Nowotwory złośliwe OUN

Guzy OUN- informacje ogólne



Najczęstsze guzy lite wieku dziecięcego



Większość powstaje z kk glejowych (70-80%), nie
wykazuje tendencji do przerzutowania poza OUN



65 przypadków/ 1 mln dzieci



Ok. 17% nowotworów złośliwych wieku dziecięcego



Większość guzów zlokalizowanych podnamiotowo (60%)

Częstość poszczególnych typów

nowotworów w wieku dziecięcym

Rocznie w Polsce rozpoznaje się 1000-1200 nowych

zachorowań na nowotwory złośliwe u dzieci.

Białaczki

28,7

Guzy mózgu

16,3

Chłoniaki

14,3

Nowotwory kości

8,2

Nowotwory układu nerwowego 6,9

Nowotwory tkanek miękkich

6,6

Nowotwory nerek

6,5

Nowotwory zarodkowe 5,8
Retinoblastoma2,7

Nowotwory wątroby

1,5

Nowotwory nabłonkowe

1,3

Inne

1,3

Najczęstsze nowotwory wieku

dziecięcego

29%

14%

17%

8%

7%

7%

7%

6%

2%1%2%

BIAŁACZKI
CHŁONIAKI
MÓZG
KOŚCI
T.MIĘKKIE
NERKI
T.WSPÓŁCZ.
ZARODKOWE
SIATKÓW.
WĄTROBA
INNE

Guzy OUN u dzieci- etiologia



Nieznana (pestycydy, herbicydy, nitrozaminy, chlorek
poliwinylu, pole elektromagnetyczne, uraz mózgu
okołoporodowy, EBV, przebyte leczenie
promieniowaniem jonizującym)

Nowotwory OUN



Mogą występować w uwarunkowanych genetycznie
zespołach chorobowych (neurofibromatosis typ 1, 2;
choroba Hippel-Lindau, stwardnienie guzowe,
retinoblastoma, Zespół Li-Fraumeni



Biologia – transformacja nowotworowa i progresja
złośliwości na drodze mutacji genowych (p53, Rb,
PTEN:P13k), amplifikacji (EGFR, MDM2, CDK4) i/lub
utracie 22q, 19q, p15/p16, chromosomu 10,
angiogenezy: VEGF, VEGFR, PDGF, FGF.

Częstość występowania guzów mózgu u

dzieci

Nadnamiotowa- 40%

Półkula mózgu- astrocytoma (6%), ependymoma (5%),

glioblastoma (5%), meningioma (4%), inne (4%)

Siodło tureckie, skrzyżowanie nerwów wzrokowych-

craniopharyngioma (9%), gruczolak przysadki (3%),

glejak nerwu wzrokowego (2%), inne (2%)

Podnamiotowa- 60%

Móżdżek- medulloblastoma (25%),
astrocytoma (18%), meningioma (2%),
Pień mózgu- astrocytoma (5%),
ependymoma (5%), gliblastoma (3%),
inne (2%)

Guzy rdzenia- objawy



Objawy uciskowe, na każdym poziomie



Bóle pleców !!!

(nasilone w pozycji leżącej i podczas

próby Valsalvy)



Postępująca skolioza



Osłabienie (wiotkie lub spastyczne)



Zaburzenia chodu



Odruchy osłabione w kk górnych, wzmożone w dolnych



Dodatni objaw Babińskiego



Zaburzenia czucia



Zaburzenia funkcji zwieraczy

Guzy rdzenia- lokalizacja



Wewnątrzrdzeniowe- astrocytoma, ependymoma,
oligodendroglioma



Zewnątrzrdzeniowe (wewnątrzoponowe)-
neurofibroma, meningioma



Zewnątrzoponowe (guzy pochodzenia
mezenchymalnego wnikajace do kanału kręgowego
przez otwory międzykręgowe) - neuroblastoma, PNET,
chłoniaki, kręgów ziarniniak kwasochłonny

Guzy mózgu- objawy kliniczne

Objawy związane z miejscowym wzrostem guza, „efektem

masy”, naciekaniem i zniszczeniem struktur

anatomicznych mózgu, uciskiem przez współistniejący

obrzęk

Guzy wolno rosnące powodują przesunięcie prawidłowych

struktur i w chwili pojawienia się pierwszych objawów

mogą być dużych rozmiarów

Guzy szybko rosnące dają wczesne objawy, a w momencie

rozpoznania są małych rozmiarów

Guzy mózgu- objawy kliniczne

Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i

neurologiczne ubytki ogniskowe

Jeżeli objawy wzmożonego ciśnienia wyprzedzają objawy

ogniskowe- lokalizacja komorowa, w strukturach

głębokich, w linii środkowej

Dominujące objawy ogniskowe bez wzmożenia ciśnienia

śródczaszkowego (drgawki, ataksja, zaburzenia

widzenia, neuropatie nn czaszkowych- lokalizacja w

tkance miąższowej-półkule mózgu, pień, móżdżek)

Guzy mózgu- objawy kliniczne



Objawy ogólne:

senność, apatia, spowolnienie

psychoruchowe, zmiana usposobienia, zaburzenia

koncentracji, zaburzenia widzenia



Cechy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:

bóle

głowy, nudności, wymioty, bradykardia, zaburzenia

oddechu, drgawki,



Objawy miejscowego uszkodzenia mózgu-

zależne od

lokalizacji w obrębie struktur anatomicznych OUN



Rozsiew drogą płynu mózgowo-rdzeniowego

- zespoły

wieloogniskowe, bóle lędźwiowe, zaburzenia funkcji jelit

lub pęcherza moczowego

Guzy mózgu- przebieg



Naciekający charakter wzrostu



Brak torebki



Nie dają przerzutów drogami limfatycznymi



Przerzuty drogą krwionośną sporadycznie

(medulloblastoma, germinoma, hemangopericytoma,

astrocytoma)



Przerzuty do płuc, kości i węzły chłonne-

medulloblastoma



Przerzuty do jamy otrzewnej (zastawka komorowo-

otrzewnowa)



Przerzuty drogą płynu mózgowo-rdzeniowego:

medulloblastoma, ependymoma, szyszyniaki, pierwotne

chłoniaki

Częstość występowania różnych typów

histologicznych nowotworów wewnątrzczaszkowych

u dzieci

Rozpoznanie

histopatologiczne

Wiek chorych (lata)
0 - 9

10 - 19

Astrocytoma
G I
G II, G III
G IV

60,0

9,8

46,5

1,3

59,0

7,1

42,6

7,4

Oligoastrocytoma 2,5

2,7

Oligodendrogliom

a

1,1

4,0

Ependymoma

8,7

2,7

Medulloblastoma

21,0

10,0

Guzy zarodkowe /
potworniaki

1,0

1,3

Meningioma

0,2

0,4

Guzy OUN- diagnostyka



Wywiad rodzinny, badanie fizykalne



Badanie neurologiczne- koordynacja ruchowa, czucie,
odruchy, siła mięśniowa, chód, funkcja nerwów
czaszkowych



Ocena stanu psychicznego- zachowanie, nastrój,
zdolność kojarzenia, wypowiadania myśli

Guzy OUN- diagnostyka



Dno oka, ocena pola widzenia



EEG, audiogram, hormony przysadkowe



Rtg czaszki ???



Tomografia komputerowa z kontrastem



Rezonans magnetyczny (MRI)

- brak ekspozycji na

napromienianie, lepsze uwidocznienie masy guza,

lepsze uwidocznienie naciekanych przez guz tkanek+

granice guza, lepsze uwidocznienie tylnego dołu

czaszki, obrzęk, gadolina- uwidacznia ogniska

przerwania bariery krew-mózg, kanał kręgowy



Angiografia



Rtg kanału kręgowego- poszerzenie kanału, ubytki

palczaste, poszerzenie otworów międzykręgowych



Mielografia

Guzy OUN- diagnostyka



Płyn mózgowo-rdzeniowy (cytologia, zawartość glukozy,

białka, w przypadku guzów germinalnych (AFP, B-HCG),

rdzeniaków płodowych (poliaminy,

putrescyna

,

spermidyna), prymitywnych guzów neuroekto-

dermalnych, chłoniaków mózgu



Putrescyna

- w guzach położonych w bliskim kontakcie z

płynem mózgowo-rdzeniowym (medulloblastoma,

ependymoma, glioma pnia mózgu), korelacja stężenia z

masą guza, wznową

Guzy OUN- diagnostyka



MRI spektroskopowy, pozytonowa tomografia emisyjna

(PET)



Biopsja stereotaktyczna- można odstąpić w przypadku

naczyniaków, rozsianych nowotworów lub zmian

umiejscowionych w pniu mózgu lub obszarze

środkowym (np. szyszynka), w typowym obrazie

radiologicznym oponiaka nerwu wzrokowego, dojrzałego

glejaka, chłoniaka mózgu



Szpik, sctg kości, TK jamy brzusznej w przypadku
medulloblastoma, ependymoma

Astrocytoma

- typowe objawy

związane z umiejscowieniem guza



Półkule mózgu

- bóle głowy, padaczka, niedowład

jednostronny, zaburzenia osobowości, objawy
ogniskowe typowe dla lokalizacji,



Móżdżek

- bóle głowy okolicy potylicznej, wzmożone

ciśnienie wewnątrzczaszkowe, porażenie nerwów
ocznych,



Pień mózgu lub wzgórze

- nudności, wymioty, ataksja,

wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, porażenie nerwów
ocznych, może się uwidaczniać jedynie w MR, względne
wskazania do biopsji



Nerw wzrokowy

- zaburzenia widzenia,

Astrocytoma

Typowe objawy związane z

umiejscowieniem guza



Hemangioma

- migrenowe bóle głowy, objawy

ogniskowe typowe dla lokalizacji, angiografia



Schwannoma

- jednostronna głuchota, zaburzenia

równowagi, ubytki jednostronne w zakresie nerwu
słuchowego, twarzowego lub trójdzielnego



Oligodendroglioma

- bóle głowy, zmiany

osobowosci, objawy ogniskowe typowe dla
lokalizacji, zwapnienia w obrazie radiologicznym



Sarcoma, neurofibroma

- objawy ogniskowe

typowe dla lokalizacji

Typowe objawy związane z

umiejscowieniem guza



Szyszyniak, germinoma

- zaburzenia oczne,

przedsionkowe, hormonalne, objaw Parinaud,

wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,

porażenia nerwów ocznych, obecność markerów

nowotworowych w płynie mózgowo-rdzeniowym,

względne wskazania do biopsji



Lymphoma

- objawy ogniskowe typowe dla

lokalizacji, rozmyte wzmocnienie kontrastowe w

TK



Craniopharyngioma

- bóle głowy, zmiany

osobowości, niedowład jednostronny, padaczka,

wymioty, zaburzenia widzenia, porażenie nerwów

czaszkowych II-VII, torbielowate uwapnione

ognisko w TK, zniszczenie kości, efekt masy na

podstawie czaszki

Guzy OUN- leczenie



Zabieg neurochirurgiczny- materiał do oceny

histopatologicznej, wycięcie radykalne/ nieradykalne,

zmniejszenie objawów wzmożonego ciśnienia

śródczaszkowego, przywrócenie lub utrzymanie

przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego

Doszczędność resekcji ma znaczenie rokownicze



Radioterapia - po nieradykalnym usunięciu (Co 60,

przyspieszacz liniowy)- wydłużenie przeżycia ale

encefalopatia



Chemioterapia – uzupełniająca po zabiegu

chirurgicznym, w przypadku wznowy (BCNU, CCNU, VCR,

MTX, CTX, Prokarbazyna, Cysplatyna) – cykle co 4-6

tygodni X 8-12 kuracji

Astrocytoma o małym stopniu złośliwości -

leczenie, rokowanie



Leczenie chirurgiczne radykalne wystarczające 

wyleczenie



Leczenie chirurgiczne nieradykalne radioterapia na

ograniczone pole z marginesem zdrowych tkanek (do 3
rż 40-45 Gy, powyżej 3 rż 45-50 Gy)



Chemioterapia we wznowie- BCNU, CCNU lub VCR, MTX
dokanałowo



Wznowa po radioterapii- VCR, MTX, prednizon



Przeżycie 5-letnie po częściowej resekcji i radioterapii
50%, 10-letnie-20%

Astrocytoma

Pilocytic astrocytoma

Astrocytoma móżdżku-

leczenie, rokowanie



Torbielowaty, wolno rosnący, dobrze

odgraniczony, o małym stopniu złośliwości

radykalne

wycięcie możliwe u 50-70% chorych,

przeżycie 10 i 20-letnie 90%,

nieradykalne

wycięcie – radioterapia, w przypadku

rozsiewu do rdzenia- radioterapia na rdzeń

kręgowy

Chemioterapia- CCNU, BCNU, VCR, prednizon, MTX

dokanałowo

Rokowanie: leczenie tylko chirurgiczne przeżycie 5-

letnie 35-50%, skojarzona chirurgia i radioterapia

80%

Astrocytoma

o dużym stopniu złośliwości



Charakter naciekający guza, zabieg radykalny
niemożliwy zmniejszenie masy guza



Radioterapia pooperacyjna

z 4 cm marginesem zdrowych
tkanek:
> 5 lat 50-55 Gy,
< 5 lat 45 Gy



Chemioterapia- CCNU, VCR,

Enc przez 12 miesięcy



Rokowanie-

przeżycie 5-letnie 45%

Medulloblastoma-

leczenie i rokowanie



Leczenie chirurgiczne maksymalnie radykalne



Niebezpieczeństwo ucisku na komorę IV-tą,

zakładać zastawkę odbarczającą z filtrem



Radioterapia czaszki i rdzenia !!!



Chemioterapia wspomagająca poprawia wyniki

leczenia u pacjentów z niekorzystnymi czynnikami

rokowniczymi (guz nacieka dwie sąsiadujące

struktury, wypełnia IV-tą komorę powodując

wodogłowie, obecność kk nn w płynie mózgowo-

rdzeniowym, przerzuty poza OUN): VCR, CCNU,

Enc



Rokowanie- grupa wysokiego ryzyka 45-50%

przeżyć 5-letnich, niskiego ryzyka 65-70%.

Medulloblastoma- rozejście szwów

czaszkowych

Medulloblastoma

Medulloblastoma

Medulloblastoma (PNET)

Guzy pnia mózgu



Leczenie operacyjne często niemożliwe



Biopsja, zastawka jeżeli wodogłowie



Radioterapia z 3 cm marginesem zdrowych tkanek
pod osłoną sterydów



Chemioterapia nieefektywna



Rokowanie niekorzystne zależne od
histopatologii, złe w glioblastoma, lepsze w
astrocytoma

Powikłania radioterapii



Odczyn wczesny

- obrzęk wokół guza, nudności

wymioty, odczyn skórny ok. 2 tyg, wyłysienie ok.

3-4 tyg, napromienianie osi mózgowej – reakcja

zapalna gardła i przełyku, pogorszenie

parametrów morfologicznych



Opóźniony odczyn wczesny

- po 6-12 miesiącach

pogorszenie stanu neurologicznego, poprawa po

sterydach



Odczyn późny

- lokalna martwica tkanki mózgowej

(6 mies-kilka lat), zaburzenia słuchu, retinopatia,

ubytki pola widzenia, niedoczynność podwzgórza i

przysadki, zaćma popromienna, zaburzenia

intelektualne czynności wyższych (pamięć świeża,

zdolność uczenia się, myślenia abstrakcyjnego)

Ependymoma



Zabieg radykalny rzadko możliwy, szczególnie gdy
w obrębie IV-tej komory



Radioterapia pooperacyjna- jeżeli guz szerzy się
do podpajęczynówki pole napromieniania na całą
oś nerwową, chemioterapia (VCR, CCNU,
prokarbazyna) w przypadku wznów



Częste wznowy po leczeniu chirurgicznym



Rokowanie:

Niski stopień złośliwości 5 letnie przeżycie 70%, 10-

letnie 50-70%

Wysoki stopień złośliwości 15-20%

Glioblastoma

Glioblastoma multiforme

Glioblastoma multiforme

Glejaki nn wzrokowego- leczenie



Guzy wolno rosnące



Zabieg radykalny gdy zajęta jedna strona, bez
dalszej chemioterapii



Przednia część skrzyżowania wzrokowego–
biopsja, częściowa resekcja



Radioterapia do rozważenia w zaawansowanych
guzach lub w przypadku wodogłowia

Glejaki nn wzrokowego- leczenie,

rokowanie



Guz bez zaburzeń widzenia- bez leczenia, TK i
badanie wzroku/6 miesięcy



Progresja w badaniu wzroku, szerzenie się do
kanału wzrokowego- usunięcie guza wraz ze
skrzyżowaniem nn wzrokowego



Progresja bez szerzenia się do kanału-
radioterapia

Oligodendroglioma



Guzy wolno rosnące



Zabieg chirurgiczny lub częściowe wycięcie z
radioterapią



Chemioterapia- CCNU, VCR, prokarbazyna we
wznowach



Rokowanie- 5-letnie przeżycie 70%, 10-letnie 58%

Craniopharyngioma



Może występować w przysadce, konieczna
suplementacja hormonalna (kortyzon, tyroksyna,
hormon wzrostu, hormony płciowe)



Wolno rosnące ale zabieg radykalny w połowie
przypadków niemożliwy ze względu na lokalizację
i wielkość powyżej 3 cm



Radioterapia po zabiegu nieradykalnym, 5 letnie
przeżycie 60-85%

Stan obecny i perspektywy leczenia

nowotworów OUN



Glejaki wielopostaciowe- Temozolamid z
radioterapią



Perspektywy wiążą się z zastosowaniem zdobyczy
biologii molekularnej. Ustalenie charakterystyki
molekularnej złośliwych glejaków może przyczynić
się do indywidualizacji leczenia



Glejaki o bogatym unaczynieniu (50% wykazuje
amplifikację onkogenu EGFR, związanego z
aktywnością kinazy tyrozyny)- leki hamujące
angigenezę ??, inhibitory kinazy tyrozyny??



Skojarzenie przeciwciał monoklonalnych z lekami,
izotopami, lekami hamującymi angiogenezę lub
enzymami uczestniczącymi w degradacji
podścieliska komórkowego