Diagnostyka laboratoryjna

zaburzeń gospodarki wodno-
elektrolitowej

Monika Lenart-Lipińska

Katedra i Zakład Diagnostyki

Laboratoryjnej

Fizjologia

•

Ogólna zawartość wody w organizmie jest
zmienna, zależy od wieku, płci, zawartości
tkanki tłuszczowej

•

Dzieci – 75% m.c.

•

Dorosły nieotyły ♂ 60% m.c.

•

Dorosła ♀ < o 5-10 %, z uwagi na większą ilość
tkanki tłuszczowej

Bilans wodny:

•

Pobór:

2500

ml/dobę:

- 2200 ml w

wypitych płynach i
pokarmach

- 300 ml wody

oksydacyjnej,
powstałej w
procesach
przemiany materii

•

Utrata:

- mocz 1500 ml
- kał 100 ml
- parowanie

niewyczuwalne 900
ml:

(skóra 500ml + płuca

400ml)

•

Dodatkowe doliczenia:

- na każdy stopień gorączki > 37

o

C

+ 300-400 ml

- na każdy stopień temp. otoczenia >

25

o

C

+ 150 ml

ZASADA: mocz+wydzieliny+600ml

Rozmieszczenie wody w ustroju –

przestrzenie wodne

•

Śródkomórkowa (ICF) – 40% m.c.

•

Pozakomórkowa (ECF) – 20% m.c.

a) pozanaczyniowa lub śródmiąższowa (15% m.c.)

b) śródnaczyniowa (5% m.c)

–

decyduje o tak zwanej

wolemii, odpowiada całkowitej ilości krwi, składa się z osocza i

krwinek

•

Trzecia (TCF)–

płyn transkomórkowy 2-3% :

płyn w jamach surowiczych, płyn w świetle

przewodu pokarmowego, płyn mózgowo-

rdzeniowy, ciecz wodnista oka

Trzecia przestrzeń wodna nie odgrywa istotnej

roli w bilansie wodnym w stanach

fizjologicznych, ponieważ tyle samo płynu

dopływa do tej przestrzeni, ile z niej odpływa.

Stanowi istotne ogniwo w patogenezie wielu

stanów chorobowych: oparzenia, niedrożność

porażenna jelit, przebiegających z

hipowolemią.

Zwiększenie trzeciej przestrzeni bywa przyczyną

wstrząsu oligowolemicznego, pomimo

rzekomego wyrównania bilansu płynów

WODA W ORGANIZMIE

(60 %)

Woda

[Na]

[K]

(L)

(mmol/L) (mmol/L)

ECF

Naczynia

5

140

5

Pozanaczyniowa

15

140 5

ICF

Wewnątrzkom.

40

10 150

RAZEM

60

Prawa rządzące równowagą

wodno-elektrolitową i kwasowo-

zasadową

•

Prawo elektroobojętności

Płyny ustrojowe – obojętnie w jakich znajdują się
przestrzeniach wodnych – są elektrycznie obojętne

 aniony =  kationy

•

Prawo izomolalności

Ciśnienie osmotyczne płynów ustrojowych
wszystkich przestrzeni wodnych jest jednakowe.

•

Prawo izojonii

Ustrój dąży do zachowania stałego stężenia jonów
(izojonia), a w szczególności jonów wodorowych
(izohydria)

Regulacja składu i objętości płynów
ustrojowych odbywa się przy
udziale:

•

nerek

•

płuc

•

mechanizmu pragnienia

koordynowanych przez mechanizmy

autoregulacyjne, humoralne i
nerwowe

(z udzialem baro-, chemo- i

osmoreceptorów)





wydalanie Na

wydalanie Na





ANP, BNP

ANP, BNP

niedobór H

niedobór H

2

2

O

O





obj. PPK

obj. PPK









osmolalność PPK

osmolalność PPK





RAA

RAA





ADH

ADH





pragnienie retencja

pragnienie retencja

Na

Na



diureza

diureza





pobór płynów

pobór płynów

Substancja

płyn
zewnątrzko
mórkowy

płyn
wewnątrzko
mórkowy

łączny

gradient

elektrochemi

czny

Na

+

(mmol/l)

140

12

+155 mV

K

+

(mmol/l)

4

150

6 mV

Ca

++

(mmol/l)

1.2

0.0001

+300 mV

Mg

++

(mmol/l)

1.5

30

+80 mV

Cl

-

(mmol/l)

110

4

0 mV

HCO

3

-

(mmol/l)

27

10

65 mV

PO

4

3-

, HPO

4

2-

,

H

2

PO

4

-

(mmol/l)

2

60

mocno

ujemny

białka (g/l)

20

160

mocno

ujemny

H

+

(nmol)

40

100

+65

PWK

PWK

66% TBW

66% TBW

[Na

[Na

+

+

] = 10 mmol/l

] = 10 mmol/l

[K

[K

+

+

] = 160 mmol/l

] = 160 mmol/l

[Mg

[Mg

2+

2+

] = 13 mmol/l

] = 13 mmol/l

[Cl

[Cl

-

-

] = 3 mmol/l

] = 3 mmol/l

[HCO

[HCO

3

3

-

-

] = 10 mmol/l

] = 10 mmol/l

[PO

[PO

4

4

3-

3-

] = 50 mmol/l

] = 50 mmol/l

[SO

[SO

4

4

2-

2-

] = 10 mmol/l

] = 10 mmol/l

PPK

PPK

33% TBW

33% TBW

[osocze-7,5%; płyn

[osocze-7,5%; płyn

tkankowy - 20%; pł.

tkankowy - 20%; pł.

transcelularny- 5%)

transcelularny- 5%)

[Na

[Na

+

+

] = 142 mmol/l

] = 142 mmol/l

[K

[K

+

+

] = 4,0 mmol/l

] = 4,0 mmol/l

[Mg

[Mg

2+

2+

] = 1,0 mmol/l

] = 1,0 mmol/l

[Cl

[Cl

-

-

] = 101 mmol/l

] = 101 mmol/l

[HCO

[HCO

3

3

-

-

] = 26 mmol/l

] = 26 mmol/l

GOSPODARKA

WODNO-ELEKTROLITOWA

Diagnostyka laboratoryjna

zaburzeń gospodarki wodno-

elektrolitowej oparta jest głównie

na badaniu składu elektrolitowego

śródnaczyniowej frakcji płynu

pozakomórkowego, czyli

surowicy/osocza oraz moczu.

BADANIA LABORATORYJNE





Elektrolity we krwi i w moczu: Na

+

,

K

+

, Cl

-

, HCO

3-





Osmolalność osocza, moczu





Glukoza, Mocznik, Kreatynina





Białko całkowite, morfologia krwi





Badania ukł. renina- angiotensyna-

aldosteron, glikokortykoidów, ADH,
peptydów natriuretycznych

Jeśli to możliwe i nie jest związane

ze szczególnymi wskazaniami,

pobrania krwi

należy dokonywać w warunkach standardowych:

Między 7.00 a 9.00 rano

Po ok. 12 godzinach od ostatniego posiłku

Po min. 8 godzinach wypoczynku

Przed wykonaniem zabiegów diagnostycznych

i leczniczych mogących wprowadzić interferencje

Jeśli przyjmowane leki mogą mieć wpływ

na oznaczenie – przed ich podaniem (o ile to możliwe)

Czas i szczególne warunki pobrania powinny

zostać odnotowane

OSMOLALNOŚĆ PŁYNÓW
USTROJOWYCH

•

Ciśnienie osmotyczne substancji
rozpuszczonych w wodzie określane
przez liczbę moli substancji
osmotycznie czynnych
rozpuszczonych w 1 kg
rozpuszczalnika (wody)

=mOsm/kg H

2

O=

•

Obecne w płynie pozakomórkowym
substancje osmotycznie czynne, któe
nie przenikacją przez błony komórkowe
decyduja o tzw.

efektywnej molalności

płynu pozakomórkowego

, której zmiany

stwarzają gradient osmotyczny
pomiędzy płynem pozakomórkowym a
śródkomórkowym, powodując
przemieszczanie wody między tymi
przestrzeniami płynowymi

PWK

PWK

PPK

PPK

H

H

2

2

O

O

OSMOLALNOŚĆ EFEKTYWNA

OSMOLALNOŚĆ EFEKTYWNA

TONIA

TONIA

(TONICITY

(TONICITY)

zależna od substancji nie
przechodzących swobodnie przez
błony komórkowe

Niższa

Niższa

aktywność

aktywność

cząsteczek

cząsteczek

wody

wody

Wyższa

Wyższa

aktywność

aktywność

cząsteczek wody

cząsteczek wody

H

2

O

H

2

O

OZNACZANIE OSMOLALNOŚCI

•

OSMOMETRY

– działanie oparte o efekty

koligatywne (czyli zjawisko zmiany

właściwości rozpuszczalnika przez zawarte

w roztworze substancje rozpuszczone):
Efekt ten dotyczy

 zmiany temp. zamarzania

(krioskopia)

 zmiany temp. wrzenia

 zmiany prężności par rozpuszczalnika

WYLICZANIE

OSMOLALNOŚCI





CAŁKOWITA

mOsm/kg H

2

O = 1,86 x [Na

+

] +

[Glukoza] + [Mocznik] + 9 (st. w mmol/l)

(

Thomas L.,

1999)



EFEKTYWNA

mOsm/kg H

2

O = 1,86 x [Na

+

] + [Glukoza]

Osmolalność surowicy

N = 280 - 300 mOsm/kg H

2

O

2 x [Na + K]+ glukoza + mocznik

[mmol/l]

(glukoza mg/dl / 18; mocznik

mg/dl / 6)

Surowica/osocze:

280 – 300 mOsm/kg H

2

O

Mocz:

50 – 1200 mOsm/kg H

2

O

OSMOLALNOŚĆ - WARTOŚCI REFERENCYJNE

(dorośli)

LUKA OSMOTYCZNA

(tzw. osmole zalegające)

Osmolalność oznaczona –

wyliczona

Prawidłowo: < 6 (10) mOsm/Kg
H

2

O

•

Wysoka wartość luki osmotycznej
świadczy o

obecności we krwi

substancji osmotycznie czynnych

innych niż elektrolity, glukoza,
mocznik, co ma znaczenie w
diagnostyce toksykologicznej

•

Gdy mówimy o odwodnieniu czy
przewodnieniu – myślimy o ECF

(osocze + płyn śródmiąższowy)

•

Hipowolemia, hiperwolemia – myślimy o
przestrzeni wewnętrznaczyniowej - objętości
osocza

Objawy laboratoryjne w
odwodnieniach

•

↓ECF, hipowolemia, „zagęszczenie
krwi”:

Morfologia krwi: ↑Hb, ↑RBC,

↑Hct

↑ stęż. białka całk.
↑ stęż. mocznika

ODWODNIENIE

IZOTONICZNE

Krwotoki

ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI - 2L

PŁYNU IZOTONICZNEGO

NP. KRWOTOK, PRZETOKA

- 2L płynu izotonicznego

ICF

28L

ECF

12L

ICF

28L

ECF

14L

Uwagi :
Spadek objętości ECF
Niezmienione stężenie Na
Brak zmian w redystrybucji wody

Odwodnienie izotoniczne,
to niedobór wody w ustroju

przebiegający z prawidłowa
efektywną molalnoscią (izotonią)
płynów ustrojowych

•

Przyczyny:

1) utrata izotonicznych płynów przez skórę

(oparzenia), przewód pokarmowy, nerki

2) Utrata krwi
3) Unieruchomienie dużej ilości płynów w

trzeciej przestrzeni

Następstwem jest oligowolemia mogąca

doprowadzić do wstrząsu
oligowolemicznego

Objawy kliniczne

Objawy oligowolemii (hipowolemii)

•

suchość skóry, błon śluzowych (suchy obłożony

język), ↓elastyczności, spadek masy ciała,

uczucie pragnienia

•

↓RR (wcześniej DP), ↓OCŻ (zapadnięcie żył

szyjnych), tachykardia

•

zaburzenia krążenia powodują zaburzenia

neurologiczne: zawroty głowy, mroczki przed

oczami, szum w uszach, omdlenia

•

skąpomocz

•

objawy niedokrwienia oun

Rozpoznanie

•

Opiera się głównie na wywiadzie:
zlewne poty, biegunka, wymioty,
utrata krwi, utrata płynów przez
przetoki

•

Stwierdzeniu objawów
hipowolemii, przy prawidłowym
jonogramie . kreatyniny

Leczenie

•

Podaż utraconego płynu: krew,
osocze, płyny elektrolitowe, w
objętości równoważącej straty.

CEL: OCŻ = 10-12 cmH

2

0

ODWODNIENIE

HIPERTONICZNE

•

To niedobór wody w ustroju
przebiegający ze zwiększoną
efektywną molalnością (hipertonią)
płynów ustrojowych

•

↑osmolalności ECF powoduje
ucieczkę wody z ICF →
odwodnienie komórek

Przyczyny

•

Niedostateczny pobór wody – u osób

nieprzytomnych, z zaburzeniami połykania

(np. npl przełyku)

•

Utrata wody pozbawionej elektrolitów,

(efektywnych osmolitów) przez płuca –

hiperwentylcja

•

Utrata płynów hipotonicznych przez skórę,

przewód pokarmowy, nerki – moczówka

prosta

•

Diureza osmotyczna, np. glukozuria w

cukrzycy

Objawy

•

Zależą od stopnia odwodnienia komórek oun i nasilenia

oligowolemii, oraz od czasu w jakim rozwinęło się

odwodnienie

•

Wolno rozwijające się odwodnienie hipertoniczne

przebiega z mniej wyrażonymi objawami ze strony oun.

Występują:

1)

Uczucie silnego pragnienia

2)

Suchość skóry i błon śluzowych

3)

↑ pobudliwości nerwowo-mięśniowej, drgawki,

4)

Zaburzenia psychiczne – zaburzenia orientacji,

splątanie omamy, śpiączka

5)

tachykardia

6)

skąpomocz

Laboratoryjnie: ↑Na

+

, ↑RBC, ↑Hb, ↑białka, mocznika,

kreatyniny

Leczenie

•

Podawanie płynów nie zawierających
elektrolitów – niesłodka herbata, i.v. płyny
hipotoniczne (w przypadku hipotensji do
momentu jej wyrównania izotonicznych)

•

Obliczenie wielkości niedoboru wody

(

stęż.Na akt./stęż.Na docelowe,ok. 140 -1

)

x 0,6 x mc

w kg

•

Podawanie płynów pozbawionych ładunku
osmolalnego musi być ostrożne, by uniknąć
objawów izotonicznego zatrucia wodnego

•

Szybkie podawanie płynów hipotonicznych w

krótkim czasie przywraca izotonię płynu

pozakomórkowego, ale nie przywraca tej izotonii

płynowi wewnątrzkomórkowemu, który pozostaje

hipertoniczny.

•

Hipertonia płynu śródkomórkowego może być

przyczyną obrzęku komórek oun. Wówczas tylko

szybkie przetoczenie

5-10% NaCl lub 20% Mannitolu może uratować

chorego przed nieodwracalnym uszkodzeniem oun.

ODWODNIENIE

HIPOTONICZNE

Odwodnienie

Nie wymiotowałem
ostatnio.

•

Niedobór wody w ustroju
przebiegający ze zmniejszoną
efektywną molalnością płynów
ustrojowych

UTRATA - 3L PŁYNU

HIPOTONICZNEGO

ICF

26L

ECF

13L

ICF

28L

ECF

14L

Uwagi :
Większa utrata z ICF jak z ECF
Nieznaczny wzrost stężenia Na
Przesunięcia wodne pomiędzy ECF a ICF

ICF

28L

ECF

11L

Przyczyny

•

Utrata płynów izotonicznych przez p.p. lub

nerki, częściowo wyrównana podaniem płynów

bezelektrolitowych (hipotonicznych – herbata)

•

W następstwie utraty proporcjonalnie większej

ilości soli niż wody, płyn pozakomórkowy ma

mniejszą molalność, w porównaniu z płynem

śródkomórkowym.

•

Gradient osmotyczny sprawia, że woda

przenika z ECF do ICF, co prowadzi do

obrzęku komórek, gł. oun, lecz także do ↓ECF.

•

Konsekwencjami są hipowolemia i ↑ciśnienia

śródczaszkowego

•

Hipotonię ECF pogłębia ↑wydz. ADH

indukowany hipowolemią, nasilający objawy

niedoboru Na

+

•

Objawy zależą od nasilenia hipowolemii i
obrzęku komórek cun

•

Nie występuje uczucie pragnienia

•

Wśród nieprawidłowości laboratoryjnych
znaczenia ma gł. hiponatremia

•

Leczenie – jeśli do odwodnienia doszło
szybko, to przetaczanie NaCl, w
przypadku przewlekłego procesu – NaCl +
KCl

•

W celu uniknięcia demielinizacji w oun
szybkość wyrównywania natremii musi być
dokładnie nadzorowana.

Przyczyny przewodnień

•

Niewydolność nerek

•

Niewydolność serca

•

Hipoproteinemia –
utrata białek,
niedobór białek w
diecie, marskość
wątroby

•

Zaburzenia
hormonalne:

-

hiperaldosteroniz
m

- terapia GKS
- SIADH?

Objawy kliniczne
przewodnień

1)

wynikające z powiększenia przestrzeni wodnej

śródmiąższowej (ECF):

↑ masy ciała, obrzęki

2) wynikające z hiperwolemii:
↑RR, przeciążenie m. sercowego, lewej komory,

obrzęk płuc, bradykardia, ↑OCŻ

przepełnienie żył szyjnych, ↑diurezy (z wyj. NN)
3) Laboratoryjnie: ↓ Hb, ↓RBC, ↓białko całk,

↓mocznik, ↓kreatynina (wyjątek – niewydolność

nerek)

PRZYJMOWANIE PŁYNÓW

IZOTONICZNYCH

Sól
fizjol.

PRZYJMOWANIE PŁYNÓW

IZOTONICZNYCH

+ 2L płynu
izotonicznego

ICF

28L

ECF

16L

ICF

28L

ECF

14L

Uwagi :
Wzrost ECF
Brak zmian stężenia sodu
Brak przesunięć wodnych

Przewodnienie izotoniczne

•

To zwiększenie zawartości sodu w ustroju
w postaci roztworu izotonicznego.

•

Zwiększenie przestrzeni wodnej
pozakomórkowej, czego objawem są
obrzęki (etiologia: ↑ciśnienia
hydrostatycznego śródnaczyniowego, ↓
spadek ciśnienia onkotycznego,
↑przepuszczalności ścian naczyń
włosowatych, utrudniony odpływ chłonki)

Przewodnienie hipertoniczne

•

To nadmiar wody w ustroju ze zwiększoną efektywną molalnością
(hipertonią) płynów ustrojowych, czyli hipernatremią.

•

Przyczyny: podaż płynów hipertonicznych lub izotonicznych
roztworów NaCl chorym z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek

•

Hipertonia ECF powoduje odwodnienie komórek,

↓ICF i ↑ECF

niemowlęta, rozbitkowie statków – picie wody morskiej
oraz stany, w których upośledzone jest wydalanie soli przez nerki :

niewydolność nerek, oraz ↑GKS i MKS (zespół Cushinga, zespół
Conna)

Objawy: obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, nadciśnienie tętnicze
hipertermia, zaburzenia świadomości
Rozpoznanie: wywiad + hipernatremia + objawy hiperwolemii

Przewodnienie hipotoniczne

•

inaczej: zatrucie wodne

•

Nadmiar wody w ustroju ze

zmniejszoną efektywną

molalnoscią (hipotnia) płynów

ustrojowych, czyli hiponatremią

•

Przyczyny: podaż płynów

bezelektrolitowych (roztwór

glukozy) chorym z upośledzoną

czynnością nerek lub ↑wydz. ADH,

czego efektem jest rozcieńczenie

płynów ustrojowych i hiponatremia

PRZYJMOWANIE PŁYNÓW

HIPOTONICZNYCH

Woda

PRZYJĘCIE - 3L PŁYNU

HIPOTONICZNEGO

NP. WODA LUB DEXTRAN

ICF

30L

ECF

15L

ICF

28L

ECF

14L

Uwagi :
Większy wzrost ICF jak ECF
Nieznaczny spadek stężenia Na
Przesunięcie wodne pomiędzy ECF a ICF

ICF

28L

ECF

17L

•

Upośledzone wydalanie wolnej wody przez
nerki może być spowodowane przez:

1)

Organiczną chorobę nerek

2)

Zaburzenia czynnościowe nerek –
winkrystyna, hipoproteinemia,
niedoczynność przysadki, niedobór
hormonów tarczycy lub GKS, SIADH,
mutacja aktywująca receptora
wazopresyny APR2.

•

Obraz kliniczny zależy od stopnia
hiponatremii, czasu jej powstawania
oraz od nasilenia przewodnienia.

•

Szybko rozwijające się przewodnienie
hipotoniczne: obrzęk mózgu – drgawki,
śpiączka, ↑ECF (obrzęki obwodowe,
przesięki do jam ciała) i ICF

•

W surowicy stwierdza się hiponatremię
o różnym nasileniu

SÓD

Hematokryt

Hemoglobina

↓

↑

↑

Odwodnienie
izotoniczne

N

↑

↑

Odwodnienie
hipertoniczn
e

↑

↑ (N)

↑

Przewodnien
ie
izotoniczne

N

↓

↓

Przewodnien
ie
hipotoniczne

↓

↓(N)

↓

Przewodnien
ie
hipertoniczn
e

↑

↓

↓

Odwodnie
nie
hipotonic
zne

Zmiany stęż. Na, Hb, Hct w zaburzeniach gospodarki
wodnej i sodowej

Na, K…

-

metoda potencjometryczna przy użyciu
elektrod jonoselektywnych – umożliwia
oznaczenie stężenia (aktywności) wolnych
cząsteczek elektrolitu (jonów) w

wodzie

surowicy

- rzadziej metoda emisyjnej

spektrofotometrii płomieniowej – oznacza
się stężenie elektrolitu w całkowitej
objętości surowicy.

UWAGA: hiperlipoproteinemia

OZNACZANIE [Na

+

]

 Krew pobierana na heparynę,

po stazie < 2 min, przechowywana

przed badaniem w temp 20°-25°C,

krwinki oddzielone od osocza do

1 godz.

(Rekomendacje NCCLS)

 Hiperproteinemia, hiperlipidemia 

 Volume Displacement Effect 

pseudohiponatremia

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

120 mmol/l

120 mmol/l

surowicy

surowicy

Na

Na

Na

136 mmol/l

136 mmol/l

w surowicy

w surowicy

Na – 142 mmol/l

Na – 142 mmol/l

wody surowicy

wody surowicy

PSEUDOHIPONATREMIA

PSEUDOHIPONATREMIA

OGÓLNE ZASADY INTERPRETACJI
ZMIAN STĘŻENIA SODU



Sód z anionami odpowiada za 95%

ciśnienia osmotycznego w osoczu



Objętość PPK zależy bezpośrednio od

ustrojowych zasobów sodu



Zmiany zasobów sodu i TBW zachodzą

zwykle łącznie



Dla oceny efektywnej molalności (tonii)

oprócz oznaczenia stężenia sodu
potrzebne jest jednoczesne oznaczenie
osmolalności osocza

Drgawki, śpiączka

Hiperrefleksja

Pobudzenie, drżenie mięśni

145 mmol/l

145 mmol/l

[Na

[Na

+

+

]

]

135 mmol/l

135 mmol/l

Objawy ze strony cun, gdy

Na<125-120mmol/l

Senność, splątanie,
nudności, wymioty

Drgawki, śpiączka

HIPONATREMIA: [Na

+

] <135
mmol/l

występuje u 1-2% hospitalizowanych chorych

Niezbędne badania:

 pomiar osmolalności surowicy

 wyliczenie osmolalności i luki

osmotycznej
 lipidy i białko całkowite

 wydalanie sodu z moczem

Przyczyny hiponatremii

•

Zatrzymanie wody w organizmie

(spadek ciśnienia krwi, zmniejszenie przepływu
nerkowego, niewydolność krążenia )

•

Wtórny hiperaldosteronizm

(zahamowanie regulacji nerkowej

wydalania sodu)

•

Utrata sodu

(biegunki, wymioty, diuretyki, choroba Addisona)

ZESPÓŁ NIEPRAWIDŁOWEGO

WYDZIELANIA ADH

S

YNDROME

OF

I

NAPPROPRIATE

SECRETION OF

ADH

SIADH

CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z
SIADH:

•

Nowotwory złośliwe

drobnokomórkowy rak płuca, rak stercza,

rak trzustki, rak pęcherza, chłoniaki

Choroby płuc

zapalenie płuc, ropień płuca, gruźlica,

aspergiloza

Choroby OUN

zapalenie mózgu, zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu,
guz mózgu, uraz głowy

SIADH – OBJ. BIOCHEMICZNE



osmolalność surowicy < 270 mOsm/kg H

2

O



hiponatremia <135 mmol/l



osmolalność moczu >100 mOsm/kg H

2

O



st. sodu w moczu > 20 mmol/l

Hiponatremia – Na z DZM,

Klinicznie – obrzęki

Na (U) < 10 mmol/l

Zespół nerczycowy, marskość

wątroby, niewydolność krążenia

Na (U) > 20 mmol/l

Ostra i przewlekła niewydolność

nerek

HIPERNATREMIA: [Na

+

] >150

mmol/l

•

występuje u 0,2-0,3% hospitalizowanych
chorych;

u 3,5% osób starszych

Śmiertelność: 42-60%

RÓŻNICOWANIE PRZYCZYN:

 stężenie sodu w moczu – Na (U)

 osmolalność moczu – Osm.(U)

Przyczyny hipernatremii

•

Utrata płynów

(pacjent nieprzytomny, nie przyjmujący
płynów, brak podaży)

•

Przeładowanie sodem

(jatrogenne)

•

Utrata wody i sodu

(biegunki zakaźne)

•

Na (U) > 20 mmol/l; N/ Osm.(U)

Hiperaldosteronizm pierwotny,

zespół Cushinga, hipertoniczny płyn

dializacyjny, leki

•

Na (U) > 20 mmol/l; N/ Osm.(U)

Utrata nerkowa (diureza osmotyczna:

glukoza, mannitol, mocznik)

Na (U) < 10 mmol/l; Osm.(U)

Utrata pozanerkowa (zlewne poty,biegunka u dzieci)

Na (U) zmienne; /N/ Osm.(U)

U

trata

n

erkowa (moczówka prosta), hipodypsja

Na (U) zmienne;  Osm.(U)

Utrata pozanerkowa (przez skórę i układ

oddechowy)

OZNACZANIE [K

+

]

 Krew pobierana na heparynę,

po stazie < 2 min, przechowywana

przed badaniem w temp 20°-25°C,

krwinki oddzielone od osocza do

1 godz.

(Rekomendacje NCCLS)

 UNIKAĆ HEMOLIZY

 Hiperproteinemia > 80 g/l

pseudohipokaliemia

 NH

4+

, glikol etylenowy zawyżają

wyniki

Zatrzymanie

krążenia

Zmiany w EKG

Parestezje, drżenie
mięśni

5,0mmol/l

5,0mmol/l

[K

[K

+

+

]

]

3,5 mmol/l

3,5 mmol/l

Osłabienie, drżenie
mięśni

Zaburzenia rytmu
serca

Przyczyny hipokalemii

•

Niedostateczna podaż z pożywieniem

•

Utrata przez nerki

(Niekontrolowane działanie

diuretyków, zapalenia nerek, nadmiar MKS, kwasice
cewkowe)

(Jatrogenny efekt utraty potasu)

•

Utrata przez przewód pokarmowy

(

biegunki, wymioty, przetoki)

•

Przemieszczenie do przestrzeni
wewnątrzkomórkowej

(alkaloza nie skompensowana, insulina)

Diagnostyka przyczyn

hipokalemii

[K

+

] < 3,5 mmol/l

•

Oceń K

+

z DZM

, gdy < 15mmol/24h:



niedobór potasu w diecie



transmineralizacja



utrata przez p.p.

gdy N v >N:



świadczy o zwiększonej

utracie drogą nerek

Ważne również: RR, ARO, stęż. GKS i ich

metabolitów

HIPERKALIEMIA: [K

+

] > 5,5

mmol/l

•

Diagnostyka różnicowa na podstawie
wydalania potasu z moczem:



K (U) > 40 mmol/l – hiperkaliemia

pochodzenia pozanerkowego



K (U) < 40 mmol/l – hiperkaliemia

pochodzenia nerkowego

Przyczyny hiperkalemii

•

Zmniejszenie wielkości GFR

(Częste w urazach z uszkodzeniami wielonarządowymi)

•

Jatrogenne

(

źle wyliczona kompensacja utraty spowodowanej

przez diuretyki)

•

Przemieszczenie z przestrzeni
wewnątrzkomórkowej

(kwasica nie skompensowana, zespoły zmiażdzeniowe,
zatrucia kwasami organicznymi)

Przyczyny hiperkalemii

•

Fałszywie zawyżone wyniki:



hemoliza,



niewłaściwy antykoagulant, np. sól potasowa

heparyny,



pobranie krwi w trakcie i.v. uzupełniania KCl

HIPERKALIEMIA ZE
ZMNIEJSZONYM WYDALANIEM
POTASU



niewydolność nerek



przełom w chorobie Addisona



hipoaldosteronizm



leki (inhibitory ACE,

blokery receptora AT1, beta blokrey

NLPZ, w tym indometacyna,
spironolakton i in.)

PRZYPADEK 1

♀, l. 50, została przywieziona do SOR z

powodu utraty przytomności. W

wywiadzie od 4 dni wymioty, bóle

brzucha, biegunka, znaczne osłabienie,

brak apetytu.

Choroby współistniejące: niedoczynność

tarczycy z powodu choroby Hashimoto

W badaniu: chora podsypiająca,

odwodniona, temp. 39

o

C, skóra śniada,

RR – 70/30 mmHg, HR – 120/min.

•

DGN?

W bad. lab.:

•

Na – 121 mmol/l

•

K – 6,3 mmol/l

•

Chlorki – 83 mmol/l, HCO3 – 14
mmol/l

•

Mocznik – 32,7 mmol/l, kreatynina – 2
mg/dl

•

Glukoza – 5 mmol/l

PRZYPADEK 2

♀, l. 30, została przywieziona do SOR z powodu utraty

przytomności, poprzedzonej pierwszym w życiu napadem

padaczkowym, Od kilku tygodni skargi na bóle głowy, polidypsję

i poliurię

W badaniu TK głowy – guz okołosiodłowy
W badaniu fiz.: chora odwodniona, RR 100/60, P – 80/min.
temp. 36,6

0

C

•

W bad. lab.:

•

Morfologia krwi: Hb – 17g/dl, Hct – 50%, MCV – 96 f

•

Na – 160 mmol/l, K – 4,5 mmol/l

•

Glukoza – 165 mg/dl, kreatynina – 2,6 mg/dl, mocznik – 110

mg/dl

•

Analiza moczu: c.wł.< 1,005, ph – 8, glukoza – nb, ketony – ślad,

•

osmolalność – 50 mOsm/kg

DGN?

PRZYPADEK 3

♂ 70 letni, przyjęty do SOR: od tygodnia osłabienie, splątanie,

poliuria, polidypsja.

W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, stan po zawale m. sercowego
W bad. fiz. : odwodnienie, RR – 180/100 mmHg, HR – 110/min.

oddechy – 26/min.

Temp. 37

o

C

W bad. lab. :

•

Morfologia krwi: Hb – 18 g/dl, MCV – 90 f, WBC – 13 tys/mm

•

Biochemia: glukoza – 40 mmol/l, Na – 128mmol/l, K – 5,3

mmol/l

•

Kreatynina – 2,0 mg/dl, mocznik – 120 mg/dl

•

Analiza moczu: ciężar wł. > 1,030, glukoza > 1000 mg/dl, ciała

ketonowe – nieobecne

•

Gazometria: ph – 7,36, HCO3- - 22 mmol/l, BE = - 3, pCO2 – 30

mmHg, p02 – 75 mmHg

•

Sat. 92%

DGN?

PRZYPADEK 4

•

♂ l. 34, finansista, zgłosił się do lekarza rodzinnego z

powodu bólów głowy,obniżonego nastroju, przyrostu masy

ciała ok. 10 kg w ciągu 2 miesięcy, łatwego siniaczenia się.

•

W badaniu BMI – 35 kg/m2, otyłość centralna, kark

bawoli, sinoczerwone rozstępy na tułowiu, plethora, RR –

160/100 mm Hg

•

W bad. lab.

•

Na - 137 mmol/l, K – 3,3 mmol/l, kreatynina – 1,0 mg/dl,

mocznik 40 mg/dl

•

glukoza – 130 mg/dl, calk. Cholesterol – 240 mg/dl, LDL –

160 mg/dl, HDL – 40 mg/dl, TG – 280 mg/dl, AspAT – 40

U/l, AlAT – 33 U/l

•

Analiza moczu – bz

•

DGN?

Dziękuję za uwagę