Patofizjologia zaburzeń gospodarki węglowodanowej

background image

1

PATOFIZJOLOGIA ZABURZEŃ

GOSPODARKI

WĘGLOWODANOWEJ

background image

2

Glukoza a tkanki

Podstawowy, a

czasem prawie

wyłączny substrat

energetyczny

• W neuronach:

– Brak syntezy
– Brak istotnych zapasów

(glikogenu)

– ODCZUWALNY NIEDOBÓR

GLUKOZY PO KILKU

MINUTACH HIPOGLIKEMII

background image

3

Glukoza:
1 –
5 – 10
mM

Glukoza:
3.6
5 mM

KOMÓRKI A GLUKOZA….

środowisko
pozakomórkowe
(ECF)

cytoplaz
ma

zużycie
(metabolizm)
produkcja ATP

gromadzenie
(glikogen)

Większość komórek ssaków i człowieka nie
wytwarza glukozy, muszą ją pobierać ze
środowiska pozakomórkowego

TRANSPORTERY
(NOŚNIKI)

background image

4

Transportery glukozy przez błony

komórkowe

Nośnik

Główne miejsca

występowania

Charakterystyka

SGLUT 1 Śluzówka jelit, cewki

nerkowe

Kotransport glukoza (galaktoza)/2 Na

+

Nie transportuje fruktozy.

GLUT-1

Mózg, erytrocyty

śródbłonki, komórki

płodowe

Transporter glukozy o wysokim

powinowactwie oraz galaktozy. Nie

transportuje fruktozy.

Obecny w wielu typach komórek.

GLUT-2

Wątroba, komóki beta

trzustki, jelito cienkie,

nerka.

Transporter glukozy, galaktozy i fruktozy

o niskim powinowactwie oraz wysokiej

pojemności; służy jako

CZUJNIK

GLUKOZY

w komórkach beta trzustki.

GLUT-3

Mózg, łożysko, jądro

Transporter glukozy o wysokim

powinowactwie oraz galaktozy. Nie

transportuje fruktozy. Główny transporter

glukozy w NEURONACH.

GLUT-4

Mięśnie szkieletowe i

serca, adipocyty

Transporter glukozy o wysokim

powinowactwie,

WRAŻLIWY NA

INSULINĘ

.

GLUT-5

Jelito cienkie,

plemniki, mózg, nerka,

adipocyty, mięśniówka

WYBIÓRCZY transporter fruktozy.

background image

5

HOMEOSTAZA GLIKEMII

NORMOGLIKEMIA

WZROST

GLIKEMI

I

OBNIŻENI

E

GLIKEMII

GLUKOZA

GLIKOGEN

GLIKOGEN

GLUKOZA

RECEPTORY

GLIKEMII

RECEPTORY

GLIKEMII

NORMOGLIKEMIA

INSULINA

GLUKAGON

+

-

PRACA

JEDZENIE

OUN

background image

6

Glukoza

osoczowa

PARAKRYNNE HAMOWANIE WYSP

LANGERHANSA PRZEZ INSULINĘ

TKANKI DOCELOWE

(wątroba, mięśniówka, tk.

tłuszczowa…)

GLUKAGON

T1/2 ok. 10 min

INSULINA

T1/2 ok. 5

min

WYDZIELANI

E

INSULINY

GLUKOZA:

- SYNTEZA

- MOBILIZACJA

WYDZIELANI

E

GLUKAGONU

Glukoza

osoczowa

GLUKOZA:

- POBÓR

- ZUŻYCIE (E)

-
MAGAZYNOWANIE

Trzustka

komórki

Trzustka

komórki

Regulacja poziomu glukozy

background image

7

FIZJOLOGICZNA ROLA INSULINY

Utrzymanie normalnego (stałego) poziomu glukozy w

osoczu pomimo znacznych wahań związanych z

odżywianiem

ZACHOWANIE MAGAZYNÓW

ENERGII

STYMULACJA TRANSPORTU

STYMULACJA ZUŻYCIA

SZYBKI POBÓR GLUKOZY

POKARMOWEJ

ZUŻYCIE GLUKOZY

POKARMOWEJ

STYMULACJA OKSYDACJI GLUKOZY

STYMULACJA SYNTEZY LIPIDÓW

STYMULACJA SYNTAZY GLIKOGENU

ZAHAMOWANIE DEGRADACJI GLIKOGENU

ZAHAMOWANIE GLUKONEOGENEZY

ZAHAMOWANIE LIPOLIZY

ZAHAMOWANIE PROTEOLIZY

P

O

P

O

S

K

U

N

A

C

Z

C

Z

O

background image

8

SUR

OKSYDACJ

A

GLUKOZY

GLIKOLIZA

ATP/ADP

ATP

Ca

2+

WYDZIELANIE

INSULINY

K

+

Ca

2+

-

GLUK

OKIN

AZA

Km ~

10m

M

GLUT2

K

M

>15mM

GLUKOZA

K

+

Ca

2+

GLUKOZA

G

LU

T

2

dep

ola

ryza

cja

MECHANIZM
WYDZIELANIA
INSULINY

background image

9

INSULINA – DZIAŁANIE -1

GLUKOZA

ŚRODOWISK
O

CYTOPLAZM
A

JĄDRO

ODPOWIEDZI

METABOLICZN

E:

Transpor
t
glukozy
(mięśnie,
adipocyt
y)

Aktywna
kinaza
tyrozylow
a

INSULINA

+

RECEPTOR

Transdukcja sygnału
(fosforylacja IRS, SHC, PLC..)

Aktywacja fosfataz

defosforylacja
(aktywacja) enzymów:
GLIKOLIZA, metabolizm
GLIKOGENU,
LIPOGENEZY, syntezy
CHOLESTEROLU

GLUT4

OP

OP

PO
PO

Kaskada kinaz

Synteza
mRNA

Replikacja
DNA

WZROST

I

PROLIFERACJA

Synteza
białek

X

background image

10

INSULINA – DZIAŁANIE -2

Egzocytoza i fuzja błon

GLUKOZA

Endocytoza

Pęcherzyki cytoplazmatyczne

GLUT 4

X

background image

11

Tu chodzi o homeostazę

energetyczną organizmu….

Dwa typy sygnałów utrzymujących równowagę:

• krótkookresowe

 skala czasowa: pomiędzy kolejnymi posiłkami
 określają ilość pożywienia pobranego podczas posiłku

• długookresowe

 wrażliwe na skład i ilość czynników odżywczych
 zależą od masy tkanki tłuszczowej

krążące składniki odżywcze (glukoza, lipidy…)

adipokiny (np.

leptyna

)

hormony:

insulina

i hormon wzrostu

background image

12

Insulina, leptyna i równowaga

energetyczna

Niski poziom
leptyny i insuliny
:

Stymulacja jedzenia
Obniżenie zużycia
energii
Wyhamowanie
katabolizmu

Stężenia leptyny i
insuliny we krwi
:

Proporcjonalne do
zawartości tłuszczu i
zależne od
metabolizmu

Leptyna i insulina:

Działają na
podwzgórze, hamują
obwody stymulujące
jedzenie i hamujące
zużycie energii,
stymulują ścieżki
kataboliczne o
odwrotnym działaniu

Kontrola
stanu
nasycenia
(ilości
pobranego
pokarmu

background image

13

Jądro łukowate podwzgórza zawiera

m.in. receptory dla insuliny …

• Powodują

odpowiedź

anorektyczną

(utratę łaknienia,

zmniejszenie

przyjmowania

pokarmu)

• działanie

poprzez

zahamowanie

sekrecji

neuropeptydu Y

(NPY/AgRP) i

innych

background image

14

Możliwe zaburzenia poziomu

i/lub zużycia węglowodanów

ZDROWIE

C

H

O

R

O

B

A

C

H

O

R

O

B

A

Ś

M

IE

R

Ć

Ś

M

IE

R

Ć

NIEDOBÓR - KOMPENSACJA ODCHYLENIA - NADMIAR

PEŁNA

PEŁNA

CZĘŚCIOWA

CZĘŚCIOWA

OSOCZE KRWI:

HIPOGLIKEMIA

NORMOGLIKEMIA

HIPERGLIKEMIA

_

+

background image

15

CUKRZYCA –

NIEDOBÓR

INSULINY

LUB JEJ

DZIAŁANIA

GLUKOZA

TRIGLICERYDY

GLIKOGEN

TKANKA
TŁUSZCZOWA
(ADIPOCYTY)

AMINOKWASY

BIAŁKA

GLICEROL

KWASY TŁUSZCZOWE

KETOKWASY

Przewaga GLUKAGONU

ENERGIA
(ATP)

background image

16

EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY

150 milionów chorych na świecie

• 0.1/100,000 na rok (Chiny) do 36/100,000

(Finlandia)

– >350-krotna różnica częstości (genetyka?)

• Wzrost zachorowań 2-5% rocznie

background image

17

CUKRZYCA - KLASYFIKACJA

• Typ I – zniszczenie komórek β trzustki (

BRAK INSULINY

) na tle:

• immunologicznym (NK, CD8+) z komponentą autoimmunizacyjną

• idiopatycznym (podłoże genetyczne?)

• Typ II – obwodowa

oporność na insulinę

:

• obniżona produkcja insuliny

• wzmożona produkcja glukozy w wątrobie

• udział czynników genetycznych

• Typ III – specyficzne odmiany:

• Defekty genetyczne komórek β (np. glukokinazy) –

zmniejszona produkcja

• Mutacje receptorów

dla insuliny

• Inne

genetyczne

– z. Turnera, Klinefeltera, z. Downa

• Choroby cz. zewnątrzwydzielniczej trzustki

• Nadmiar glikokortykoidów, katecholamin, STH

• Wrodzone infekcje wirusowe (np. różyczka, cytomegalia)

• Typ IV – cukrzyca ciężarnych:

• każda nietolerancja glukozy pojawiająca się po raz pierwszy w czasie

ciąży

• insulinooporność + obniżone wydzielanie hormonu

U kobiet do 30 r.ż., u których wystąpiła cukrzyca IV, które leczono insuliną
i u których wykryto autoprzeciwciała (anty-GAD) zwiększone
prawdopodobieństwo
wystąpienia cukrzycy typu I i/lub II.
(Diabetes care 2006, 29:607-612)

background image

18

Cukrzyca typu 1 (wrażliwa na

insulinę)

• Występuje proporcjonalnie u obu płci
• Częstsza u osób rasy kaukaskiej
• ZWYKLE (chociaż nie zawsze) rozwija

się u dzieci i młodych dorosłych

• Może występować rodzinnie (~20%

przypadków)

• wielogenowość przyczyn?

background image

19

Czynniki genetyczne cukrzycy

typu 1

• 18 genów związanych z wystąpieniem

choroby

• 2 najważniejsze obszary/geny

– Region HLA (Chromosom 6)
– Gen insuliny (Chromosom 11)

• Nieznane mechanizmy udziału
• Złożone interakcje

background image

20

Metabolizm glukozy w cukrzycy

typu 1

background image

21

Etiologia cukrzycy typu 1 - 1

• Choroba autoimmunologiczna

• Krążące przeciwciała przeciwko komórkom β
• Selektywna destrukcja komórek β przez limfocyty

T

• Przyczyna ataku

autoimmunologicznego???

• Infekcje wirusowe?
• Czynniki genetyczne i środowiskowe – DIETA?!

background image

22

Znane lub proponowane

autoantygeny w cukrzycy typu 1

(wykryto przeciwciała lub odpowiedź komórkową)

Preproinsulina: 10-15% całkowitego białka komórek beta, obecna

odpowiedź limfocytów T u chorych

Dekarboksylaza kwasu glutaminowego (GAD65) – odpowiedź

limfocytów T obecna w 50% nowych zachorowań

Fosfatazy białkowe (tyrozylowe) IA-2 i fogryna - odpowiedź limfocytów T

obecna w 60-70% nowych zachorowań, u 50% zdrowego rodzeństwa

Karboksypeptydaza E(H) – kosekrecja z insuliną, obecne

autoprzeciwciała, ale brak odpowiedzi komórek T

Amylina (wyspowy polipeptyd amyloidowy IAPP – funkcja nieznana,

podejrzewany o udział w kontroli apetytu i masy ciała) – może tworzyć złogi

pozakomórkowe, udział w cukrzycy typu 2?

Hsp65 (Hsp60) – działanie ochronne (przeciwcukrzycowe) – indukcja

specyficznych limfocytów T produkujących IL-10; bakteryjny Hsp65 – silny

antygen, indukuje limfocyty T atakujące komórki beta

background image

23

Rola HLA klasy II w

patogenezie cukrzycy typu 1

• DR

– Allele DR3 i DR4 1 obecne u 95%

chorych

– Allel DR2 ochronny

• DQ

– DQB1*02.0302 występuje u 22.2%

chorych

– DQB1*0602.03 ochronny

background image

24

HLA DR3 a HLA DR4 w rozwoju

cukrzycy typu 1

• Cukrzycy o fenotypie DR3+ (DR4-)

– Późniejszy rozwój choroby
– Może towarzyszyć rozwój

autoimmunologicznego zapalenia tarczycy

• Cukrzycy DR4+ (DR3-)

– Wcześniejszy rozwój cukrzycy
– Odpowiedź immunologiczna przeciwko insulinie

• Cukrzycy DR3+ DR4+

– Rozwój cukrzycy NAJWCZEŚNIEJSZY

background image

25

• Allel wysokiego ryzyka HLA-DQB1*02.0302

częstszy wśród dzieci (23.4% vs. 8.5%)

• Częste autoprzeciwciała wobec antygenów komórek

beta

• Wyższa częstość infekcji poprzedzających

• Ochronny allel HLA-DQB1*0602.03 częstszy

wśród dorosłych (10.2 % vs. 1.6%)

HLA DQ w rozwoju cukrzycy

typu 1

background image

26

Rola infekcji wirusowych - 1

• Coxsackie, świnka, różyczka….
• Mechanizmy diabetogenności enterowirusów:

– Infekują komórki beta i niszczą je bezpośrednio

(litycznie)

– Indukują odpowiedź autoimmunologiczną

Uszkodzenie in vitro indukuje

interferon-
 i HLA klasy I w komórkach 

Mimikra molekularna (białko 2C

enterowirusa i GAD65)

Pewne dowody tylko w badaniach

na
zwierzętach

background image

27

Skojarzenie występowania choroby z infekcjami

wirusowymi gdy porównywano przypadki zachorowań i

kontrole ze względu na wiek, płeć i typ HLA, a także w

badaniach prospektywnych

– Obecność uszkodzenia komórek beta u osób z

ciężkimi infekcjami enterowirusowymi

Potwierdzenie epidemiologiczne (przeciwciała

antywirusowe, RNA wirusa, odporność komórkowa)

– Skojarzenie specyficzne dla infekcji

enterowsirusowych, nie obserwowane dla innych

infekcji wirusowych

Rola infekcji wirusowych - 2

background image

28

ROLA DIETY: Białka mleka krowiego

jako czynnik diabetogenny

• 5 głównych białek (w tym kazeina, albumina, insulina

wołowa)

• Główne teorie udziału:

Mimikra molekularna & wiek

dziecka w momencie
wprowadzenia mleka do diety

Załamanie tolerancji antygenów

pokarmowych w związku z
zaburzeniami regulacji w GALT

background image

29

Za i przeciw mlecznej teorii

cukrzycy…

• Za:

– obecność

przeciwciał

wobec białek mleka u

chorych na cukrzycę 1

– silna

odpowiedź

komórkowa

wobec białek

mleka u chorych

– podobieństwo

sekwencji

białek mleka i

autoantygenów w

cukrzycy

• podwyższone miano

przeciwciał wobec

insuliny

wołowej

u dzieci

nie karmionych piersią

• Przeciw:

– Nie wszystkie badania

potwierdzają

obserwacje

– Rózne nasilenie reakcji

immunologicznej

– Reakcja u zdrowych

osób podobna do

obserwowanej u

chorych

– Problemy

metodologiczne

background image

30

ROLA DIETY: zmiany w układzie

odpornościowym jelita (GALT)

Dwie możliwe odpowiedzi

wobec antygenu
pokarmowego:
-

tolerancja

-

immunizacja

background image

31

Dowody na udział GALT w

etipatogenezie cukrzycy typu 1

• Dieta modyfikuje rozwój cukrzycy

autoimmunologicznej u zwierząt modelowych
(NOD, BB) poprzez rozwój autoreaktywnych
cytotoksycznych limfocytów T

• Limfocyty T naciekające wyspy trzustkowe

wykazują ekspresję receptora dokowania
związanego z jelitem - integryny 7

• Transfer limfocytów T z węzłów krezkowych

myszy cukrzycowych NOD wywołuje cukrzycę u
biorców

background image

32

Rola komórek Schwanna w

autoimmunizacji wobec wysp

trzustkowych

background image

33

Jak giną komórki beta w cukrzycy

typu 1?

• APOPTOZA

– Fas-FasL

– Perforyna

– Uszkodzenie przez wolne rodniki tlenowe

• Kolejność gromadzenia się komórek układu

odpornościowego w wyspach trzustkowych w

trakcie insulitis:

– Makrofagi i komórki dendrytyczne

– Limfocyty T CD4+, CD8+

– Komórki NK

– Limfocyty B

background image

34

Infiltracja wysp trzustki przez komórki

zapalne prowadzi do selektywnego

zniszczenia komórek ß

• Predyspozycja

genetyczna i czynniki
środowiskowe

• Przeciwciała
• Auto-reaktywne

limfocyty T

• Aktywacja odpowiedzi

zapalnej

– dopełniacz
– makrofagi
– cytokiny i MMP

background image

35

CUKRZYCA typu I – KONSEKWENCJE

NIEDOBORU INSULINY (3P)

GLIKEMIA NA CZCZO > 126 mg/dL

Hiperglikemia

osmotyczne zagęszczenie

cytoplazmy (odwodnienie komórek)  zaburzenia

wodno-elektrolitowe (HIPERKALIEMIA,

pseudohiponatremia)

• Niedostateczna resorpcja zwrotna glukozy w

nerkach

glikozuria

P

oliuria

+

glikozuria

 diureza osmotyczna

odwodnienie 

P

olidypsja

• Brak insuliny  zmniejszony transport GLC do

cytoplazmy  „wygłodzenie” komórek uczucie

głodu 

P

olifagia

background image

36

OBJAWY I KONSEKWENCJE

HIPERGLIKEMII – cd.

•   

poliuria

•   polidypsja

•   polifagia

•  

• utrata masy ciała,   nudności, wymioty

•   zmęczenie, zawroty głowy

•   drażliwość

•   

• zaburzenia widzenia (utrata ostrości wzroku)

•   sucha, ciepła skóra.

•   infekcje skóry i śluzówek, nawracające,

trudno

gojące się

•   suchość w ustach

•   impotencja

Ostrej:

Przewlekłej:

background image

37

POWIKŁANIE CUKRZYCY TYPU 1 –

KWASICA KETONOWA - 1

• Konsekwencja

nadprodukcji

ketokwasów

z aminokwasów i

kwasów tłuszczowych w wątrobie

• Hiperglikemia

> 250 mg/dL +

ketoza/ketonemia

+

kwasica

(pH<7.3, HCO

3

<15 mEq/L)

background image

38

KWASICA KETONOWA - 2

• Objawy (poza 3P) rozwijają się w ciągu 1-2 dni :

• wymioty,

• ospałość,

• bóle brzucha (

u dzieci mogą być I objawem choroby

),

• śpiączka;

• Normo- lub hiperkaliemia z hipokalią, pseudohiponatremia

• Zapach acetonu („owocowy”) w wydychanym powietrzu

• Obniżone ciśnienie krwi (hipowolemia) aż do objawów

niewydolności krążenia

• Tachykardia (kompensacja hipowolemii)

• Przyspieszony i pogłębiony oddech (kompensacja kwasicy)

background image

39

CUKRZYCA TYPU II

• Obwodowa insulinooporność
Zaburzenia sekrecji insuliny:

hiperinsulinemia reaktywna 

hipoinsulinemia z wyczerpania
komórek β

Nadprodukcja glukozy w wątrobie
• Znaczna,

powoli narastająca

hiperglikemia

background image

40

ZABURZENIA METABOLICZNE W

CUKRZYCY TYPU II

• Nadwaga (

czynnik ryzyka, przyczynowy –

TAKŻE U DZIECI

)

• Hiperlipidemia / hipertrójglicerydemia

• Obniżony poziom HDL

• Nadciśnienie tętnicze

• Obniżona fibrynoliza

• Choroba wieńcowa serca

• Nadmierna aktywność PPARγ2 stwierdzona

w tkance tłuszczowej osób otyłych

ZESPÓŁ INSULINOOPORNOŚCI, ZESPÓŁ X, ZESPÓŁ METABOLICZNY

background image

41

PPARγ

PPARγperoxisome proliferator-activated

receptor

• Czynnik transkrypcyjny
• Kontrola proliferacji

• Kontrola metabolizmu cukrów

• Kluczowy dla różnicowania preadipocytów

w adipocyty

• Stymuluje syntezę i gromadzenie lipidów (lipogenezę)

• Receptor tiazolidynodionów (substancji

(leków) uczulających na insulinę)

background image

42

POWIKŁANIA CUKRZYCY TYPU II

• HIPERGLIKEMIA 

GLIKACJA 

przedwczesne

starzenie się?

• USZKODZENIA MIKROKRĄŻENIA

• Neuropatie

obwodowe (somatyczne, autonomiczne)

• Nefropatia

(uszkodzenie kłębkówmikroalbuminuria)

• Retinopatia

(uszkodzenie naczyń siatkówki)  utrata wzroku

• USZKODZENIA MAKROKRĄŻENIA

• Miażdżyca

• Choroba wieńcowa serca

• „STOPA CUKRZYCOWA”

• Neuropatia Zanik czucia bólu

• Zaburzone krążenie w drobnych naczyniach skóry stopy

• Zmiany troficzne  owrzodzenia

background image

43

Zespół hiperglikemii

hiperosmotycznej bez ketozy

• Powikłanie:

• cukrzycy typu II
• ostrego zapalenia trzustki
• silnej infekcji
• zawału serca

• Glikemia > 600 mg/dL
• Osmolalność osocza >310 mOsm/L
• OBJAWY:

• hiperosmotyczne odwodnienie komórek nerwowych

 zaburzenia świadomości i inne neurologiczne,

• odwodnienie i pragnienie

+

-

background image

44

HIPOGLIKEMIA

• Poziom glukozy poniżej 50 mg/dL
Obniżona podaż – głodzenie

• Głód spowodowany brakiem pokarmu
• Anoreksja (GŁÓD PSYCHOGENNY)

Nadmierne zużycie w stosunku do podaży

• Nasilony metabolizm (produkcja ATP)

– Wysiłek fizyczny
– Stymulacja hormonalna (T3, T4)

• Hiperinsulinizm (insulinoma)

• Przedawkowane leki przeciwcukrzycowe

(INSULINA)

• Alkoholizm lub nadużycie alkoholu

background image

45

HIPOGLIKEMIA - zaburzenia

• Pierwotne zaburzenia kliniczne

ośrodkowy układ nerwowy

– GLUKOZA jest podstawowym źródłem

energii w OUN

• UWAGA: przy długotrwałym niedoborze

glukozy (np. długotrwałe głodzenie),
każda komórka organizmu ulega
uszkodzeniu

background image

46

OBJAWY HIPOGLIKEMII

• Uczucie głodu

• Drażliwość

• Nadmierne pocenie się

• Zawroty głowy

• Senność

• Dezorientacja

• Zaburzenia mowy

• Lęk i/lub osłabienie

• „koszmary nocne”

• Zlewne poty we śnie

• Zmęczenie, drażliwość i/lub dezorientacja po

obudzeniu

background image

47

Efekt Somogyi w cukrzycy leczonej

insuliną

• Insulina  HIPOGLIKEMIA wzrost

poziomu katecholamin, glukagonu, kortyzolu
i STH  wzrost mobilizacji i produkcji glukozy

(glikogenoliza, glukoneogeneza) 

HIPERGLIKEMIA oporność na insulinę

• Zjawisko cykliczne, występuje nawet przy

bezobjawowej hipoglikemii

• Zapobieganie – dokładne dawkowanie

insuliny w celu uzyskania

NORMOGLIKEMII


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
W08 Patofizjologia zaburzeń gospodarki węglowodanowej
W08 Patofizjologia zaburzeń gospodarki węglowodanowej
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży
9 ZABURZENIA GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ
01 Wybrane zaburzenia gospodarki węglowodanowejid 2675 ppt
WYBRANE ZABURZENIA GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
07 Patofizjologia zaburzeń gospodarki lipidowej zespół metaboliczny
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży
Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej, Patofizjologia, Ćwiczenia 1-2 (zapalenie, wstrząs, RKZ)
Wykład 5 Patofizjologia zaburzeń odporności AIDS2
Patofizjologia zaburze ä jonowych
Patomechanizmy zaburzeń gospodarki wapniowo fosforanowej; osteoporoza
Diagnostyka laboratoryjna zaburzen gospodarki lek 2010

Choroby przytarczyc i zaburzenia gospodarki wapniowo fosforanowej
PATOFIZJOLOGIA ZABURZEŃ IMMUNOLOGICZNYCH, Wykłady

więcej podobnych podstron