• Wywiady
• Oglądanie
• Badanie palpacyjne
• Opukiwanie serca
• Osłuchiwanie serca

Badanie układu krążenia

badanie podmiotowe /wywiady/

• wywiad rodzinny /choroby układu krążenia w rodzinie/
• przebieg ciąży i porodu: choroby u matki: tkanki

łącznej, cukrzyca, padaczka, nadciśnienie, nadczynność

tarczycy,choroby infekcyjne w I trymestrze, leki, używki

• stan noworodka po urodzeniu, ocena w skali Apgar,

urodzeniowa długość i masa ciała

• przebieg okresu noworodkowego
• rozwój fizyczny i psycho-ruchowy, sposób żywienia
• profilaktyka zdrowotna, szczepienia
• choroby przebyte
• wywiad dotyczący obecnej choroby i jej przebiegu

Badanie układu krążenia

oglądanie

• zabarwienie skóry ( różowa, blada, sinica )
• obrzęki
• kształt i symetria klatki piersiowej
• oddychanie: częstość, sposób oddychania,

uruchamianie mięśni pomocniczych, duszność

• uderzenie koniuszkowe, tętnienia: okolicy

przedsercowej, w dołku jarzmowym, nadbrzuszu

• wypełnienie i tętnienie żył szyjnych
• cechy dysmorficzne /zespół Downa, Turnera,

Noonan, Marfana, Williamsa

Badanie układu krążenia

badanie palpacyjne

• umiejscowienie i rozległość uderzenia

koniuszkowego

• tętnienia
• drżenie skurczowe lub skurczowo-rozkurczowe
tzw. „koci mruk”
• tętno na tętnicach dostępnych badaniu, jego

częstość, miarowość, wypełnienie, symetrię,
amplitudę

• położenie i wielkość wątroby i śledziony

Badanie układu krążenia

opukiwanie

• odgłos opukowy stłumiony
• granice serca:stłumienie wątrobowe,

granica prawa, górna i lewa

Badanie układu krążenia

osłuchiwanie serca

• nad koniuszkiem - zastawka dwudzielna
• IV lewe międzyżebrze przy mostku –

zastawka trójdzielna

• II lewe międzyżebrze przy mostku – pień

płucny

• II prawe międzyżebrze przy mostku – aorta

Badanie układu krążenia

osłuchiwanie serca

• częstość i miarowość rytmu serca
• niemiarowość oddechowa / przyspieszenie

czynności serca w fazie wdechu /

• ocena tonów serca: /I ton- zamknięcie zastawek

przedsionkowo-komorowych, II ton – zamknięcie
zastawki aortalnej i płucnej/ głośność, akcentacja,
tony dodatkowe

• obecność szmeru nad sercem: skurczowy,

skurczowo-rozkurczowy, rozkurczowy, „punktum
maximum”, ocena w skali Levine’a, promieniowanie

Szmery niewinne

• wibracyjny szmer środkowoskurczowy –

muzyczny / Still’a/ , III lewe międzyżebrze
przy mostku

• szmer wyrzutu do tętnicy płucnej,

skurczowy, II lewe międzyżebrze

• szmer buczenia żylnego, skurczowo-

rozkurczowy, pod i nad prawym
obojczykiem

Szmery czynnościowe

• wysoka gorączka
• niedokrwistość
• nadczynność tarczycy
• znaczne zwolnienie czynności serca

Szmery organiczne

• Skurczowe: VSD, ASD
wyrzutowe: zwężenia ujść tętniczych / SA, PS, RVOTO
fali zwrotnej: IM, ITV
• Rozkurczowe:
fali zwrotnej: IAo, IPA
przepływowe: zwężenia zastawek przedsionkowo-
komorowych np. turkot rozkurczowy /SM/
• Skurczowo-rozkurczowe: PDA, okienko Ao-PA, przetoki i

zespolenia systemowo-płucne

Badanie układu krążenia

pomiar ciśnienia tętniczego

• technika pomiaru
• pozycja pacjenta, położenie poduszki

powietrznej na ramieniu, położenie

sfingomanometru

• dobór szerokości mankietu
• palpacyjna orientacyjna ocena wartości

ciśnienia skurczowego

• pomiar właściwy
• porównanie wartości pomiaru z normami na

siatkach centylowych dla płci i wzrostu

Pomiar ciśnienia

•

pomiar BP rutynowo

> 3 rż

, u młodszych

dzieci jeśli czynniki ryzyka: dystrofia

wewnątrzmaciczna, choroby nerek,

sterydoterapia

•

pomiar ciśnienia przeprowadza się metodą

osłuchową na PKG , przed pomiarem

powinno siedzieć spokojnie przez 5 minut

•

właściwy

dobór mankietu

odpowiedni do obwodu ramienia
pacjenta

Siatki centylowe wartości ciśnienia
tętniczego u niemowląt wg
Task Force 1987

Tabela wartości ciśnienia

tętniczego u chłopców w

zależności od wzrostu

Badania diagnostyczne

układu krążenia

•

Badanie radiologiczne

•

Zapis ekg, 24-godz monitorowanie ekg (Holter)

•

Próba wysiłkowa

•

Próba pionizacyjna

•

Badanie echokardiograficzne z badaniem

przepływów metodą Dopplera konwencjonalną i

kodowaną kolorem

•

Badania izotopowe

•

Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny

•

Cewnikowanie serca i angiokardiografia

Badanie radiologiczne

Rtg klp- płyn w osierdziu

Rtg klp - ASD

Badanie

elektrokardiograficzne

Schemat ekg

ekg

Ekg

Rytm zatokowy

• P przed każdym QRS
• ( +) P w I, II, aVF, V6, (-) P w aVR
• PQ > 0,1s

• Normy częstości zależne od

wieku !

Rytm zatokowy

Rytm przedsionkowy

Zaburzenia rytmu serca

Arytmia, dysrytmia,

niemiarowość

każda zmiana fizjologicznego

rytmu

pobudzeń serca, każdy rytm

serca inny niż prawidłowy

rytm zatokowy

Mechanizmy

1. Zaburzenia wytwarzania impulsów

2. Zaburzenia przewodzenia

impulsów

3. Inne

Zaburzenia wytwarzania

impulsów

1. fizjologicznych (w węźle z-p)

–

Tachykardia zatokowa

–

Bradykardia zatokowa

–

Niemiarowość zatokowa ( !!!)

–

Wędrowanie rozrusznika

–

Zahamowanie zatokowe

2. ektopicznych

–

Nadkomorowe (przedsionkowe, z okolicy łącza
p-k)

–

Komorowe

Niemiarowość zatokowa

Pobudzenia przedsionkowe

Częstoskurcz

nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

Pobudzenia komorowe

Częstoskurcz komorowy

Bigeminia komorowa

Zaburzenia przewodzenia

impulsów

1. Blok zatokowo-przedsionkowy
2. Blok śródprzedsionkowy
3. Blok przedsionkowo-komorowy
4. Blok śródkomorowy

Blok zatokowo-

przedsionkowy

Bloki przedsionkowo-

komorowy

• 1. Blok p-k I°

( wydłżenie czasu przewodzenia )

• 2. Blok p-k II°

( przewodzenie naprzemienne )

– typ Wenckebacha ( Mobitz I )
– typ Mobitza ( Mobitz II )

• 3. Blok p-k III°

(całkowity brak przewodzenia )

Blok p-k II stopnia(t.

Mobitza I)

Blok p-k II stopnia t.

Mobitza II

Całkowity blok przedsionkowo-

komorowy

Całkowity blok prawej

odnogi pęczka Hisa

Całkowity blok lewej

odnogi pęczka Hisa

Echokardiografia

dwuwymiarowa

• położenie przedsionków
• położenie komór serca
• powiązania przedsionkowo- komorowe
• położenie pni tętniczych
• powiązania komorowo- naczyniowe
• spływy żył płucnych i systemowych
• ocena zastawek a-v, Ao, PA