Wady serca.

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia.

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
PUM

Najczęstsze wrodzone wady

serca spotykane u dorosłych

1.

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej 38%

2.

Zwężenie zastawki aortalnej

11%

3.

Zwężenie cieśni aorty

8%

4.

Przetrwały przewód tętniczy

6%

5.

Ubytek przegrody międzykomorowej 5%

6.

Tetralogia Fallota

4%

7.

Zwężenie zastawki pnia płucnego

3%

Ubytek w przegrodzie

międzyprzedsionkowej



Typu otworu wtórnego

(ostium secundum)

pozostałość otworu owalnego

80%



Typu otworu pierwszego

(ostium primum)

skojarzony z anomalią mitralną

20%

Ostium secundum - objawy

Jeżeli ubytek typowy – 2 – 3 cm

2

–

objawy późne

Skargi po 30 – 40 r.ż.:



Osłabienie



Kołatanie serca

Ostium secundum - objawy

Wygląd:



Z reguły szczupli



Żywe tętnienie żył szyjnych i przedniej ściany
klatki piersiowej

Ostium secundum - objawy

Palpacja klatki piersiowej:



Tętnienie w dołku podsercowym – prawa komora



Tętnienie w II i III lewej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku –
pień płucny

Ostium secundum - objawy

Osłuchiwanie serca:



Sztywne rozdwojenie II tonu – stały objaw!



Szmer mezodiastoliczny w dole mostka
(względne zwężenie zastawki trójdzielnej)
u chorych z przeciekiem lewo-prawym >2:1

Ostium secundum - objawy

EKG:



Dekstrogram

70 – 90%



Blok przedsionkowo-komorowy I 20 – 25%



P mitrale, P pulmonale w zaawansowanej wadzie

Ostium secundum - objawy

Rtg klp:



Powiększony prawy przedsionek



Powiększona prawa komora

Ostium secundum – badania

rozstrzygające

1.

USG serca z dopplerem

2. Cewnikowanie serca – utlenowanie

w prawym przedsionku>żyle głównej górnej

Leczenie operacyjne!

Nabyte wady serca –

wg

częstości

1.

Niedomykalność zastawki mitralnej (>10%?)

2.

Stenoza zastawki aortalnej

(do 10%)

3.

Niedomykalność zastawki aortalnej (ok. 5%)

4.

Stenoza mitralna

(ok. 1%)

Aparat (kompleks) mitralny

1.

Płatki zastawki

2.

Nici ścięgniste

3.

Mięśnie brodawkowate

4.

Pierścień zastawkowy

5.

Lewy przedsionek

6.

Wolna ściana lewej komory

Przyczyny niedomykalności

mitralnej

1.

Zespół Barlowa

2.

Rozstrzeń lewej komory

3.

D ysfunkcja mięśnia brodawkowatego

4.

Choroba reumatyczna

5.

Endocarditis

Prolaps mitralny



5– 10 % populacji, częściej kobiety



Najczęściej u osób z defektem tkanki łącznej



W USA obecnie najczęstsza przyczyna operowanej

niedomykalności mitralnej



Skargi:

kołatania serca

dyskomfort w klp

omdlenia

Prolaps mitralny



Osłuchiwanie serca:

klik śródskurczowy

szmer skurczowy jeżeli jest niedomykalność

mitralna



EKG: dwufazowy lub ujemny załamek T

w II,III i aVF, zaburzenia rytmu



USG serca – rozstrzygające!!!

Prolaps mitralny



Leczenie: małe dawki beta blokerów



Jeżeli niedomykalność mitralna – to plastyka

zastawki, rzadko wymiana zastawki



Profilaktyka zapalenia wsierdzia

Stopnie niedomykalności

mitralnej – fala zwrotna

1.

<5 ml – nieistotna hemodynamicznie

2.

5 – 10 ml – mała niedomykalność

3.

10 – 30 ml – umiarkowana niedomykalność

4.

>30 ml – duża niedomykalność

Niedomykalność mitralna –

dolegliwości

!

Dopiero przy dużej niedomykalności:

Dopiero przy dużej niedomykalności:

Męczliwość

Męczliwość

Duszność

Duszność

Kołatania serca

Kołatania serca

Trudności w połykaniu

Trudności w połykaniu

Bóle w prawej połowie klp

Bóle w prawej połowie klp

Wygląd mało charakterystyczny

Wygląd mało charakterystyczny

Niedomykalność mitralna

Palpacja klatki piersiowej:



Sylwetka serca powiększona



Uderzenie koniuszkowe widoczne,
wyczuwalne – rozlane, przesunięte w lewo
i w dół



Tętnienie w dołku podsercowym

Niedomykalność mitralna

Osłuchiwanie:



Cichy I ton



Szmer skurczowy na koniuszku promieniujący do lewej pachy
i lewej łopatki!



Akcentacja składowej płucnej II tonu



III ton

Niedomykalność mitralna

–

badania dodatkowe

EKG:

może być migotanie przedsionków, P mitrale,

przeciążenie lewej komory

Rtg klp: duże serce z sylwetką mitralną, powiększony lewy

przedsionek, zastój w płucach

USG: pozwala ocenić wielkość jam oraz strukturę zastawki

Doppler: wielkość fali zwrotnej

Koronarografia: współistnienie zmian wieńcowych

Niedomykalność mitralna

–

leczenie

I.

Zachowawcze:
1. diuretyki
2. ACE-I
3. digoksyna – jeżeli jest migotanie przedsionków
4. antykoagulanty – j.w.
5. profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia

II.

Operacyjne – wymiana zastawki

Stenoza aortalna

Przyczyna:



U najmłodszych - 20 – 30-letnich – wrodzona



30 – 50-letnich – zwapnienia i zwłóknienie zastawki

dwupłatkowej, choroba reumatyczna



>50-letnich – zwapnienia miażdżycowe, choroba

reumatyczna

Stenoza aortalna

Hemodynamika:



Powierzchnia ujścia 2,5 – 3,5 cm2



Problemy jeżeli <1 cm2

Stenoza aortalna

Gradient komorowo-aortalny:

1.

<20 mm Hg – wada nieistotna hemodynamicznie

2.

20 – 40 mm Hg – łagodna

3.

40 – 70 mm Hg – umiarkowana

4.

>70 mm Hg - ciężka

Stenoza aortalna

Skargi:



Zawroty głowy



Zaburzenia widzenia



Zasłabnięcia, omdlenia



Bóle wieńcowe

Wygląd (u młodszych!):



Asteniczna budowa ciała



Bladoróżowe – porcelanowe zabarwienie skóry

Stenoza aortalna

Palpacja klp:



Uderzenie koniuszkowe unoszące, rozlane, przesunięte w

lewo i w dół



Mruk skurczowy u podstawy serca

Osłuchiwanie:



Typowy szorstki szmer wyrzucania promieniujący do naczyń i

kości



Pojedynczy lub paradoksalnie

rozdwojony II ton

Stenoza aortalna

Ciśnienie tętnicze – mała amplituda

Tętno:

S

tenosis

TA

rdus

RA

rus

DU

rus

PA

rvus

Stenoza aortalna

EKG: Przerost i przeciążenie skurczowe lewej komory, blok lewej

odnogi, P-mitrale przy gradiencie >50 mm Hg

Rtg klp – przez długie lata prawidłowe, potem sylwetka

aortalna
stały objaw – poszerzenie aorty wstępującej!

USG – zwapnienie zastawki

Doppler – ciężkość stenozy, współistnienie niedomykalności

Cewnikowanie serca pozwala na określenie gradientu komorowo-

aortalnego oraz stanu naczyń wieńcowych!

Stenoza aortalna

Leczenie zachowawcze – wyłącznie objawowe

Jeżeli gradient >50 mm Hg – to leczenie operacyjne:
Wymiana zastawki + działania na naczyniach

wieńcowych!

Nieleczeni – nagłe zgony – migotanie komór!

Stenoza mitralna

Przyczyna – choroba reumatyczna

Prawidłowe ujście

4 – 6 cm2

Problemy, gdy

<2,5 cm2

Stenoza mitralna

Grupy chorych ze stenozą aortalną wg AHA:

I.

Pow. ok. 2,5 cm2 – zwężenie stetoskopowe

II.

1,5 – 2 cm2 – niezdolni do średniego wysiłku

III.

1 – 1,5 cm2 – niezdolni do niewielkiego wysiłku

IV.

<1 cm2 – dolegliwości spoczynkowe

Stenoza mitralna

Skargi:



Znużenie



Duszność



Kaszel z pienistą plwociną zawierającą pasemka krwi



Częste infekcje dróg oddechowych



Kołatania serca



Chrypka

Stenoza mitralna

Wygląd:



Asteniczna budowa ciała



Na twarzy: rumieniec mitralny, sinica obwodowa

Palpacja klp:



Sylwetka serca niepowiększona



Nad koniuszkiem wyczuwalny I ton i mruk rozkurczowy

Stenoza mitralna

Osłuchowo:



Kłapiący I ton (nad koniuszkiem)



Trzask otwarcia zastawki mitralnej (wzdłuż lewego brzegu
mostka)



Turkot rozkurczowy (powstaje i zanika nad koniuszkiem)



Akcentacja składowej płucnej II tonu
(u podstawy serca)

Stenoza mitralna

Ciśnienie tętnicze – prawidłowe lub obniżone

Tętno: słabo napięte, słabo wypełnione

EKG: migotanie przedsionków >40%, P mitrale,

przeciążenie prawej komory serca

Rtg klp: małe serce z sylwetką mitralną, powiększony

lewy przedsionek

Stenoza mitralna

Leczenie – zachowawcze – tylko objawowe!

Najlepiej operować w stadium II/III wg AHA:



Valvuloplastyka balonowa



Wymiana zastawki

Stenoza mitralna

Kiedy valvuloplastyka balonowa?



Istotne objawy kliniczne



Izolowana stenoza



Nieistotna fala zwrotna



Ruchomy aparat zastawkowy



Lewy przedsionek bez skrzeplin

Niedomykalność aortalna

Przyczyny:



Choroba reumatyczna

>50%



Miażdżyca aorty

20%



Bakteryjne zapalenie wsierdzia

10%



Poszerzenie aorty (kiła, elastopatie)

<10%

Niedomykalność aortalna

Skargi:



Pulsowanie ciała



Kołatania serca



Bóle głowy

Wygląd: „homo pulsans

”

Niedomykalność aortalna

Palpacja klp:



Tętnienie okolicy przedsercowej



Uderzenie koniuszkowe zawsze widoczne, wyczuwalne jako

kopulaste, przesunięte znacznie w lewo i w dół

Osłuchowo:



Szmer rozkurczowy nad aortą lub wzdłuż lewego brzegu

mostka!

Niedomykalność aortalna

Ciśnienie tętnicze: z bardzo dużą (

nawet >100 mm Hg)

amplitudą

Tętno:



Przyspieszone



Wysokie



Chybkie



Dwubitne

Niedomykalność aortalna

Osłuchowo nad tętnicami:



Podwójny ton Traubego



Podwójny ton Duroziera

Na paznokciach widoczne tętnienie włośniczkowe –

objaw Quinckego!

Niedomykalność aortalna

EKG: przeciążenie rozkurczowe lewej komory

Rtg klp: aortalna sylwetka serca

USG: poszerzona, hiperdynamiczna lewa komora,

trzepotanie zastawki mitralnej

Doppler: wielkość fali zwrotnej

Cewnikowanie serca pozwala na ocenę stopnia niedomykalności

oraz ocenę funkcji zastawki mitralnej

Leczenie operacyjne!

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

- objawy

1.

Nowy lub „inny” szmer serca

90%

2.

Krwiomocz

60-70%

3.

Niewydolność serca

40-50%

4.

Wybroczyny na podudziach

40-50%

5.

Splenomegalia

30-40%

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

- objawy

6.

Zmiany na palcach

20-30%

7.

Wybroczyny na śluzówkach

20-30%

8.

Zaburzenia przewodnictwa

10-20%

9.

Zatory mózgowe

10-20%

10. Zmiany oczne

5-10%

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

- rozpoznawanie

I.

Kryteria duże:
1. dodatni posiew krwi

2 typowe

2 dodatnie w odstępach >12h
3 i więcej dodatnich w odstępach >1h

2. zmiany na zastawkach

(wegetacje, niedomyk.)

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

- rozpoznawanie

II.

Kryteria małe:
1. „predysponowane” serce
2. injekcje dożylne
3. gorączka >38 stopni
4. zatory
5. objawy zajęcia naczyń (petechie, wybroczyny)
6. sugerujące posiewy
7. sugerujące zmiany w Echo serca

Pewne rozpoznanie: 2 duże lub 1 duże i 3 małe

lub 5 małych!