URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

Andrzej Markowski

Tomasz Sokorski

Klinika Medycyny Ratunkowej Szpital

Uniwersytecki w Bydgoszczy

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ



Stanowią 3-5% wszystkich obrażeń



Do urazów klatki piersiowej dochodzi u

około 60% pacjentów z mnogimi

obrażeniami ciała



Są 2-3 razy częstsze od urazów brzucha



Izolowane urazy klatki piersiowej rzadko

prowadzą do zgonu (2-8%)



Obrażenia klatki piersiowej u ofiar

zmarłych na miejscu wypadku

odnotowano w 60-70% przypadków

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

MOC – mnogie obrażenia ciała – multiorgan

contusion. Uszkodzenie co najmniej dwóch

okolic ciała, z których każda z osoba

wymaga leczenia szpitalnego.

Obrażenia wielonarządowe – obrażenia kilku

narządów.

Obrażenia wielomiejscowe – w kilku

miejscach ale w obrębie jednego narządu.

Obrażenia skojarzone – na ofiarę działa kilka

rodzajów energii

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ



SIRS – zespół ogólnoustrojowej

reakcji zapalnej



Temperatura ciała poniżej 36

lub

powyżej 39



90/min



20/min



Pa CO2

32 mmHg



WBC

12000 lub

4000 (w tym 10%

postaci pałeczkowatych)

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ



MODS multiorgan disfunction

syndrom



MOF multiorgan failure



POH persistant organ hipoperfusion

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ



Śmierć ofiary może nastąpić:



Natychmiast – na miejscu zdarzenia

ginie 50% ofiar



Zgon w czasie „złotej godziny” 30%



Śmierć późna w wyniku późnych

powikłań pourazowych 20%

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ



Czas jest bardzo istotnym

samodzielnym czynnikiem ryzyka.



Zwykle jest go za mało z powodu:

Ciężkośći i mechanizmu urazu

Braków organizacyjnych

Braku umiejętności

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

DEMAGE CONTROL

Procedury podjęte przez ratowników

mające na celu opanowanie doraźne

największych zagrożeń.

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

Taktyka działania zespołu

ratunkowego na miejscu zdarzenia:



Stay & play



Load & go

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

Zagrożenia życia w następstwie

obrażeń klatki piersiowej:



Ostra niewydolność oddechowa



Wstrząs hipowolemiczny

(krwotoczny)



Wstrząs kardiogenny (tamponada

serca, stłuczenie mięśnia sercowego)

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

ALGORYTM POSTEPOWANIA

RATUNKOWEGO WG ATLS

A- airways

B- breathing

C – circulation

D – disabilities

E – exposure, examination

F - fractures

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

POSTĘPOWANIE Z OFIARĄ WYPADKU

M – monitoring

N – nursing

O – oxygenation

PR – pain relief

S – sedation

T - transportation

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA PO

URAZIE KLATKI PIERSIOWEJ MOŻE

WYIKAĆ Z:



Niedrożność dróg oddechowych (również na

poziomie szyi)



Mechaniczne upośledzenie ruchów

oddechowych



Odma (otwarta, prężna)



Uszkodzenie płuca (stłuczenie, poddtopienie,

zachłyśnięcie, gazy wziewne)

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

OBJAWY OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ – KLINIKA



Przyspieszenie i/lub spłycenie oddechu



Wysiłek oddechowy



Tachykardia



Niepokój



Zaburzenia świadomości (rówież

pobudzenie!)



Wilgota skóra



Sinica



Bezdech

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

CEL LECZENIA



Przywrócenia i utrzymanie drożości

dróg oddechowych



Zapewnienie skutecznej wymiany

gazowej



Utrzymanie wydolnej perfuzji tkanek

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

OBJAWY NIEDROŻNOŚCI DRÓG

ODDECHOWYCH



Chrypka oddechowa



Świst krtaniowy



Wysiłek oddechowy



Ruchy opaczne klatki piersiowej



Osłabienie lub brak szmerów oddechowych



Spadek lub brak w wydychanym powietrzu

CO2 (kapnografia)

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

PODSTAWOWYM SPOSOBEM

UDROŻNIENIA DRÓG

ODDECHOWYCH I UTRZYMANIA

ICH DROŻNOŚCI JEST

INTUBACJA

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

WSKAZANIA DO WENTYLACJI MECHANICZNEJ



30/min



pCO2

50 mmHg



pO2

50 mmHg



Pacjent nieprzytomny lub inne trudności z

utrzymaniem drożnych dróg oddechowych



Niedające się opanować krwawienie z drzewa

oskrzelowego



Bezdech



Stridor

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

WSTRZĄS KRWOTOCZNY W

NASTĘPSTWIE OBRAŻEŃ KLATKI

PIERSIOWEJ MOŻE BYĆ

SPOWODOWANY



Ranami serca



Uszkodzeniem dużych naczyń (aorta,

wnęka płuca)



Uszkodzeniem naczyń szyi

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

RÓŻNICOWANIE ONO I WSTRZĄSU

HIPOWOLEMICZNEGO

ONO

HIPOWOLEMIA

100’

30’

DUSZNOŚĆ

WYSIŁEK

ODDECHOWY

-/+

SKÓRA BLADA

ZIMNA

+/- ↑

↓

ŻYŁY SZYJNE

poszerzon

zapadnięte

NAWRÓT

KAPILARNY

2sek

2 sek

POBUDZENIE

PSYCHORUCHOW

+/-

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

TAMPONADA SERCA



Poszerzenie żył szyjnych (OCŻ liniowo

do 160-180 mmH



Spadek BP (początkowo normalne lub

nawet podwyższone)



Głuche, ciche tony serca



Zasinienie szyi i głowy



Zmniejszenie amplitudy tętna



Tętno paradoksalne

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

POTENCJALNIE ŚMIERTELNE

OBRAŻEIA KLATKI PIERSIOWEJ



Stłuczenie płuca



Stłuczenie serca



Uszkodzenie aorty



Przepukliny przeponowe



Uszkodzenia tchawicy i oskrzela



Uszkodzenie przełyku

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ



Obrażenia można klasyfikować ze

względu na lokalizację narządową lub

ze względu na mechanizm urazu.



Mechanizm urazu często nie jest

jednorodny.



Pamiętać należy o możliwości

uszkodzeń jatrogennych (intubacja,

zgłębnik żołądkowy, kaniulacja naczyń

centralnych, drenaż opłucnej)

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

Diagnostyka :



Wywiad



Badanie fizykalne



Pulsoksymetria i kapnografia



Ekg



Rtg



Usg



Echo serca



KT z kontrastem



Biochemia



Diureza godzinowa



Punkcja diagnostyczna opłucnej



Punkcja diagnostyczna osierdzia



bronchofiberoskopia

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

Obraz radiologiczny umożliwia rozpoznanie:

Odma podskórna

Złamania żeber, mostka, łopatki, obojczyka,

kręgosłupa

Odma opłucnowa, krwiak opłucnej

Odma i poszerzenie śródpiersia

Niedodma płuc, nacieki zapalne, stłuczenie

(późno)

Zmiany zarysu przepony, przemieszczenie trzewi

Poszerzenie sylwetki serca, zarys łuku aorty

Ciała obce (również jatrogenne)

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

ZDARZENIA ZGODNIE Z

PROTOKOŁEM BTLS.

SZYBKI TRANSPORT PRIORYTETOWY

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

Większość obrażeń klatki piersiowej

nie wymaga leczenia operacyjnego a

jedynie postępowania

zachowawczego.

Torakotomia jest konieczna u około

10% pacjentów.

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

WSKAZANIA DO TORAKOTOMII

EDT – emergency departament thoracotomy –

zalecana w ranach kłutych serca gdy w naszej

obecności doszło do NZK

TORAKOTOMIA DORAŹNA – szybkie pogarszanie

stanu chorego spowodowane krwawieniem

masywnym do klatki piersiowej (rana serca, t.

obojczykowej, aorty, tchawicy, oskrzeli głównych)

TORAKOTOMIA PILNA – utrzymujące się

krwawienie z j. opłucnej 300ml/h lub odessanie

1500ml/h, tamponada serca, rozległe rany klatki

piersiowej, uszkodzenie przepony, przełyku, duży

przeciek z drenów 5 l/min

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

Opieka nad pacjentem obejmuje leczenie



podtrzymujące (płyny, leczenie

przeciwbólowe, wentylację mechaniczną i

zapobieganie zatorowości),



Mało inwazyjne (endoskopia, punkcja

osierdzia, opłucnej, drenaż, zaopatrzenie

ran),



Operacyjne (torakoskopia, torakotomia)

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

RÓWNIEŻ ZASTOSOWANIE PCA (PATIENT CONTROLED

ANELGESIA

)

LEK

DOROŚLI

DZIECI

Fentanyl

1-3

g/kg

1-3

g/kg

Haloperidol

2,5 – 10 mg

niezalecane

Morfina

2,5 – 10 mg

0,1 mg/kg

Midazolam

1 – 5 mg

0,05 mg/kg

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

LECZENIE MIEJSCOWE



Blokada nerwów międzyżebrowych

2-4 ml 0,5% bupiwakainy lub

5-10 ml 2% lidokainy



Blokada doopłucnowa po założeniu

cewnika epidermalnego

URAZY KLATKI

PIERSIOWEJ

USZKODZENIA JATROGENNE KLATKI PIERSIOWEJ

Venopunkcja żyły podobojczykowej i szyjnej – odma,

krwiak, ciało obce żyły lub serca.

Blokada splotu barkowego – odma opłucnowa.

Bronchoskopia – uszkodzenie gardła, krtani, tchawicy.

Intubacja – uszkodzenie przełyku, tchawicy

(prowadnica).

Punkcja cienkoigłowa płuca – odma opłucnowa,

krwawienie.

Wentylacja mechaniczne – barotrauma, odma

opłucnowa.

SKRZEPY W OSIERDZIU -

ECHO

EDT

KOTROLA KRWAWIENIA Z

SERCA W CZASIE EDT

GASTROTHORAX

ROZERWANIE PRZEPONY,

GASTROTHORAX

POSTRZAŁ

POSTRZAŁ PO LECZENIU

KULĘ POZOSTAWIONO

FAST usg HEMOTHORAX

HEMOTHORAX

HEMOTORAX + ODMA

PRĘŻNA

HEMOTORAX + ODMA

PRĘŻNA

DRENAŻ PRĘŻNEJ ODMY

OPŁUCNOWEJ

JATROGENNA ODMA (PO INTUBACJI LEWEGO

OSKRZELA GŁÓWNEGO STAN PO DRENAŻU LEWEJ

OPŁUCNEJ)

PRZEPUKLINA PŁUCNA. RANA PRZEDNIEJ ŚCIANY

KL. PIERSIOWEJ

KOLEJNY SCAN

POSZERZENIE ŁUKU

AORTY

URAZ ŁUKU AORTY

KRWIAK ŚRÓDPIERSIA

URAZ ŁUKU AORTY

URAZ ŁUKU AORTY CT

URAZ ŁUKU AORTY CT

URAZ ŁUKU AORTY

URAZ CZĘŚCI

WSTĘPUJĄCEJ ŁUKU

ANGIOGRAM

ODMA OPŁUCNOWA

ODMA – GRANICA TKANKI

PŁUCNEJ

PNEUMOMEDIASTINUM

ODMA PODSKÓRNA

ODMA PODSKÓRNA CT

ODMA PODSKÓRNA RTG

DRENAŻ KLATKI

PIERSIOWEJ

ODMA PRĘŻNA

ODMA PRĘŻNA PRZED

DRENAŻEM

ODMA PRĘŻNA PO

DRENAŻU

ODMA PRĘŻNA POST

MORTEM

WIOTKA KLATKA

PIERSIOWA

MNOGIE ZŁAMANIE

ŻEBER

WIOTKA KLATKA

PIERSIOWA

WIOTKA KLATKA

PIERSIOWA

WIOTKA KLATKA

PIERSIOWA – ZABIEG

STABILIZACJI

WIOTKA KLATKA PO

ZABIEGU

HISTORIA

RANY BRZUCHA

POWIERZCHOWNE

RANY BRZUCHA

Dotyczą:



Skóry



Tkanki podskórnej



Mięśni



Powięzi

POWIERZCHOWNE

RANY BRZUCHA

Zaopatrywane w zależności od

rozległości, głębokości, rodzaju w

znieczuleniu miejscowym,

przewodowym po uprzednim ich

skontrolowaniu.

RANY PRZENIKAJĄCE

BRZUCHA

GRANICĄ RANY PRZENIKAJĄCEJ

JEST OTRZEWNA ŚCIENNA

RANY PRZENIKAJĄCE

BRZUCHA

Istotne, zagrażające życiu uszkodzenia

narządów wewnętrzotrzewnowych

zdarzają się w ok. 80% przypadków

ran postrzałowych i tylko w 20-30%

ran kłutych.

Rany postrzałowe stanowią

jednoznaczne wskazanie do

laparotomii!!!

RANY PRZENIKAJĄCE

BRZUCHA

W przypadku ran kłutych można

poprzestać w wielu przypadkach na

kontroli rany w znieczuleniu

miejscowym, lub tak zwanym

ogólnym.

W przypadku przebicia powięzi

wskazania do laparotomii ustala się

na podstawie DPO lub laparoskopii.

PRZEPONA

Podejrzewamy jej uraz u chorych z

niewydolnością oddechową nie

ustępującą po drenażu ssącym opłucnej,

u chorych z przemieszczeniem narządów

jamy brzusznej do klatki piersiowej.

90% lokalizuje się po lewej stronie.

Uwaga na rany kłute dolnej części klatki

piersiowej i górnych kwadrantów

brzucha!!!

PRZEPONA

Uraz przepony wymaga bezwzględnie

zaopatrzenia operacyjnego ze

względu na uwięzienie narządów

jamy brzusznej we wrotach

przepukliny.

WĄTROBA

90% tępych urazów powoduje

uszkodzenie wątroby.

Wskazaniem do laparotomii jest

niestabilność hemodynamiczna.

Chorzy stabilni hemodynamicznie nie

wymagają nagłego leczenia

operacyjnego.

ŚLEDZIONA

Jedynie niewielkie uszkodzenie śledziony

może zostać zaopatrzone chirurgicznie.

W każdym innym przypadku

postępowaniem z wyboru jest

splenectomia.

Najbardziej wiarygodną obrazową

metodą diagnostyczną jest, podobnie

jak w przypadku urazu wątroby,

tomografia komputerowa.

TRZUSTKA

Niewielkie obrażenia trzustki, nie

powikłane uszkodzeniem przewodu

trzustkowego, nie wymagają

zaopatrzenia.

ŻOŁĄDEK I JELITO

CIENKIE

Niewielkie uszkodzenia żołądka i jelita

cienkiego wymagają pierwotnego

zaopatrzenia operacyjnego.

Uszkodzenia rozległe jelita cienkiego

lub jego unaczynienia z reguły

wymagają wielokrotnej laparotomii.

JELITO GRUBE

Wszystkie uszkodzenia obejmujące

samo jelito, krezkę, z zapaleniem

otrzewnej lub bez wymagają

bezwzględnie doraźnej laparotomii.

W przypadku wstrząsu, zapalenia

otrzewnej czy wytrzewienia

wskazana jest natychmiastowa

laparotomia.

DUŻE NACZYNIA

Skutek najczęściej ran kłutych i

postrzałowych. Śmiertelność wynosi

około 80%.

Należy zawsze brać pod uwagę

uszkodzenie dużych naczyń

(szczególnie aorty) w przypadku

urazu deceleracyjnego, również

wówczas gdy nie dochodzi do

przerwania ściany jamy brzusznej!!!!

URAZY JAMY

BRZUSZNEJ



DIAGNOSTYKA:

Coraz częściej postępowaniem

diagnostycznym z wyboru staje się

laparoskopia (mini-size-laparoscopy),

radiologia interwencyjna i

endoskopia.

Metody te pozwalają na podjęcie

decyzji o laparotomii.

DIAGNOSTYKA JAMY

BRZUSZNEJ PO URAZIE

Zapomniano o badaniu

per rectum…

Przetoka żółciowa

Kotrola przetoki – cewnik

Folleya

Urogram. Uraz nerki

UWAGA!!!

Z klinicznego punktu widzenia zarówno

klatka piersiowa jak i jama brzuszna

wykraczają poza swoje podręcznikowe,

anatomiczne granice. Należy zawsze

weryfikować obecność ewentualnych

obrażeń klatki piersiowej w przypadku

ewidentnego urazu jamy brzusznej i

vice versa. To samo dotyczy urazów

jamy brzusznej i miednicy, a także szyi i

klatki piersiowej.

Jeśli widzisz ten

slajd, to znaczy, że

dobrnęliśmy do

końca….

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ BRZUCHA

Document Outline