Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

menopauza

wiek

okres

dojrzewania

m

a

s

a

k

o

s

tn

a

szczytowa masa kostna

niedobór Ca w diecie

unikanie słońca, brak ruchu

strefa złamań

Wpływ czynników środowiskowych

na masę kostną

0

10

20

30 40 50 60

70 80 90

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecana dobowa podaż wapnia

wg Norm żywienia Nowa Medycyna nr 5/95

Grupa wiekowa

Podaż Ca mg/db

0,5 – 9 lat

600 – 1000

10 – 25 lat

1200 – 1500

26 – 60 lat

900

Kobiety powyżej 60 r.ż.

1100

Kobiety w okresie ciąży i laktacji

1200 – 1800

Mężczyźni powyżej 60 r.ż.

900

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecane proporcje Ca:P

w pożywieniu



dorośli

Ca : P = 1:1



dzieci - 0-6 m-c życia

Ca : P = 1,3



dzieci - 6-12 m-c życia

Ca : P = 1,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość wapnia i fosforu w

dziennych racjach pokarmowych w

latach 1973-1990

Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997

Fosfor

mg/dz/os

Wapń

mg/dz/os

Ca:P

1973

1167

622

1:1,9

1980

1354

695

1:1,9

1981

1317

717

1:1,8

1986

1104

588

1:1,9

1989

945

573

1:1,6

1990

988

456

1:2,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ diety bogatofosforanowej

na masę kostną

Dieta wysoko P

Dieta wysoko P

( niski Ca : P )

( niski Ca : P )

Ubytek masy kostnej

Ubytek masy kostnej

Ca

Ca

2+

2+

P

P

i

i

przytarczyce

przytarczyce

PTH

PTH

Ca

Ca

2+

2+



P

P

i

i



surowica

surowica

P

P

i

i

Ca

Ca

2+

2+

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Produkt mleczny

1 szklanka

mleka 1,5%

kefir 2% tłuszczu 291 g (więcej niż 1
opakowanie)
ser twarogowy chudy 312 g
ser podpuszczkowy np. Gouda 37 g (1 cienki
plaster)
jogurt naturalny 2% tłuszczu 176 g ( 1
opakowanie )
ser topiony 75 g ( 3 małe
trójkąty )
mleko w proszku pełne 28 g ( 3 łyżki
stołowe )

Ilości produktów mlecznych

zawierających 300 mg wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

- 3 szklanki mleka

- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera

żółtego

- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g

sera

twarogowego i 200 g sardynek

Pokrycie dobowego zapotrzebowania

na wapń

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ułatwiające wchłanianie

Ca z przewodu pokarmowego



Witamina D (aktywna forma)



Białka (zawarte w nich aminokwasy)



Laktoza (obecna w mleku)



Magnez (zawarty w żywności)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki zwiększające wydalanie

wapnia

z moczem



Dieta bogata w sód.

Wzrost zawartości sodu w diecie o 100 mmol/d

powoduje zwiększenie wydalania wapnia w

moczu o 1,3 mmol/dobę.



Wysokie spożycie białka.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Kofeina



Zwiększa ryzyko złamań kości

przy wypijaniu 2

filiżanek kawy lub 4 herbaty dziennie

(Framingham study)



Powoduje ujemny bilans wapniowy

(Lynch et al.)



Nie wpływ na stan kości u kobiet po menopauzie

, u

których podaż wapnia jest równa lub wyższa niż
RDA (ok. 800 mg.)



Wypijanie 2-3 filiżanek kawy dziennie przy spożyciu
wapnia poniżej 800 mg/d prowadzi do nadmiernej
utraty masy kostnej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecenia żywieniowe a tkanka

kostna



Odpowiednia podaż wapnia

z uwzględnieniem wieku i płci
dzienna racja pokarmowa winna zawierać:

2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego



Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca : P tj. 1:1

zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego
należy ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów

cukierniczych,

zup w proszku, coca-coli /źródło pirofosforanów

/



Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C

zmniejszenie spożycia soli kuchennej



Nienadużywanie alkoholu i kawy



Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość wapnia elementarnego

w związkach wapniowych

0

10

20

30

40

50

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wchłanianie wapnia zawartego

w związkach wapniowych

0

10

20

30

40

50

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

cytrynian

wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Rola wapnia w prewencji i leczeniu

osteoporozy

Prewencja

• Sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej
• Zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej

Leczenie

• W monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej
• Polecany jako terapia pomocnicza w leczeniu osteoporozy
• Suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana
u chorych z osteoporozą i kamicą nerkową
w przebiegu hiperkalciurii

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Metaanaliza 15 prób klinicznych dobranych losowo,

kontrolowanych vs placebo dotyczących wpływu

suplementacji wapnia na BMD u kobiet

po menopauzie

Średnie różnice (%) pomiędzy leczonymi

BMD

i nieleczonymi, od wartości wyjściowej

po 2latach

(n = 1806)

Całkowite

Całkowite

2,05% (0,24 - 3,86%)

2,05% (0,24 - 3,86%)

Sz.k.u.

Sz.k.u.

1,60% (0,78 - 2,40%)

1,60% (0,78 - 2,40%)

L

L

1

1

- L

- L

4

4

1,66% (0,92 - 2,39%)

1,66% (0,92 - 2,39%)

Przedramię

Przedramię

1,91% (0,33 - 3,50%)

1,91% (0,33 - 3,50%)

wg. Black D.M. i wsp.Osteoporos. Int. 2000,11,

Supl.2/s58

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

menopauza

wiek

okres

dojrzewania

m

a

s

a

k

o

s

tn

a

szczytowa masa kostna

niedobór Ca w diecie

unikanie słońca, brak ruchu

strefa złamań

Wpływ czynników środowiskowych

na masę kostną

0

10

20

30 40 50 60

70 80 90

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecana dobowa podaż wapnia

wg Norm żywienia Nowa Medycyna nr 5/95

Grupa wiekowa

Podaż Ca mg/db

0,5 – 9 lat

600 – 1000

10 – 25 lat

1200 – 1500

26 – 60 lat

900

Kobiety powyżej 60 r.ż.

1100

Kobiety w okresie ciąży i laktacji

1200 – 1800

Mężczyźni powyżej 60 r.ż.

900

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecane proporcje Ca:P

w pożywieniu



dorośli

Ca : P = 1:1



dzieci - 0-6 m-c życia

Ca : P = 1,3



dzieci - 6-12 m-c życia

Ca : P = 1,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość wapnia i fosforu w

dziennych racjach pokarmowych w

latach 1973-1990

Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997

Fosfor

mg/dz/os

Wapń

mg/dz/os

Ca:P

1973

1167

622

1:1,9

1980

1354

695

1:1,9

1981

1317

717

1:1,8

1986

1104

588

1:1,9

1989

945

573

1:1,6

1990

988

456

1:2,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ diety bogatofosforanowej

na masę kostną

Dieta wysoko P

Dieta wysoko P

( niski Ca : P )

( niski Ca : P )

Ubytek masy kostnej

Ubytek masy kostnej

Ca

Ca

2+

2+

P

P

i

i

przytarczyce

przytarczyce

PTH

PTH

Ca

Ca

2+

2+



P

P

i

i



surowica

surowica

P

P

i

i

Ca

Ca

2+

2+

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Produkt mleczny

1 szklanka

mleka 1,5%

kefir 2% tłuszczu 291 g (więcej niż 1
opakowanie)
ser twarogowy chudy 312 g
ser podpuszczkowy np. Gouda 37 g (1 cienki
plaster)
jogurt naturalny 2% tłuszczu 176 g ( 1
opakowanie )
ser topiony 75 g ( 3 małe
trójkąty )
mleko w proszku pełne 28 g ( 3 łyżki
stołowe )

Ilości produktów mlecznych

zawierających 300 mg wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

- 3 szklanki mleka

- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera

żółtego

- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g

sera

twarogowego i 200 g sardynek

Pokrycie dobowego zapotrzebowania

na wapń

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ułatwiające wchłanianie

Ca z przewodu pokarmowego



Witamina D (aktywna forma)



Białka (zawarte w nich aminokwasy)



Laktoza (obecna w mleku)



Magnez (zawarty w żywności)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki zwiększające wydalanie

wapnia

z moczem



Dieta bogata w sód.

Wzrost zawartości sodu w diecie o 100 mmol/d

powoduje zwiększenie wydalania wapnia w

moczu o 1,3 mmol/dobę

.



Wysokie spożycie białka.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Kofeina



Zwiększa ryzyko złamań kości

przy wypijaniu 2

filiżanek kawy lub 4 herbaty dziennie

(Framingham study)



Powoduje ujemny bilans wapniowy

(Lynch et al.)



Nie wpływ na stan kości u kobiet po menopauzie

, u

których podaż wapnia jest równa lub wyższa niż
RDA (ok. 800 mg.)



Wypijanie 2-3 filiżanek kawy dziennie przy spożyciu
wapnia poniżej 800 mg/d prowadzi do nadmiernej
utraty masy kostnej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecenia żywieniowe a tkanka

kostna



Odpowiednia podaż wapnia

z uwzględnieniem wieku i płci
dzienna racja pokarmowa winna zawierać:

2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego



Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca : P tj. 1:1

zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego
należy ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów

cukierniczych,

zup w proszku, coca-coli /źródło pirofosforanów

/



Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C

zmniejszenie spożycia soli kuchennej



Nienadużywanie alkoholu i kawy



Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość wapnia elementarnego

w związkach wapniowych

0

10

20

30

40

50

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wchłanianie wapnia zawartego

w związkach wapniowych

0

10

20

30

40

50

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

cytrynian

wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Rola wapnia w prewencji i leczeniu

osteoporozy

Prewencja

• Sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej
• Zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej

Leczenie

• W monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej
• Polecany jako terapia pomocnicza w leczeniu osteoporozy
• Suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana
u chorych z osteoporozą i kamicą nerkową
w przebiegu hiperkalciurii

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Strategia leczenia osteoporozy

u kobiet po menopauzie

norma

norma

Rremeno-

Rremeno-

pauza

pauza

wzrost

wzrost

Przemiany

Przemiany

kostne

kostne

10 lat po

10 lat po

65 r.ż.

65 r.ż.

Leczenie anaboliczne

Leczenie anaboliczne

Leczenie antyresorpcyjne

Leczenie antyresorpcyjne

Aktywne metabolity witaminy D

Aktywne metabolity witaminy D

Podaż: Ca + witamina D

Podaż: Ca + witamina D

obniżone

obniżone

Menopauza

Menopauza

Typ I osteoporozy

Typ I osteoporozy

Typ II osteoporozy

Typ II osteoporozy

G

.R

u

ss

e

l

B

o

n

e

M

a

rk

e

rs

E

d

s.

R

.E

a

st

e

ll

i

w

sp

.

2

0

0

1

G

.R

u

ss

e

l

B

o

n

e

M

a

rk

e

rs

E

d

s.

R

.E

a

st

e

ll

i

w

sp

.

2

0

0

1

M

a

rt

in

D

u

n

it

z

L

td

M

a

rt

in

D

u

n

it

z

L

td

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie osteoporozy

postmenopauzalnej

Profilaktyka

Profilaktyka

osteoporozy

osteoporozy

T-score >

T-score >

-2,5

-2,5

Leczenie osteoporozy

Leczenie osteoporozy

z/bez wcześniejszych

z/bez wcześniejszych

złamań

złamań

Leczenie osteoporozy z

Leczenie osteoporozy z

wieloma złamaniami i

wieloma złamaniami i

ryzyko złamania szyjki

ryzyko złamania szyjki

kości udowej

kości udowej

Wiek

Wiek

(lata)

(lata)

8

8

5

5

8

8

0

0

75

75

70

70

65

65

60

60

5

5

5

5

5

5

0

0

HR

HR

T

T

Kalcytonin

Kalcytonin

a

a

Bisfosfoniany

Bisfosfoniany

PTH

PTH

Raloxifen

Raloxifen

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie antyresorpcyjne:



jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,

jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,

T-score

T-score

poniżej – 2

poniżej – 2

. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia

. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia

BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;

BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;



obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania złamań:

obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania złamań:

-

-

HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;

HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;



powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D

powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D

(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);

(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);



obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do

obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do

pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i

pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i

pozaszkieletowe

lecznicze

oddziaływanie

poszczególnych

pozaszkieletowe

lecznicze

oddziaływanie

poszczególnych

antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również w

antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również w

innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.

innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie:



BMD metodą DEXA centralną:

BMD metodą DEXA centralną:

–

badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem

badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem

rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -

rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -

pomiar co 6 miesięcy);

pomiar co 6 miesięcy);

–

oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm

oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm

2

2

, a

, a

nie wartości w procentach, T-score, Z-score;

nie wartości w procentach, T-score, Z-score;

–

brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i

brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i

nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek

nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek

BMD w trakcie leczenia;

BMD w trakcie leczenia;

–

porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym

porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym

samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości

samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości

udowej).

udowej).

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie (cd):



wskaźników biochemicznych przemian kostnych:

wskaźników biochemicznych przemian kostnych:

–

mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA

mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA

określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3

określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3

miesiące vs 1 rok);

miesiące vs 1 rok);

–

duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych

duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych

zmian

zmian

(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w

(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w

celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna

celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna

zmiana szybkości obrotu kostnego.

zmiana szybkości obrotu kostnego.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wapń (monoterapia)



sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej;

sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej;



zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej;

zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej;



w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;

w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;



nie zmniejsza liczby nowych złamań;

nie zmniejsza liczby nowych złamań;



polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza w jej

polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza w jej

leczeniu;

leczeniu;



suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z kamicą

suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z kamicą

nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.

nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.

Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:

Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:



w okresie wzrostu szkieletu - 1200 mg/dzień;

w okresie wzrostu szkieletu - 1200 mg/dzień;



po osiągnięciu szczytowej masy kostnej - 1000 mg/dzień;

po osiągnięciu szczytowej masy kostnej - 1000 mg/dzień;



w okresie inwolucji szkieletu - 1200-1500 mg/dzień.

w okresie inwolucji szkieletu - 1200-1500 mg/dzień.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Witamina D (monoterapia)



zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;

zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;



zwiększa mineralizację tkanki kostnej;

zwiększa mineralizację tkanki kostnej;



w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;

w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;



nie zmniejsza liczby nowych złamań;

nie zmniejsza liczby nowych złamań;



zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia

zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia

pomocnicza w jej leczeniu;

pomocnicza w jej leczeniu;



suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w

suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w

hiperkalcemii i hiperkalciurii.

hiperkalcemii i hiperkalciurii.

Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:

Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:

400 – 800 jednostek witaminy D

400 – 800 jednostek witaminy D

3

3

u osób dorosłych;

u osób dorosłych;

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wapń i witamina D (łącznie)



zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób

zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób

starych;

starych;



powinna być stosowana jako leczenie wspomagające

powinna być stosowana jako leczenie wspomagające

w osteoporozie;

w osteoporozie;



może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej

może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej

(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD

(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD

3

3

0,5 – 1,0

0,5 – 1,0





g);

g);



nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii

nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii

i kamicy nerkowej.

i kamicy nerkowej.