Dr n.med. Zbigniew Muras

MEDYCYNA RATUNKOWA

WYKŁADY Z CHIRURGII OGÓLNEJ

PLAN WYKŁADU



ZŁAMANIA



KRWAWIENIA



OPARZENIA, ODMROŻENIA



PRZERWA



RANY POSTRZAŁOWE



ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA



WIOTKA KLATKA PIERSIOWA



ODMA OPŁUCNOWA



TAMPONADA SERCA



PYTANIA

Urazy układu kostno-stawowego obejmują: stłuczenie,

skręcenie, zwichnięcie i złamanie.

Stłuczenie stawu (contusio artritis) - pod wpływem
bezpośredniego, bądź pośredniego urazu powierzchnie
stawowe ze znaczną siłą uderzają o siebie. Leczenie:
odciążenie stawu poprzez czasowe jego unieruchomienie.
Jeżeli stłuczeniu towarzyszy wysięk wewnątrzstawowy
unieruchomienie winno trwać, aż do czasu jego
wchłonięcia się. Wczesne nakłucie (punkcja) stawu
i ewakuacja płynu skracają czas leczenia.

Skręcenie stawu (distorsio artritis) – powstaje
w następstwie gwałtownych, niespodziewanych ruchów
na skutek przekroczenia fizjologicznego ich zakresu
w stawie. Towarzyszy: naciągnięcie lub częściowe
zerwanie torebki i więzadeł stawowych. Objawy
skręcenia: ból, obrzęk, ograniczenie ruchomości,
okołostawowy wylew krwi. Pierwsza pomoc: zimny
okład i unieruchomienie stawu.

Zwichnięcie stawu (luxatio artritis) - dochodzi do

całkowitego,

wzajemnego

przemieszczenia

się

powierzchni stawowej poza fizjologiczne umiejscowienie.

Najczęściej dotyczy stawów: biodrowego, barkowego,

kolanowego czy żuchwowego. Objawy: ból nasilający się

przy próbie wykonania ruchu, nieprawidłowe ułożenie

kończyny, zniekształcenie, zasinienie, obrzęk stawu.

Towarzyszy: zerwanie torebki stawowej, przerwanie

lub naciągniecie więzadeł lub przyczepów mięśni,
odłamanie fragmentów kostnych. Pierwsza pomoc:
oziębiający kompres, transportowe unieruchomienie
stawu. Pomoc lekarska: szybkie nastawienie stawu,
a następnie unieruchomienie kończyny w sposób
umożliwiający wygojenie aparatu więzadłowego stawu.
W postawieniu rozpoznania przydatne jest badanie
radiologiczne kończyny, wykonywane

kilku

projekcjach. Zwichnięcia nieodprowadzalne oraz otwarte
wymagają leczenia operacyjnego.

Złamanie kości (fractura ossis) - całkowite bądź

częściowe przerwanie ciągłości tkanki kostnej. Do

złamania dochodzi, gdy siła urazu przekracza

wytrzymałość tkanki kostnej. Może ono powstać wskutek

bezpośredniego urazu mechanicznego przy upadku czy

uderzeniu, bądź pośrednio w następstwie przeniesienia sił

uszkadzających. Do złamania może też dojść

w następstwie patologicznego osłabienia oporności tkanki

kostnej w przebiegu zaburzeń gospodarki wapniowej

i chorób nowotworowych.

Najczęściej złamaniom ulegają długie kości kończyn.
W zależności od kierunku działania urazu można mówić o
powstaniu złamania przez zgięcie, skręcenie, przesuniecie,
zgniecenie bądź przez rozerwanie. Złamania mogą być
całkowite lub częściowe. Do tych ostatnich należą
pęknięcia kości, nadłamania i wgniecenia. W złamaniach
całkowitych z przerwaniem ciągłości okostnej powstają
odłamy bliższe i dalsze. Mogą one ulegać znacznemu
przemieszczeniu. Dyslokacja zależy od: kierunku
działania mięśni, których przyczepy znajdują się
w obrębie odłamów. Odłamy mogą być przemieszczone
do boku, ze zgięciem kątowym lub ze zmianą długości
kończyny (skrócenie lub wydłużenie).

W przypadku istnienia łączności pomiędzy szczeliną
złamania a powierzchnią ciała mówimy o złamaniu
otwartym. Typowym przykładem jest tu złamanie
postrzałowe. Złamania otwarte łatwo ulegają powikłaniom
septycznym.

Objawy: samoistny ból, miejscowa tkliwość, obrzęk,

zniekształcenie zarysów kości, tarcie i patologiczna
ruchomość odłamów oraz ograniczenie funkcji kończyny.

Pierwsza pomoc: unieruchomienie uszkodzonej okolicy,
podanie

leków

przeciwbólowych.

Warunkiem

skutecznego unieruchomienia jest dobranie szyny o
długości, która obejmie złamaną kość oraz dwa sąsiednie
stawy. Najcięższe złamania: uszkodzenia podstawy
czaszki (wyciek płynu surowiczego z nosa i przewodu
słuchowego), złamania kręgosłupa, miednicy i kości
udowej.

Krwawienie, krwotok,

wstrząs krwotoczny



KRWAWIENIE

- zaburzenie w krążeniu

polegające na wydostaniu się krwi w

pełnym składzie poza obręb łożyska

naczyniowego.



RODZAJE:

tętnicze, żylne, miąższowe,

krwotok z serca.



KRWOTOK

- POWYŻEJ 500 ml.



WSTRZĄS KRWOTOCZNY

- POWYŻEJ 30%

OBJĘTOŚCI KRWI KRĄŻĄCEJ.

W przypadku wydostawania się krwi na powierzchnię

ciała mówimy o krwotoku zewnętrznym, a krew

gromadząca się w naturalnych jamach ciała nosi nazwę

krwotoku wewnętrznego. Objawy krwotoku zależą od

ilości i szybkości traconej krwi. Utrata 30 % objętości

krwi krążącej powoduje wystąpienie objawów wstrząsu

krwotocznego.

Rozpoznanie krwotoku zewnętrznego nie przysparza
większych trudności, natomiast krwotoki wewnętrzne
rozpoznaje się na podstawie objawów wtórnych:
zblednięcia powłok, przyspieszenia czynności serca,
zmniejszenia napięcia tętna, niepokoju, przyspieszenia
oddechów, zawrotów głowy i omdlenia ortostatycznego.
W warunkach szpitalnych oznaczane jest ośrodkowe
ciśnienie żylne i diureza godzinowa.

Pierwsza pomoc: zatrzymanie krwotoku, bądź

zmniejszenie jego intensywności oraz wdrożenie

postępowania objawowego. Zatrzymanie krwotoku

zazwyczaj uzyskuje się poprzez ucisk w okolicy

krwawiącego naczynia.

Pomoc lekarska polega na ostatecznym zatrzymaniu

krwawienia poprzez podwiązanie, podkłucie bądź

zeszycie uszkodzonego naczynia krwionośnego.

Oparzenie (combustio) - zmiany miejscowe powstają

pod wpływem szkodliwego działania czynnika

termicznego lub chemicznego.

Podział oparzeń na cztery stopnie:
I

- charakteryzuje się rumieniem skóry;

a - na skórze powstają pęcherze;

b - w dnie pęcherzy można dostrzec ogniska

powierzchownej martwicy skóry;
III

- całkowita martwica skóry wraz z przydatkami bez

możliwości regeneracji naskórka. Stopień ten obejmuje
również martwicę tkanki tłuszczowej;
IV

- martwica narządów położonych pod skórą, a więc

obejmuje zmiany w powięzi, mięśniach, torebce
stawowej, naczyniach, nerwach i kościach.

Nierzadko w praktyce podział sprowadza się do

rozróżnienia oparzeń powierzchownych i głębokich, a dla
ceny rozległości powierzchni oparzonej posługujemy się
tzw.” reguła 9” Wallace

’

a. Praktyczną obserwacją jest też

stwierdzenie, że powierzchnia dłoni odpowiada 1 %
powierzchni ciała.

Pierwsza pomoc: usunięcie czynnika szkodliwego,
ochłodzenie oparzonej powierzchni silnym strumieniem
zimnej wody (nie poleca się stosowania alkoholu
i wszelkich tłuszczów, które upośledzają utratę ciepła),
zabezpieczenie miejsca oparzenia - jałowym opatrunkiem,
podanie

silnych środków

przeciwbólowych

z narkotykami włącznie. Pomoc polega też na jak
najwcześniejszym przetaczaniu płynów koloidalnych
i krwiozastępczych.

W przypadku oparzenia dróg oddechowych zabiegiem
nierzadko ratującym życie jest tracheostomia. W ramach
pomocy lekarskiej dokonuje się chirurgicznego
opracowaniu rany oparzeniowej z odbarczeniem tkanek
miękkich i usunięciem ich spalonych części.
Bezwzględnie

należy

podać

anatoksynę

i surowicę przeciwtężcową.

Odmrożenie (congelatio) – powstaje w następstwie

działania niskiej temperatury. Obrażenia te mogą dotyczyć

zarówno skóry jak i tkanek głębiej położonych.

Odmrożeniu najłatwiej ulegają dystalne odcinki kończyn.

Głębokość

zmian

tkankowych

jest

podstawą

czterostopniowego podziału odmrożeń:
I

- zmiany dotyczą powierzchownych warstw naskórka

(rumień,

obrzęk

skóry);

- zostają zniszczone wszystkie warstwy skóry

z wyjątkiem warstwy rozrodczej (pęcherze);
III

- martwica obejmuje pełną grubość skóry;

- martwica obejmuje pełny przekrój narządu lub

sięgająca do kości.

Leczenie: łagodne i stopniowe ogrzewanie tkanek.
Pierwsza pomoc polega na założeniu jałowego opatrunku.
W warunkach pomocy kwalifikowanej wykonuje się
wycięcie martwiczo zmienionych tkanek. Jednocześnie w
celu zmniejszenia ryzyka powstania zakrzepicy zalecane
jest podawanie profilaktycznych dawek heparyny.

PRZERWA

5 CZY 10 MINUT?

Raną (vulnus) nazywamy przerwanie ciągłości

tkanek z rozejściem się brzegów, krwawieniem i bólem.

Rany dzielimy na: cięte, kłute, tłuczone, rąbane, szarpane

i kąsane. Szczególne postacie ran: zatruta, płatowa,

przenikająca, postrzałowa. W każdej ranie, niezależnie

od jej rodzaju, wyróżnia się brzegi, ściany i dno.

RANA POSTRZAŁOWA

(VULNUS SCLOPETARIUM)



Odmienności rany postrzałowej:

–

posiada najczęściej „wlot” i „wylot”

–

otwór wlotowy mniejszy niż wylotowy

Pierwsza

pomoc:

zatamowanie

krwawienia

i założeniu opatrunku. Przy ranach postrzałowych jedną

jego poduszką należy przykryć otwór wlotowy, a drugą -

wylotowy kanału rany. Zanieczyszczone uszkodzenia

tkanek

wymagają

przemycia

wodnymi

bądź

alkoholowymi antyseptykami, a obecność ciał obcych -

ich usunięcia. Postępowanie chirurgiczne polega na

zaopatrzeniu krwawienia, wycięciu zakażonych bądź

zmiażdżonych brzegów rany i jej zeszyciu.

Rany postrzałowe-

postępowanie przedszpitalne i

wczesnoszpitalne



Na miejscu wypadku: prowizoryczne

opatrzenie rany- dezynfekcja, sterylny

opatrunek, zahamowanie ewentualnego

krwawienia, „bezpieczny” transport do

szpitala



w szpitalu: ocena stanu ogólnego pacjenta,

ocena skutków doznanej rany- uszkodzenia

narządów, układów (diagnostyka: rewizja

rany, badania biochemiczne, RTG, USG, CT,

NMR).

Zespół zgniecenia i zmiażdżenia (crush syndrome) -

występuje u poszkodowanych w wyniku przygniecenia

ziemią, gruzem czy tępymi przedmiotami. Kliniczne

objawy tego zespołu występują dopiero w pewnym

odstępie czasu od chwili zadziałania urazu. W obrazie

przedmiotowym, stan poszkodowanego początkowo

zadawalający, szybko ulega pogorszeniu, aż do

wystąpienia objawów wstrząsu urazowego.

Zmiany

miejscowe:

narastający

obrzęk

niedokrwionych

kończyn,

martwicze

pęcherze

wypełnione płynem surowiczym, ból, ograniczenie lub
nawet zniesienie ruchomości kończyn. Po upływie 1 do 3
dni od urazu pojawiają się objawy niewydolności
wielonarządowej, z dominującą rolą nerek (początkowo
oliguria, a następnie anuria), następnie wątroby i płuc
(ARDS). Śmiertelność wśród tych chorych sięga 60%.

Postępowanie lecznicze – przyczynowe i objawowe.

Zespół zmiażdżenia ( crush

syndrome)

Do krwiobiegu uwalnia się mioglobina,

która następnie przedostaje się do

cewek nerkowych, w których wywołuje

zmiany zwyrodnieniowe oraz martwicę

komórek nabłonka.

POWSTAJE: ostra niezapalna

niewydolność nerek

(dawniej zespół dolnego nefronu).

LECZENIE: dializoterapia

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ



Na miejscu wypadku lekarz powinien przede

wszystkim podjąć działania mające na celu:



-usunięciu zaburzeń bezpośrednio

zagrażających życiu



-zapobieganiu powstania wstrząsu



Na miejscu wypadku można więc stwierdzić i

usunąć:



1-brak oddechu



2-zaburzenia oddechu u chorego

nieprzytomnego, wynikające z niedrożności

dróg oddechowych (np. zapadanie się języka)



3-ostrą duszność u chorego przytomnego np.

w wyniku złamania wielu żeber, odmy

opłucnowej

Postępowanie na miejscu wypadku



1-sztuczne oddychanie usta-usta, ambu,

respirator



2-uniesienie żuchwy, odgięcie głowy ku

tyłowi (uwaga- złamanie kręgosłupa)



3-stabilizacja żeber rękami z jednoczesnym

nakłonieniem chorego do kaszlu



odma

zamknięta

nie

wymaga

odma

zamknięta

nie

wymaga

intensywnych działań na miejscu wypadku



odma otwarta- zamknąć



odma wentylowa nakłucie opłucnej igłą

WIOTKA KLATKA PIERSIOWA



Złamanie wielu żeber lub też

tzw.

okienkowe

mogą

tzw.

okienkowe

mogą

powodować

patologiczną

powodować

patologiczną

ruchomość klatki piersiowej i

ciężkie zaburzenia oddychania.

Powstaje tzw. wiotka klatka

piersiowa i ta wiotka część

ściany klatki piersiowej podlega

tzw. ruchom opacznym.

Odma opłucnowa (pneumothorax) – obecność
powietrza lub gazu w jamie opłucnej. Przyczyny:
przerwanie ciągłości ścian w jakimkolwiek miejscu
układu oddechowego (np. pęknięcie płuca, oskrzeli,
tchawicy), przedziurawienia przełyku lub ściany klatki
piersiowej, czy też może to być gaz uwolniony
w przebiegu przemian chemicznych drobnoustrojów
rozwijających się w samej jamie opłucnej. W zależności
od etiologii odmę dzielimy na: samoistną, pourazową
i jatrogenną.

ODMA URAZOWA

OPŁUCNEJ



OBJAWY ODMY:



odgłos opukowy bębenkowy



brak szmeru oddechowego



wzmożone drżenie piersiowe



RTG- decyduje o rozpoznaniu

ODMA ZASTAWKOWA



OBJAWY:

–

ból i szybko narastająca duszność

–

wdechowe ustawienie „chorej” połowy

klatki piersiowej

–

wysoki odgłos opukowy

–

zniesienie szmeru oddechowego

–

poszerzenie żył szyjnych

–

duszność, sinica, wstrząs

Rodzaje odmy:

1. otwarta – uraz działający na ścianę klatki piersiowej

powoduje ranę drążącą do jamy opłucnej. Po stronie
rany dochodzi do zapadnięcia płuca oraz rytmicznego
przemieszczania się śródpiersia, synchronicznego
z akcją oddechową (tzw. trzepotanie śródpiersia).
Pierwsza pomoc polega na założeniu szczelnego,
nieprzepuszczającego

powietrza

opatrunku

zamykającego ubytek w powłokach klatki piersiowej,
przekształcającego odmę otwartą w zamkniętą.
Ostateczne leczenie polega na zamknięciu
operacyjnym rany powłok klatki piersiowej,
z następowym kilkudniowym drenażem jamy
opłucnej w celu rozprężenia płuca.

2. zastawkowa – określana niekiedy mianem „odmy

duszącej” lub odmyz nadciśnieniem – powstaje wówczas,

gdy wskutek wytworzenia mechanizmu zastawkowego,

powietrze przedostaje się w okresie wdechu do jamy

opłucnej, lecz przy wydechu nie może jej opuścić.

Wynikiem tego jest stały i postępujący wzrost ciśnienia

w jamie opłucnej, zapadnięcie płuca, skrajne

przemieszczenie śródpiersia w stronę zdrową i związane z

tym znaczne upośledzenie wymiany gazowej w zdrowym

płucu. Najczęstszą przyczyną odmy zastawkowej jest

przerwanie ciągłości tkanki płucnej lub drobnych czy

średnich oskrzeli bez towarzyszącej rany powłok.

Obraz kliniczny: silna duszność, pozycja stojąca

z uruchomieniem dodatkowych mięśni oddechowych,

sinica,

występuje

wygładzenie

międzyżebrzy,

powłóczenie

chorą

połową

klatki

piersiowej,

przemieszczenie tchawicy ku stronie zdrowej, nad całym

obszarem odmy występuje odgłos opukowy bębenkowy,

brak stłumienia serca oraz szmerów oddechowych.

Znaczne przemieszczenie narządów śródpiersia objawia

się tym, że uderzenie koniuszka serca jest najlepiej

słyszalne w linii pachowej po stronie zdrowej. W celu

doraźnego opanowania odmy należy wkłuć grubą igłę

punkcyjną z założonym na wolny koniec gumowym

palcem od rękawiczki, przedziurawionym w szczycie,

w II międzyżebrzu od przodu w linii środkowo-

obojczykowej.

W warunkach szpitalnych zakłada się do komory
odmowej drenaż ssący, lub przynajmniej podwodny. W
przypadku nie rozprężania się płuca i podejrzenia
przetoki oskrzelowo-opłucnowej należy wykonać
torakotomię z resekcją uszkodzonego miąższu
płucnego.

3. zamknięta – najłagodniejsza odmiana odmy

pourazowej. Dochodzi do niej wskutek drobnego

uszkodzenia miąższu płucnego z następczym przeciekiem

powietrza do jamy opłucnej, który jednak szybko ustaje.

Miewa często charakter odmy płaszczowej, a zależnie od

zrostów podstawnej lub szczytowej. Brak zazwyczaj

wyraźniejszych

objawów

upośledzenia

czynności

oddechowej. Rozpoznanie najczęściej zostaje ustalone na

podstawie badania radiologicznego

Leczenie może być w początkowym okresie
zachowawcze

(reżim

łóżkowy,

gimnastyka

oddechowa), zwłaszcza gdy komora odmy jest
niewielka (do 15 % objętości płuca, lub do 2 cm
szerokości od ściany klatki piersiowej). Przy większej
komorze odmowej, lub też gdy odma nie wykazuje
skłonności do zmniejszania się należy wykonać
powtarzane nakłucia lub drenaż i odessać powietrze.

Miejsca drenażu:
1. II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowo-

obojczykowej (w niektórych przypadkach odmy
opłucnowej);

2. V-VIII przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej

środkowej (w pozostałych przypadkach);

3. W przypadku ograniczonego zbiornika powietrza lub

płynu miejsce wprowadzenia drenu wyznacza się w
zależności od umiejscowienia zbiornika.

Rodzaj drenu – preferuje się dreny sztywne, o średnicy

28-36F (dla dorosłych) i 2-26 F (dla dzieci), stosuje się

również dreny gumowe lub lateksowe z wyciętymi

bocznymi otworami w ścianie.

Systemy butli drenażowych:
1. systemy drenażu biernego (grawitacyjnego):
a. system jednobutlowy – koniec drenu zanurzony w

jałowej szklanej lub plastykowej butli na głębokość 2
cm pod poziom jałowej wody lub 0,9% roztworu NaCl.

a. system dwubutlowy – krew lub wysięk gromadzi się w

pierwszej butli, a powietrze przepływa do drugiej butli,
w której znajduje się zastawka podwodna; zapewnia to
stały poziom zanurzenia drenu. Dren odpowietrzający w
drugiej butli umożliwia swobodną ucieczkę powietrza
do atmosfery.

a. systemy drenażu ssącego – ssanie zwiększa różnicę

ciśnień między jamą opłucnej, a butlą drenażową dzięki
czynnemu usuwaniu powietrza z butli i wytwarzaniu
w niej ujemnego ciśnienia.

Urządzenia ssące stosowane do drenażu opłucnowego
powinny mieć następujące cechy: utrzymywanie
podciśnienia w zakresie od 0 do –60 cm H

O, możliwość

uzyskania dużego przepływu (20 l/min przy ciśnieniu –10
cm H

O), zapewnienie stałego ujemnego ciśnienia w

układzie, usuwanie drenowanego powietrza do atmosfery
dzięki drenowi odprowadzającemu, nawet gdy ssanie nie
działa.

Rodzaje:

1. system trójbutlowy;
2. system czterobutlowy – zawiera dodatkową butlę

z zastawką wodną połączoną z zestawem
trójbutlowym.

Dodatkowa

butla

zawierająca

odpowietrznik zabezpiecza układ przed wzrostem
ciśnienia powietrza w razie awarii ssania.

Czas trwania drenażu: odma opłucnowa – 3-5 dni od
chwili całkowitego rozprężenia się płuca i ustania
przecieku powietrza przez dren, ropniak opłucnej – 3 dni
od chwili całkowitego ustąpienia wypływu treści ropnej,
przy radiologicznym obrazie rozprężenia płuca, krwiak
jamy opłucnej, stan po torakotomii – dren usuwa się gdy
dobowa objętość drenowanego płynu wyniesie mniej niż
100 ml, nie ma przecieku powietrza i w obrazie
radiologicznym płuco jest całkowicie rozprężone.

Powikłania drenażu opłucnowego: uszkodzenie płuca,
krwawienie z tętnicy międzyżebrowej, uszkodzenie
śledziony, wątroby, żołądka, jednostronny obrzęk
gwałtownie rozprężającego się płuca (wysięk powinien
być usuwany stopniowo nie szybciej niż 1 litr w ciągu
pierwszych 30 min), zakażenie jamy opłucnej.