Ostre zatrucia

dr n. med. Szymon Brużewicz

Trucizna

• Każda substancja stała, płynna

lub gazowa, która po wprowadzeniu
do organizmu lub wytworzeniu
w organizmie, zaburza jego funkcje
życiowe, do śmierci włącznie.

Drogi narażenia na trucizny

• Spożycie
• Wstrzyknięcie
• Inhalacja
• Absorpcja

Przemiany trucizn w ustroju

Jakościowe – przemiany metaboliczne cząsteczki trucizny,
biotransformacja.

Ilościowe – wchłanianie (absorpcja), rozmieszczenie w
ustroju (dystrybucja), wydalanie (eliminacja).

Wchłanianie trucizn

Istotą procesu jest dotarcie trucizn do naczyń
krwionośnych:

- przez skórę

- przez układ oddechowy

- przez układ pokarmowy

Wchłanianie przez skórę

Transport transepidermalny

- przez naskórek i wszystkie warstwy skóry właściwej

- substancje lipofilne

- niektóre gazy (amoniak, cyjanowodór, siarkowodór) i pary

- niektóre substancje mogą czasowo kumulować się w skórze

Transport transfolikularny

- przez gruczoły skóry (łojowe, potowe) i przez mieszki włosowe

- substancje hydrofilne

- głównie elektrolity i metale ciężkie

Czynniki zwiększające wchłanianie trucizn

przez skórę

 uszkodzenie skóry
 zwiększona wilgotność
 zwiększona temperatura
 przekrwienie
 rozpuszczalniki organiczne
 detergenty
 wiek

W skórze mogą też częściowo zachodzić procesy

metaboliczne trucizn.

Wchłanianie przez układ oddechowy

- gazy, pary i aerozole (pyły, dymy, mgły)

- wchłanianie aerozoli zależy od wielkości cząsteczek:

# duże – usuwane przez układ śluzowo-migawkowy dróg
oddechowych

# mniejsze – mogą być fagocytowane, wchłaniane do

układu chłonnego i zatrzymywane w węzłach chłonnych

# najmniejsze – rozpuszczają się w surfaktancie

pęcherzyków płucnych i są wchłanianie do krwiobiegu

- cząsteczki uszkadzające makrofagi mogą wywoływać rozpad
tych komórek z uwolnieniem enzymów lizosomalnych,
powodujących zniszczenie miąższu płucnego

Wchłanianie przez układ oddechowy

- wchłanianie gaz i par na zasadzie dyfuzji biernej, czyli zgodnie
z gradientem ciśnień parcjalnych trucizny w powietrzu
pęcherzykowym
i we krwi kapilar oplatających pęcherzyk płucny

- P

powietrza

> P

krwi

= wchłanianie

- P

powietrza

= P

krwi

= równowaga, retencja trucizny w płucach

- P

powietrza

< P

krwi

= wydalanie

- substancje hydrofilne wchłaniają się w drogach oddechowych

- substancje lipofilne wchłaniają się w pęcherzykach płucnych

- wchłanianie przez płuca jest upośledzone przy niewydolności
miąższu płucnego.

Wchłanianie z przewodu pokarmowego

- główna droga wchłaniania

Mechanizmy wchłaniania

- dyfuzja bierna – substancje lipofilne

- dyfuzja przez kanały jonowe – substancje o małej masie
cząsteczkowej

- endocytoza – pochłanianie przez komórki dużych cząsteczek

- transport aktywny – wbrew gradientowi stężeń, proces
energochłonny

Odcinki przewodu pokarmowego,

w których zachodzi wchłanianie

Jama ustna

- nikotyna, kokaina, cyjanki, alkohol

Żołądek

- kwasy oraz bardzo słabe zasady (kofeina)

- przy diecie bogatej w tłuszcze wzrasta wchłanianie substancji
lipofilnych

Jelito cienkie

- słabe kwasy i zasady, lipofilne nieelektrolity

- nie wchłaniają się substancje silnie zjonizowane, nierozpuszczalne
i nietrwałe

Odcinki przewodu pokarmowego,

w których zachodzi wchłanianie

Jelito grube
- woda

Odbytnica!!!

Substancje wchłonięte w żołądku i jelicie cienkim za pośrednictwem
krążenia wrotnego docierają najpierw do wątroby.

Związki wchłaniające się w pozostałych odcinkach przewodu
pokarmowego docierają do krążenia centralnego z pominięciem
wątroby.

Czynniki wpływające na

wchłanianie trucizn z przewodu

pokarmowego

Dieta

- metale ciężkie lepiej wchłaniają się w obecności białek

- tłuszcze zwiększają wchłanianie substancji lipofilnych

Stopień rozdrobnienia

Wiek

Stan błony śluzowej (owrzodzenia)

Interakcje pomiędzy związkami

Tempo perystaltyki

Dystrybucja ksenobiotyków

We krwi

- wiązanie z białkami osocza (głównie
albuminami)

- wiązanie z krwinkami

- frakcja wolna

W narządach i tkankach
(kumulacja)

Kumulacja w tkance tłuszczowej

- dotyczy związków silnie lipofilnych (insektycydy, polichlorowane
bifenyle, dioksyny, tiobarbiturany),

- kumulowane substancje rozpuszczają się w lipidach, pozostając w
stałej równowadze z frakcją wolną związku we krwi,

- ogranicza toksyczność związków, zmniejszając ich stężenie w innych
przedziałach,

- podczas głodzenia wzrasta ryzyko uwolnienia dużych ilości
skumulowanych związków do krwiobiegu,

- kumulacja może być długotrwała, np. okres półtrwania DDT w
tkance tłuszczowej wynosi 4 lata.

Kumulacja w tkance kostnej

- kumulacja polega na łączeniu się cząsteczek trucizny
ze składnikami hydroksyapatytu,

- związane jony mogą zachowywać się obojętnie lub uszkadzać
kość, np. fluor,

- w miarę przebudowy kości przez osteoklasty, związane
cząsteczki są uwalniane do krwiobiegu,

- dotyczy np. fluorków, strontu, ołowiu, radu, tetracyklin.

Przenikanie trucizn

przez bariery wewnątrzustrojowe

Bariera krew mózg
- jej istnienie warunkują:

# strefy zamykające w śródbłonku

# pokrycie naczyń włosowatych mózgu tkanką glejową

# znacznie mniejsze niż w osoczu stężenie białek w płynie

mózgowo-rdzeniowym

- przenikanie na zasadzie transportu biernego

- przenikają lipofilne nieelektrolity

- nie przenikają związki hydrofilne i zjonizowane

- znacznie słabiej wykształcona u płodów i noworodków

- jej przepuszczalność może wzrastać w przebiegu niektórych chorób
i zatruć

Przenikanie trucizn

przez bariery wewnątrzustrojowe

Bariera łożyskowa

- znacznie bardziej przepuszczalna od bariery krew-mózg

- przenikanie na zasadzie transportu biernego

Biotransformacja trucizn

- głównie w narządach miąższowych, a zwłaszcza w wątrobie

Reakcje I fazy

- utlenianie, redukcja, hydroliza

- przygotowanie cząsteczek do reakcji II fazy

W zależności od rodzaju metabolizowanego związku, w wyniku
reakcji I fazy może on zmniejszyć swoją toksyczność
(detoksykacja) albo ją zwiększyć/uzyskać (bioaktywacja)

Biotransformacja trucizn

Reakcje II fazy

- sprzęganie

- łączenie z kwasem glukuronowym lub siarczanami

- powstałe metabolity mają dużą polarność – dobrze
rozpuszczają się w wodzie i mogą być wydalone

Biotransformacji nie ulegają

Związki silnie polarne
- nie wnikają do wnętrza komórek, tylko są od razu wydalane
przez nerki

Związki silnie lotne
- nie wnikają do wnętrza komórek, tylko są od razu wydalane
przez układ oddechowy

Związki silnie lipofilne
- po wchłonięciu kumulują się w tkance tłuszczowej

Wydalanie trucizn przez nerki

- główna droga usuwania substancji obcych i/lub ich metabolitów z
ustroju

- wydalają się związki dobrze rozpuszczalne w wodzie, o małej masie
cząsteczkowej

- składa się z 3 procesów:

# filtracji kłębuszkowej

# resorpcji zwrotnej

# sekrecji kanalikowej

- u człowieka w ciągu doby powstaje przeciętnie 190 l moczu
pierwotnego, ale na skutek resorpcji zwrotnej dobowa produkcja
moczu ostatecznego wynosi około 1,5 l

Filtracja kłębuszkowa

- ze względu na wielkość porów w naczyniach kłębuszka
nerkowego, filtrowane są praktycznie wszystkie cząsteczki,
za wyjątkiem puli związanej z białkami

- skuteczność filtracji zwiększa się wraz ze wzrostem
przepływu krwi przez nerkę (zwiększone przyjmowanie
płynów, diuretyki)
oraz przy niedoborach białek

Resorpcja zwrotna

- wchłaniają się tylko substancje niezdysocjowane i
rozpuszczalne w tłuszczach

- wchłanianie związków jest regulowane przez pH moczu
pierwotnego

Alkalizacja moczu

Zakwaszenie moczu

Dysocjacja słabych

kwasów

Dysocjacja słabych zasad

Zahamowanie resorpcji zwrotnej

Zwiększone wydalanie z moczem

Sekrecja kanalikowa

- zachodzi głównie na drodze transportu czynnego

- dotyczy substancji zjonizowanych i związanych z białkami

Procesy resorpcji zwrotnej wody w trakcie produkcji moczu
ostatecznego zwiększają stężenie trucizny w kanalikach,
co może być przyczyną ich nefrotoksyczności!

Wydalanie z żółcią

- dotyczy cząsteczek lipofilnych o dużej masie

- zachodzi przy udziale transportu biernego i czynnego

- związki lipofilne wydalone z żółcią do dwunastnicy mogą ponownie
częściowo wchłonąć się w jelicie cienkim i wrócić do wątroby, tworząc

cykl enterohepatyczny; można go przerwać, stosując substancje
niewchłanialne, które wiążą cząsteczki trucizny w jelicie cienkim (np.
żywice politiolowe)

- wydalanie z żółcią można zwiększyć przez podanie środków
żółciopędnych.

- dotyczy np. WWA, metali ciężkich, barbituranów

Wydalanie przez układ oddechowy

- substancje lotne oraz niektóre metabolity trucizn nielotnych
- zachodzi na zasadzie dyfuzji biernej
- zwiększa się ze wzrostem wentylacji płuc

Wydalanie ze śliną

- wydalają się substancje:

# lipofilne

# niezjonizowane

# o małej masie cząsteczkowej

- zachodzi na zasadzie dyfuzji biernej

- zwiększa się wraz ze wzrostem wydzielania śliny

- dotyczy np. etanolu, nikotyny, barbituranów

Wydalanie przez gruczoły potowe

i wiązanie we włosach

- głównie substancje o charakterze kwasów (np. etanol, kwas
salicylowy)

- we włosach mogą się kumulować związki arsenu, pochodne
kokainy, polichlorowane bifenyle

Wydalanie przez gruczoł mlekowy

- zachodzi przy udziale transportu biernego i czynnego

- głównie substancje o charakterze zasadowym, lipofilne

- mogą wydalać się tą drogą substancje związane z białkami

- dotyczy np. etanolu, polichlorowanych bifenyli, dioksyn
oraz większości leków

Podział zatruć ze względu na przebieg

Zatrucie ostre

- przebieg gwałtowny, bez interwencji lekarskiej zwykle kończy
się śmiercią
w ciągu jednej doby od zadziałania trucizny

- objawy i zmiany AP niespecyficzne

- przyczyną jest jednorazowe przyjęcie dużej dawki trucizny

Zatrucie podostre

- przebieg mniej gwałtowny

- mniejsze ryzyko zgonu

- rozwijają się bardziej swoiste objawy i zmiany AP

Podział zatruć ze względu na przebieg

Zatrucie przewlekłe

- spowodowane długotrwałym lub powtarzającym się
narażeniem na niskie dawki trucizn posiadających zdolność
kumulacji

- objawy po różnie długim okresie utajenia

- specyficzne zmiany AP

- mogą występować efekty somatyczne i odległe

Ilość trucizny a działanie toksyczne

Wszystko jest trucizną i nic nią nie jest. Dawka decyduje tylko,

czy coś nie jest trucizną (Paracelsus, 1525).

Efekt toksyczny (E) jest funkcją dawki trucizny (d)
i czasu jej działania (t):

E = d x t

Teoretycznie podobny efekt toksyczny wywoła więc działająca
krótkotrwale duża dawka trucizny jak i mała dawka działająca
przez odpowiednio długi czas.

Rodzaje dawek trucizn

- podprogowa (obojętna) – każda ilość trucizny, po której
jednorazowym przyjęciu nie wystąpią objawy działania
toksycznego

- minimalna (progowa, graniczna) – minimalna ilość trucizny,

po której jednorazowym przyjęciu wystąpią pierwsze objawy
zatrucia

- toksyczna (trująca) – każda ilość trucizny, po której
jednorazowym przyjęciu wystąpią objawy zatrucia

- śmiertelna (letalna) - każda ilość trucizny, po której
jednorazowym przyjęciu nastąpi zgon

Medialna dawka letalna

Medialna dawka letalna (dawka semiletalna, LD

50

)

- wyznaczona eksperymentalnie dawka letalna dla 50%
populacji
- na podstawie LD

50

, oznaczonego w badaniach

toksyczności ostrej u zwierząt, truciznę zalicza się do
odpowiedniej klasy toksyczności:

# toksyczność doustna – szczury

# toksyczność wziewna – szczury

# toksyczność naskórna – króliki

Klasy toksyczności trucizn

Klasa toksyczności

Opis

1

Nadzwyczaj toksyczne

2

Bardzo toksyczne

3

Średnio toksyczne

4

Słabo toksyczne

Kumulacja

Kumulacja materialna
- zachodzi przy stałym lub powtarzającym się narażeniu
na stosunkowo niskie dawki trucizny
- procesy eliminacji trucizny z organizmu przebiegają wolniej
niż jej wchłanianie

Kumulacja czynnościowa
- wynik pogłębiania się nieodwracalnych uszkodzeń tkanek,
wywołanych przez kolejne niskie dawki szybko eliminowanej
trucizny

Czynniki wpływające na przebieg

zatrucia

Cechy trucizny

• Budowa chemiczna
• Właściwości fizyko-chemiczne
• Cechy organoleptyczne
• Cechy toksykodynamiczne
• Cechy toksykokinetyczne

Czynniki wpływające na przebieg

zatrucia

Cechy narażenia

• Dawka lub stężenie (oddziaływanie miejscowe)
• Droga wprowadzenia do ustroju
• Czas trwania i częstotliwość narażenia
• Rodzaj mieszaniny, której składnikiem jest trucizna (dym,

mgła, roztwór, zawiesina, emulsja, pył)

• Czynniki środowiskowe w trakcie narażenia (temperatura,

wilgotność, ciśnienie atmosferyczne, ruch powietrza,
promieniowanie)

Czynniki wpływające na przebieg

zatrucia

Cechy organizmu narażonego

• Wiek
• Płeć
• Stan fizjologiczny
• Stopień odżywienia i dieta
• Współistniejące schorzenia i ich leczenie
• Cechy indywidualne

Cechy organizmu narażonego

a przebieg zatrucia

Wiek

• Zwiększona wrażliwość na działanie trucizn u:

- noworodków

- dzieci

- osób w podeszłym wieku

Przyczyny zwiększonej wrażliwości

noworodków i dzieci

• niedorozwój układów enzymatycznych odpowiedzialnych

za biotransformację trucizn

• zwiększona przepuszczalność błony śluzowej przewodu

pokarmowego (noworodki)

• zwiększona przepuszczalność barier tkankowych

(zwł. krew-mózg)

• mniejszy stopień wiązania trucizn przez białka osocza
• mniejsze wydalanie przez nerki (niedorozwój sekrecji

kanalikowej)

Przyczyny zwiększonej wrażliwości

osób w podeszłym wieku

• związane z wiekiem zmiany fizjologiczne, prowadzące

do niedotlenienia narządów biotransformujących
trucizny

• upośledzenie przepływu krwi przez nerki

• zmniejszenie aktywności hormonalnej

Cechy organizmu narażonego

a przebieg zatrucia

Płeć

• różnice w podatności mężczyzn i kobiet są nieznaczne
• wynikają głównie z wpływu hormonów płciowych na

metabolizm trucizn

• w badaniach eksperymentalnych z reguły mniej

wrażliwe samce, ale np. nikotyna czy alkohol etylowy są
mniej szkodliwe
dla samic szczurzych

Cechy organizmu narażonego

a przebieg zatrucia

Stan fizjologiczny organizmu

• słaba kondycja i niedożywienie są przyczyną upośledzenia procesów

detoksykacji

• otłuszczenie – mniejsza toksyczność substancji lipofilnych na skutek

ich kumulacji w tkance tłuszczowej, ale ryzyko zatrucia
przy gwałtownym chudnięciu

• nadmierny wysiłek fizyczny i stres zwiększają podatność na działanie

trucizn

• stan hormonalny – glikokortykoidy i androgeny zwiększają aktywność

enzymów mikrosomalnych, a adrenalina i tyroksyna – zmniejszają

• ciąża – osłabienie procesów detoksykacji (zwł. reakcji sprzęgania)

na skutek działania progesteronu

Cechy organizmu narażonego

a przebieg zatrucia

Stopień odżywienia i dieta

• Ograniczają wchłanianie trucizn:

- wypełnienie przewodu pokarmowego

- wzmożona perystaltyka

• Skład diety:

- niskokaloryczna – większa toksyczność kofeiny

- niskobiałkowa:

# większa toksyczność pestycydów

# mniejsza toksyczność tlenku węgla

- niedobory witamin i przeciwutleniaczy – zwiększają
toksyczność

Cechy organizmu narażonego

a przebieg zatrucia

Współistnienie chorób

• Wzrost toksyczności przy chorobach:

- wątroby

- nerek

- układu sercowo-naczyniowego

Cechy organizmu narażonego

a przebieg zatrucia

Cechy indywidualne

• Idiosynkrazja

- uwarunkowana genetycznie osobnicza reakcja na truciznę,
niezależna od jej dawki

- przyczyną jest najczęściej uwarunkowane genetycznie
upośledzenie funkcji określonego enzymu – enzymopatia

• Nadwrażliwość

- nieuwarunkowana genetycznie osobnicza reakcja na truciznę,
niezależna od jej dawki

- przyczyną jest występowanie w organizmie nabytego
induktora lub inhibitora określonego enzymu

Ocena wstępna - wywiad

• Czy pacjent miał kontakt z jakąś niebezpieczną

substancją (jakąkolwiek drogą)?

• Jaka to była substancja i kiedy wystąpiła ekspozycja?
• Jak długo trwała ekspozycja?
• Ile trucizny zostało wprowadzone do organizmu?
• Czy zachowały się opakowania po substancji, która

spowodowała zatrucie?

• Co jeszcze mogła spożyć osoba poszkodowana? Czy

piła alkohol? Czy podawano jej jakieś „odtrutki”?

Ocena wstępna - wywiad

• Czy wystąpiły wymioty? Jeśli tak, to po jakim

czasie od ekspozycji? Ile ich było?

• Dlaczego doszło do zatrucia?
• Czy osoba poszkodowana była przewlekle

chora, cierpiała na alergię, lub przyjmowała
jakieś leki? Czy była od czegoś uzależniona?

• Ile waży pacjent?

Badanie fizykalne

• Według schematu ABCDE
• Ocena układu oddechowego i krążenia
• Stan narządów jamy brzusznej
• Ocena stanu świadomości
• Ocena ruchomości gałek ocznych
• Ocena reakcji na bodźce bólowe
• Ocena ruchomości kończyn
• Ocena stanu skóry (oparzenia, rumień, pęcherze,

krwiaki)

Monitorowanie

• Częstość i głębokość oddechów
• Akcja serca
• Ciśnienie tętnicze krwi
• Temperatura ciała
• Diureza

Toksydromy

• Zespół objawów różnicujących,

obserwowany po ekspozycji na dany
rodzaj trucizny

• Opioidowy, sympatykomimetyczny,

cholinergiczny, antycholinergiczny,
salicylanowy, hipoglikemiczny,
serotoninowy

Przyczyny zaburzeń

podstawowych funkcji życiowych

w ostrych zatruciach

• Niedrożność dróg oddechowych
• Opadnięcie nasady języka (utrata przytomności)
• Oparzenia błony śluzowej jamy ustnej (działanie

drażniące)

• Obrzęk naczyniopochodny (zwiększona

przepuszczalność naczyń)

• Zaburzenia oddychania
• Depresja ośrodka oddechowego –

hipowentylacja

Przyczyny zaburzeń

podstawowych funkcji życiowych

w ostrych zatruciach

• Porażenie mięśni oddechowych
• Zachłyśnięcie
• Toksyczny obrzęk płuc
• Zaburzenia krążenia
• Depresja ośrodka krążenia
• Niedotlenienie mięśnia sercowego
• Kardiotoksyczne działanie leków

Zasady postępowania ratunkowego

w ostrych zatruciach

• Rozpoznanie
• Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych
• Identyfikacja trucizny
• Leczenie przyczynowe
• Dekontaminacja
• Eliminacja trucizn
• Odtrutki
• Leczenie objawowe - podtrzymujące