Resuscytacja

Resuscytacja

noworodka

noworodka

International Liaison Committee on Resuscitation

International Liaison Committee on Resuscitation

Resuscitation, 2005, 67: 293-303

Resuscitation, 2005, 67: 293-303

Ryszard Lauterbach

Ryszard Lauterbach

Kraków 2006

Kraków 2006

Wiadomości ogólne

Wiadomości ogólne

•

10 % noworodków wymaga jedynie

10 % noworodków wymaga jedynie

pomocy w ustabilizowaniu oddychania

pomocy w ustabilizowaniu oddychania

•

1% noworodków – pełna resuscytacja

1% noworodków – pełna resuscytacja

krążeniowo-oddechowa:

krążeniowo-oddechowa:

–

A: oczyszczenie górnych dróg

A: oczyszczenie górnych dróg

oddechowych, ułożenie, stymulacja

oddechowych, ułożenie, stymulacja

–

B: wentylacja

B: wentylacja

–

C: ucisk klatki piersiowej

C: ucisk klatki piersiowej

–

D: podaż leków, płynów

D: podaż leków, płynów

Algorytm postępowania

Algorytm postępowania

Ciąża donoszona

Ciąża donoszona

Czysty płyn

Czysty płyn

owodniowy Oddech,

owodniowy Oddech,

płacz, ruchy

płacz, ruchy

tak

Postępowanie

Postępowanie

rutynowe

rutynowe

ni
e

Ogrzanie, osuszenie

Ogrzanie, osuszenie

Udrożnienie dróg

Udrożnienie dróg

oddechowych

oddechowych

Stymulacja dotykowa

Stymulacja dotykowa

A

Oceniać akcję oddechową

Oceniać akcję oddechową

,częstość akcji serca oraz kolor

,częstość akcji serca oraz kolor

skóry

skóry

Zastosuj PPV

Zastosuj PPV

Bezdech lub

Bezdech lub

akcja serca <

akcja serca <

100

100

Oddech, akcja serca >

Oddech, akcja serca >

100 ale występuje sinica

100 ale występuje sinica

Rozważ podaż

Rozważ podaż

tlenu -

tlenu -

saturacja

saturacja

Sinica utrzymuje

Sinica utrzymuje

się pomimo

się pomimo

podaży tlenu

podaży tlenu

B

B

<

<

60/min

60/min

Wykonaj masaż serca –

Wykonaj masaż serca –

ucisk klatki piersiowej

ucisk klatki piersiowej

C

C

adrenalina

adrenalina

D

D

> 60/min

> 60/min

> 60/min

> 60/min

30

30

sekund

sekund

Zalecenia dotyczące

Zalecenia dotyczące

stosowania tlenu w

stosowania tlenu w

resuscytacji

resuscytacji

•

Brak dowodów naukowych pozwalających

Brak dowodów naukowych pozwalających

ustalić właściwe stężenie tlenu, które powinno

ustalić właściwe stężenie tlenu, które powinno

stosować się na początku resuscytacji

stosować się na początku resuscytacji

•

Przy bezdechu lub niewydolnej akcji

Przy bezdechu lub niewydolnej akcji

oddechowej najważniejszym działaniem -

oddechowej najważniejszym działaniem -

stabilizacja oddechu

stabilizacja oddechu

•

Przy ustabilizowanej wentylacji i równoczesnej

Przy ustabilizowanej wentylacji i równoczesnej

bradykardii < 60/min – brak dowodów

bradykardii < 60/min – brak dowodów

sugerujących zmianę stężenia tlenu - należy

sugerujących zmianę stężenia tlenu - należy

zastosować masaż serca

zastosować masaż serca

Zalecenia dotyczące

Zalecenia dotyczące

stosowania tlenu w

stosowania tlenu w

resuscytacji c.d.

resuscytacji c.d.

•

Podaż tlenu należy

Podaż tlenu należy

rozważyć

rozważyć

przy

przy

prawidłowej akcji oddechowej oraz

prawidłowej akcji oddechowej oraz

utrzymującej się sinicy centralnej !

utrzymującej się sinicy centralnej !

•

Kiedy należy uznać dziecko za różowe i nie

Kiedy należy uznać dziecko za różowe i nie

wymagające podaży tlenu ?

wymagające podaży tlenu ?

•

Jak długo czekać na „właściwy” kolor skóry

Jak długo czekać na „właściwy” kolor skóry

po urodzeniu ?

po urodzeniu ?

•

Kiedy dziecko uznajemy za

Kiedy dziecko uznajemy za

różowe

różowe

– nie wymagające

– nie wymagające

podaży tlenu ?

podaży tlenu ?

?

?

?

Kolor skóry po urodzeniu –

Kolor skóry po urodzeniu –

dziecko

dziecko

różowe

różowe

- wskazania pulsoksymetru

- wskazania pulsoksymetru

•

Wartość średnia saturacji : 69% !

Wartość średnia saturacji : 69% !

•

Zakres - 10% - 100% !

Zakres - 10% - 100% !

•

Dla wielu oceniających dziecko nie było

Dla wielu oceniających dziecko nie było

różowe nawet przy saturacji > 92% !

różowe nawet przy saturacji > 92% !

(Morley C, Wurzburg, 2005)

(Morley C, Wurzburg, 2005)

Wniosek

Wniosek

•

Do oceny wartości saturacji

Do oceny wartości saturacji

niezbędny jest pulsoksymetr

niezbędny jest pulsoksymetr

•

Jaka powinna być prawidłowa

Jaka powinna być prawidłowa

wartość Sp0

wartość Sp0

2

2

bezpośrednio po

bezpośrednio po

urodzeniu?

urodzeniu?

Wartość Sp0

Wartość Sp0

2

2

po urodzeniu

po urodzeniu

•

Wartość Sp0

Wartość Sp0

2

2

„in utero” około 60%

„in utero” około 60%

•

Średni czas w jakim zdrowe donoszone

Średni czas w jakim zdrowe donoszone

dzieci uzyskiwały po urodzeniu wartość

dzieci uzyskiwały po urodzeniu wartość

Sp0

Sp0

2

2

> 95%

> 95%

•

preductal - 10 minut

preductal - 10 minut

•

postductal – 60 minut

postductal – 60 minut

„

„

Brudne” wody płodowe

Brudne” wody płodowe

postępowanie

postępowanie

•

Odsysanie z jamy ustnej oraz z nosa w trakcie

Odsysanie z jamy ustnej oraz z nosa w trakcie

porodu nie zmniejsza częstości MAS

porodu nie zmniejsza częstości MAS

(Vain NE i wsp.

(Vain NE i wsp.

Lancet, 2004, 364; 597-602)

Lancet, 2004, 364; 597-602)

•

Odsysanie tchawicy u noworodków urodzonych

Odsysanie tchawicy u noworodków urodzonych

w dobrym stanie –niepotrzebne

w dobrym stanie –niepotrzebne

(Wiswell TE i wsp.

(Wiswell TE i wsp.

Pediatrics, 2000, 105;1-7)

Pediatrics, 2000, 105;1-7)

•

Należy odsysać ( 100 mmHg) z tchawicy tylko

Należy odsysać ( 100 mmHg) z tchawicy tylko

noworodki urodzone w złym stanie klinicznym –

noworodki urodzone w złym stanie klinicznym –

natychmiast po urodzeniu – przed stymulacją

natychmiast po urodzeniu – przed stymulacją

Wentylacja po urodzeniu -

Wentylacja po urodzeniu -

zasady

zasady

•

Skuteczna wentylacja – normalizacja akcji

Skuteczna wentylacja – normalizacja akcji

serca – wątpliwa ocena na podstawie

serca – wątpliwa ocena na podstawie

ruchów klatki piersiowej

ruchów klatki piersiowej

•

Ustalenie FRC – wentylacja ciśnieniem

Ustalenie FRC – wentylacja ciśnieniem

18-60 cm H

18-60 cm H

2

2

O (30-40 cm), ciągła inflacja

O (30-40 cm), ciągła inflacja

przez 5 sekund 30 cm H

przez 5 sekund 30 cm H

2

2

0

0

•

Częstość wentylacji 30 – 60 oddechów/min

Częstość wentylacji 30 – 60 oddechów/min

Wentylacja po urodzeniu -

Wentylacja po urodzeniu -

zalecenia

zalecenia

•

Skuteczność wentylacji oceniać przez

Skuteczność wentylacji oceniać przez

ocenę normalizacji akcji serca – dopiero

ocenę normalizacji akcji serca – dopiero

przy braku poprawy obserwacja ruchów

przy braku poprawy obserwacja ruchów

klatki piersiowej

klatki piersiowej

•

Jeśli monitoruje się ciśnienie –

Jeśli monitoruje się ciśnienie –

rozpoczynać od 20 cm H

rozpoczynać od 20 cm H

2

2

O (30-40 cm) –

O (30-40 cm) –

wcześniaki 20-25 cm H

wcześniaki 20-25 cm H

2

2

0

0

Wentylacja po urodzeniu -

Wentylacja po urodzeniu -

zalecenia

zalecenia

•

Wentylować self-inflating bag lub flow-

Wentylować self-inflating bag lub flow-

inflating bag bądź układem T z

inflating bag bądź układem T z

możliwością regulacji ciśnienia ; maska

możliwością regulacji ciśnienia ; maska

krtaniowa w odwodzie – nie nadaje się

krtaniowa w odwodzie – nie nadaje się

gdy trzeba podawać leki do tchawicy

gdy trzeba podawać leki do tchawicy

•

Intubacja właściwa – detekcja CO

Intubacja właściwa – detekcja CO

2

2

-

-

laryngoskopia

laryngoskopia

Wentylacja po urodzeniu – zalecenia

Wentylacja po urodzeniu – zalecenia

c.d.

c.d.

•

Użycie n-CPAP bezpośrednio po urodzeniu u ELBW

Użycie n-CPAP bezpośrednio po urodzeniu u ELBW

zmniejszenie częstości intubacji, ilości dni PPV,

zmniejszenie częstości intubacji, ilości dni PPV,

stosowania sterydów po urodzeniu

stosowania sterydów po urodzeniu

(Lindner W i wsp.

(Lindner W i wsp.

Pediatrics, 1999, 103: 961-967)

Pediatrics, 1999, 103: 961-967)

•

Badanie randomizowane - nie wykazano różnic

Badanie randomizowane - nie wykazano różnic

istotnych – zbyt mała liczba pacjentów – to nie był

istotnych – zbyt mała liczba pacjentów – to nie był

Infant Flow !

Infant Flow !

(Finner NN i wsp. Pediatrics, 2004, 114; 651-657)

(Finner NN i wsp. Pediatrics, 2004, 114; 651-657)

•

Na ile możliwym jest

Na ile możliwym jest

stosowanie identycznych

stosowanie identycznych

parametrów wentylacji przy

parametrów wentylacji przy

pomocy maski w czasie

pomocy maski w czasie

resuscytacji?

resuscytacji?

Wentylacja maską

Wentylacja maską

•

Wartość TV (objętości oddechowej)

Wartość TV (objętości oddechowej)

zmienia się przy identycznych

zmienia się przy identycznych

nastawach ponieważ:

nastawach ponieważ:

–

występuje zmienność podatności

występuje zmienność podatności

–

występuje zmienność szczelności

występuje zmienność szczelności

maski

maski

PaCO

2

70

60

50

40

30

20

0

Poród

5 min

10 min 15

min

Zależność PaCO

Zależność PaCO

2

2

od tidal

od tidal

volume

volume

5 ml/kg

5 ml/kg

7.5 ml/kg

7.5 ml/kg

10 ml/kg

10 ml/kg

Wentylacja maską c.d.

Wentylacja maską c.d.

Wartość PaCO

Wartość PaCO

2

2

oznaczona po wentylacji maską

oznaczona po wentylacji maską

w czasie transportu

w czasie transportu

z sali porodowej

z sali porodowej

do oddziału intensywnej terapii

do oddziału intensywnej terapii

aż w 33% była poniżej 30 mmHg

aż w 33% była poniżej 30 mmHg

Wentylacja maską c.d.

Wentylacja maską c.d.

•

Wartość „przecieku” w zależności

Wartość „przecieku” w zależności

od doświadczenia:

od doświadczenia:

–

ordynatorzy – 30%

ordynatorzy – 30%

–

lekarze oddziałowi – 35%

lekarze oddziałowi – 35%

–

pielęgniarki – 34%

pielęgniarki – 34%

–

stażyści – 43%

stażyści – 43%

(Morley C, 2005)

(Morley C, 2005)

Masaż serca

Masaż serca

•

Kciuki obok siebie nad 1/3 dolną mostka –

Kciuki obok siebie nad 1/3 dolną mostka –

dłonie obejmują klatkę piersiowa

dłonie obejmują klatkę piersiowa

–

Głębokość – 1/3 wymiaru przednio-

Głębokość – 1/3 wymiaru przednio-

tylnego klatki piersiowej

tylnego klatki piersiowej

–

Częstość – ok.. 90/min

Częstość – ok.. 90/min

–

Wentylacja + masaż = 120/min – 3:1

Wentylacja + masaż = 120/min – 3:1

–

Ocena częstości akcji serca co 30 sek.

Ocena częstości akcji serca co 30 sek.

Utrzymywanie właściwej

Utrzymywanie właściwej

temperatury ciała

temperatury ciała

•

Wcześniaki: zwłaszcza < 28 t.c. używanie

Wcześniaki: zwłaszcza < 28 t.c. używanie

plastikowych osłon, woreczków +

plastikowych osłon, woreczków +

promiennik cieplny – poprawa komfortu

promiennik cieplny – poprawa komfortu

cieplnego

cieplnego

(Vohra S i wsp. J Pediatr 2004, 145; 750-753)

(Vohra S i wsp. J Pediatr 2004, 145; 750-753)

•

Tradycyjne metody – brak porównania

Tradycyjne metody – brak porównania

•

Monitorowanie ścisłe temperatury –

Monitorowanie ścisłe temperatury –

uwaga na hipertermię

uwaga na hipertermię

(Lyon AJ i wsp. Arch Dis Child Fetal

(Lyon AJ i wsp. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed , 2004, 89; F93-4)

Neonatal Ed , 2004, 89; F93-4)

Leki stosowane w

Leki stosowane w

resuscytacji

resuscytacji

•

Adrenalina:

Adrenalina:

stosować wtedy gdy przy

stosować wtedy gdy przy

prawidłowej wentylacji i pomimo masażu

prawidłowej wentylacji i pomimo masażu

serca akcja serca < 60/min.

serca akcja serca < 60/min.

•

Dożylnie – 0.01-0.03 mg/kg

Dożylnie – 0.01-0.03 mg/kg

•

Dotchawiczo – dawki wyższe – do 0.1mg/kg

Dotchawiczo – dawki wyższe – do 0.1mg/kg

Leki stosowane w resuscytacji

Leki stosowane w resuscytacji

c.d.

c.d.

•

Naloxon:

Naloxon:

rozważyć celowość zastosowania

rozważyć celowość zastosowania

dopiero po ustabilizowaniu się akcji serca i

dopiero po ustabilizowaniu się akcji serca i

zapewnieniu wentylacji

zapewnieniu wentylacji

•

Domięśniowo – 0.1 mg/kg – brak badań

Domięśniowo – 0.1 mg/kg – brak badań

•

Podaż podskórna i dotchawicza nie ma badań

Podaż podskórna i dotchawicza nie ma badań

•

Dotchawiczo – nie zaleca się

Dotchawiczo – nie zaleca się

•

Uwaga – interferencja z naturalnymi opioidami –

Uwaga – interferencja z naturalnymi opioidami –

pogłębienie uszkodzenia struktury białej

pogłębienie uszkodzenia struktury białej

niedotlenionego mózgu

niedotlenionego mózgu

(Laudenbach i wsp. J Clin Invest,

(Laudenbach i wsp. J Clin Invest,

2001,107,457)

2001,107,457)

•

Arytmia, hipertensja, obrzęk płuc – dzieci starsze

Arytmia, hipertensja, obrzęk płuc – dzieci starsze

i dorośli – noworodki – objawy z odstawienia !

i dorośli – noworodki – objawy z odstawienia !

Leki stosowane w resuscytacji

Leki stosowane w resuscytacji

c.d.

c.d.

•

Płyny wypełniające łożysko naczyń:

Płyny wypełniające łożysko naczyń:

•

Krystaloidy czy koloidy – brak różnic w

Krystaloidy czy koloidy – brak różnic w

leczeniu hipotensji – 3 RCT

leczeniu hipotensji – 3 RCT

(Oca MJ i wsp. J Perinatol,

(Oca MJ i wsp. J Perinatol,

2003, 23; 473-476)

2003, 23; 473-476)

•

Brak badań w resuscytacji

Brak badań w resuscytacji

•

Zalecenia: krystaloidy izotoniczne

Zalecenia: krystaloidy izotoniczne

roztwory w dawce 10-20 ml/kg w bolusie

roztwory w dawce 10-20 ml/kg w bolusie

Leki stosowane w resuscytacji

Leki stosowane w resuscytacji

c.d.

c.d.

Wodorowęglan sodu

Wodorowęglan sodu

: brak stabilizacji

: brak stabilizacji

akcji serca pomimo prawidłowo

akcji serca pomimo prawidłowo

prowadzonego masażu i wentylacji

prowadzonego masażu i wentylacji

– podaż 1-2 mmol/kg - dożylnie

– podaż 1-2 mmol/kg - dożylnie

Postępowanie po-

Postępowanie po-

resuscytacyjne

resuscytacyjne

•

Temperatura : hipotermia - hipertermia

Temperatura : hipotermia - hipertermia

•

Podaż glukozy

Podaż glukozy

•

Inne leki

Inne leki

•

Czas od urodzenia do „odpępnienia”

Czas od urodzenia do „odpępnienia”

•

Zaprzestanie resuscytacji

Zaprzestanie resuscytacji

Postępowanie po-

Postępowanie po-

resuscytacyjne -temperatura

resuscytacyjne -temperatura

Hipertermia

Hipertermia

:

:

u dzieci urodzonych przez

u dzieci urodzonych przez

gorączkujące matki > 38

gorączkujące matki > 38

0

0

C zwiększone

C zwiększone

ryzyku zgonu, wystąpienia mpd

ryzyku zgonu, wystąpienia mpd

(Petrova A i

(Petrova A i

wsp. Obstet Gynecol 2001, 98:20-27)

wsp. Obstet Gynecol 2001, 98:20-27)

Hipertermia nasila uszkodzenie w czasie

Hipertermia nasila uszkodzenie w czasie

hipoksji

hipoksji

(Coimbra C, i wsp. Acta Neuropathol 1996, 92; 447-53)

(Coimbra C, i wsp. Acta Neuropathol 1996, 92; 447-53)

UNIKAĆ HIPERTERMII

UNIKAĆ HIPERTERMII

Postępowanie po-

Postępowanie po-

resuscytacyjne –temperatura

resuscytacyjne –temperatura

c.d.

c.d.

Hipotermia

Hipotermia

:

:

łagodna hipotermia – obniżenie temp.

łagodna hipotermia – obniżenie temp.

ciała o 2-3

ciała o 2-3

o

o

C – zmniejszenie zaburzeń metabolicznych

C – zmniejszenie zaburzeń metabolicznych

i biochemicznych ograniczenie uszkodzenia mózgu

i biochemicznych ograniczenie uszkodzenia mózgu

(Gunn AJ . J Clin Invest 1997, 99:248-56)

(Gunn AJ . J Clin Invest 1997, 99:248-56)

Hipotermia zmniejsza uszkodzenie mózgu u dorosłych w

Hipotermia zmniejsza uszkodzenie mózgu u dorosłych w

czasie cardiac arrest ale nie w trakcie udaru

czasie cardiac arrest ale nie w trakcie udaru

(Bernard SA,

(Bernard SA,

i wsp. N En gl J Med 2002, 346; 557-63)

i wsp. N En gl J Med 2002, 346; 557-63)

Selektywne (głowa) oziębianie ciała do temp. 34-35

Selektywne (głowa) oziębianie ciała do temp. 34-35

o

o

C u

C u

noworodków niedotlenionych – nieznaczne obniżenie

noworodków niedotlenionych – nieznaczne obniżenie

się liczby z poważnym uszkodzeniem neurologicznym

się liczby z poważnym uszkodzeniem neurologicznym

w 18 mcu natomiast istotna redukcja liczby

w 18 mcu natomiast istotna redukcja liczby

przypadków łagodnego stopnia encefalopatii

przypadków łagodnego stopnia encefalopatii

(Gluckman

(Gluckman

PD i wsp. Lancet 2005, 365; 663-670)

PD i wsp. Lancet 2005, 365; 663-670)

Postępowanie po-

Postępowanie po-

resuscytacyjne –temperatura

resuscytacyjne –temperatura

c.d.

c.d.

Hipotermia

Hipotermia

:

:

niemowlęta z poważnymi zaburzeniami

niemowlęta z poważnymi zaburzeniami

w zapisie EEG – drgawki, obniżenie załamków – brak

w zapisie EEG – drgawki, obniżenie załamków – brak

korzystnego działania

korzystnego działania

(Gunn AJ . J Clin Invest 1997, 99:248-56)

(Gunn AJ . J Clin Invest 1997, 99:248-56)

Zmniejszenie liczby zgonów i uszkodzenia mózgu w 12

Zmniejszenie liczby zgonów i uszkodzenia mózgu w 12

mcu życia – wczesna hipotermia u noworodków

mcu życia – wczesna hipotermia u noworodków

urodzonych w zamartwicy (33

urodzonych w zamartwicy (33

o

o

C)

C)

(Eicher DJ, i wsp. Pediatr Neurol

(Eicher DJ, i wsp. Pediatr Neurol

2005, 32; 11-17)

2005, 32; 11-17)

Łagodna hipotermia ciała do temp. 33-35

Łagodna hipotermia ciała do temp. 33-35

o

o

C u

C u

noworodków niedotlenionych – możliwość bradykardii –

noworodków niedotlenionych – możliwość bradykardii –

uwaga na zbyt szybkie ogrzanie - hipotensja

uwaga na zbyt szybkie ogrzanie - hipotensja

(Thoresen M i

(Thoresen M i

wsp. Pediatrics 2000, 106; 92-99)

wsp. Pediatrics 2000, 106; 92-99)

Postępowanie po-

Postępowanie po-

resuscytacyjne –temperatura

resuscytacyjne –temperatura

c.d.

c.d.

Hipotermia

Hipotermia

: obniżenie temperatury < 33

: obniżenie temperatury < 33

o

o

C

C

głęboka hipotermia – arytmia, krwawienie

głęboka hipotermia – arytmia, krwawienie

zakrzepica, sepsa

zakrzepica, sepsa

(Eicher DJ, i wsp. Pediatr Neurol 2005, 32; 11-17)

(Eicher DJ, i wsp. Pediatr Neurol 2005, 32; 11-17)

Zalecenie: brak wystarczających dowodów

Zalecenie: brak wystarczających dowodów

wykazujących korzystny wpływ hipotermii

wykazujących korzystny wpływ hipotermii

u niedotlenionych noworodków – nie

u niedotlenionych noworodków – nie

wyodrębniono najbardziej skutecznej

wyodrębniono najbardziej skutecznej

metody oziębiania, nie ustalono najbardziej

metody oziębiania, nie ustalono najbardziej

właściwego czasu na wprowadzenie a także

właściwego czasu na wprowadzenie a także

nie zdefiniowano pacjentów na których

nie zdefiniowano pacjentów na których

hipotermia wpływa korzystnie

hipotermia wpływa korzystnie

Postępowanie po-

Postępowanie po-

resuscytacyjne podaż glukozy

resuscytacyjne podaż glukozy

Glukoza

Glukoza

:

:

Brak badań klinicznych dotyczących wpływu

Brak badań klinicznych dotyczących wpływu

hiperglikemii u noworodków po resuscytacji na

hiperglikemii u noworodków po resuscytacji na

rozwój neurologiczny

rozwój neurologiczny

UWAGA na hipoglikemię – wartość poniżej 40mg%

UWAGA na hipoglikemię – wartość poniżej 40mg%

bezpośrednio po resuscytacji – większe

bezpośrednio po resuscytacji – większe

zaburzenia w rozwoju neurologicznym

zaburzenia w rozwoju neurologicznym

(Salhab WA, i

(Salhab WA, i

wsp. Pediatrics 2004, 114; 361-366)

wsp. Pediatrics 2004, 114; 361-366)

Zalecenie: należy monitorować poziom

Zalecenie: należy monitorować poziom

glukozy u noworodków po resuscytacji i

glukozy u noworodków po resuscytacji i

utrzymywać w granicach uważanych za

utrzymywać w granicach uważanych za

normę

normę

Postępowanie po-

Postępowanie po-

resuscytacyjne -leki

resuscytacyjne -leki

Siarczan magnezu

Siarczan magnezu

: brak zaleceń – kontrowersyjne

: brak zaleceń – kontrowersyjne

wyniki badań – uwaga na hipotensję, „okienko”

wyniki badań – uwaga na hipotensję, „okienko”

terapeutyczne możliwość zbyt długiego

terapeutyczne możliwość zbyt długiego

zablokowania receptorów NMDA

zablokowania receptorów NMDA

Erytropoetyna – neuroprotekcyjne działanie dawek

Erytropoetyna – neuroprotekcyjne działanie dawek

1000-5000j/kg

1000-5000j/kg

(Brines ML i wsp. Proc Natl Acad Sci USA, 2000, 97, 10526)

(Brines ML i wsp. Proc Natl Acad Sci USA, 2000, 97, 10526)

Pentoksyfilina: hamuje aktywację PMN, odpowiedź

Pentoksyfilina: hamuje aktywację PMN, odpowiedź

zapalną –TNF; zmniejsza częstość MOF;

zapalną –TNF; zmniejsza częstość MOF;

(Coimbra J i

(Coimbra J i

wsp; J Trauma, 2006, 60, 41-51; J Trauma, 2005, 59, 257-264; J Trauma,

wsp; J Trauma, 2006, 60, 41-51; J Trauma, 2005, 59, 257-264; J Trauma,

2004, ; Yada-Languin M i wsp, Exp Biol Med. 2004, 229, 684-693)

2004, ; Yada-Languin M i wsp, Exp Biol Med. 2004, 229, 684-693)

Postępowanie po-

Postępowanie po-

resuscytacyjne a czas

resuscytacyjne a czas

odpępnienia

odpępnienia

Opóźnienie momentu zaciśnięcia pępowiny

Opóźnienie momentu zaciśnięcia pępowiny

- 30 – 120 sekund po urodzeniu w

- 30 – 120 sekund po urodzeniu w

przypadku porodu wcześniaka - wyższa

przypadku porodu wcześniaka - wyższa

wartość średniego ciśnienia krwi,

wartość średniego ciśnienia krwi,

hematokrytu, mniejsza częstość IVH

hematokrytu, mniejsza częstość IVH

(Rabe H

(Rabe H

i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2004)

i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2004)

Konieczność resuscytacji noworodka - czas

Konieczność resuscytacji noworodka - czas

przecięcia pępowiny – brak rekomendacji

przecięcia pępowiny – brak rekomendacji

Zaprzestanie stosowania

Zaprzestanie stosowania

zabiegów resuscytacyjnych

zabiegów resuscytacyjnych

Niepodejmowanie bądź zaprzestanie

Niepodejmowanie bądź zaprzestanie

uzależnione od lokalnych wyników takich

uzależnione od lokalnych wyników takich

działań oraz od regionalnie przyjętych zasad

działań oraz od regionalnie przyjętych zasad

społeczno-etycznych – decyduje prowadzący

społeczno-etycznych – decyduje prowadzący

resuscytację - nie rodzice – obecność rodziców

resuscytację - nie rodzice – obecność rodziców

w chwili śmierci dziecka !

w chwili śmierci dziecka !

skrajne wcześniactwo < 23 tyg. < 400g

skrajne wcześniactwo < 23 tyg. < 400g

anomalie: bezmózgowie, trisomia 13 lub 18

anomalie: bezmózgowie, trisomia 13 lub 18

Brak objawów życiowych trwający co

Brak objawów życiowych trwający co

najmniej 10 minut !

najmniej 10 minut !

•

Jak bardzo subiektywną jest

Jak bardzo subiektywną jest

ocena stanu klinicznego dziecka

ocena stanu klinicznego dziecka

przy pomocy skali Apgar ?

przy pomocy skali Apgar ?

Analiza oceny Apgar na

Analiza oceny Apgar na

podstawie obrazu video

podstawie obrazu video

przez 1300 osób

przez 1300 osób

•

15% - zgodnie z pierwszą oceną

15% - zgodnie z pierwszą oceną

•

8% - wartości wyższe od pierwotnych

8% - wartości wyższe od pierwotnych

•

77% - ocena zdecydowanie niższa

77% - ocena zdecydowanie niższa

•

Wtórna ocena – średnio 2.4 punktu niższa

Wtórna ocena – średnio 2.4 punktu niższa

•

Różnica dotyczyła nawet 4 parametrów

Różnica dotyczyła nawet 4 parametrów

oceny

oceny

•

Ocena w skali Apgar jest

Ocena w skali Apgar jest

daleka od doskonałej – ale jak

daleka od doskonałej – ale jak

na razie nie wymyślono

na razie nie wymyślono

lepszego sposobu opisującego

lepszego sposobu opisującego

stan kliniczny po urodzeniu !

stan kliniczny po urodzeniu !

•

Na ile pomocnym w ocenie

Na ile pomocnym w ocenie

rokowania co do dalszego

rokowania co do dalszego

rozwoju jest oznaczanie

rozwoju jest oznaczanie

parametrów równowagi

parametrów równowagi

kwasowo-zasadowej we krwi

kwasowo-zasadowej we krwi

pępowinowej ?

pępowinowej ?

Oznaczanie pH krwi z tętnicy

Oznaczanie pH krwi z tętnicy

pępowinowej

pępowinowej

•

Zaledwie 8.6% dzieci z grupy 314 u których

Zaledwie 8.6% dzieci z grupy 314 u których

stwierdzano ciężką kwasicę (pH < 7.0)

stwierdzano ciężką kwasicę (pH < 7.0)

wykazywało objawy uszkodzenia mózgu

wykazywało objawy uszkodzenia mózgu

(Kirkendall i wsp. Prenat Neonatal Med. 2001; 6:267-270)

(Kirkendall i wsp. Prenat Neonatal Med. 2001; 6:267-270)

•

Podobna częstość występowania tzw.

Podobna częstość występowania tzw.

„minor developmental delays” w grupie 110

„minor developmental delays” w grupie 110

badanych (zaledwie 9/110 przypadków) – w

badanych (zaledwie 9/110 przypadków) – w

badaniach follow-up prawidłowy rozwój –

badaniach follow-up prawidłowy rozwój –

włączając pacjentów z pH 6.57 !

włączając pacjentów z pH 6.57 !

(Phelan J i wsp.

(Phelan J i wsp.

Clin Perinatol 2005, 32:63-64)

Clin Perinatol 2005, 32:63-64)

•

Ocena równowagi kwasowo-

Ocena równowagi kwasowo-

zasadowej we krwi pobranej z

zasadowej we krwi pobranej z

tętnicy pępowinowej może

tętnicy pępowinowej może

wskazać na przebyte

wskazać na przebyte

niedotlenienie natomiast nie jest

niedotlenienie natomiast nie jest

czynnikiem rokowniczym

czynnikiem rokowniczym

Powinniśmy być przygotowani

do podjęcia nowych wyzwań

Ale czasem zbyt duże

przyspieszenie może być mało

przyjemne dla innych