1

Znieczulenia

Znieczulenia

WYKŁAD
01

Chirurgia Stomatologiczna
2007/2008

cracked by MchofbA
created & designed by: sobxxx

2

Znieczulenie miejscowe

stosowane jest najczęściej jako jedna z

metod walki z bólem. Mimo, iż postęp

w anestezji doprowadził do tego, że

znieczulenie ogólne jest

postępowaniem bezpiecznym, mało

obciążającym chorego, to mimo to

znieczulenie miejscowe (przewodowe)

nie przestało być postępowaniem o

pierwszoplanowym znaczeniu w

różnych dyscyplinach zabiegowych, a

zwłaszcza w chirurgii ambulatoryjnej.

3

Znieczulenie miejscowe

(przewodowe) jest postępowaniem

prostym, obarczonym tylko minimalnym

ryzykiem dla chorego. W wielu

przypadkach przewyższa ono nawet

zalety znieczulenia ogólnego.

4

Znieczulenie miejscowe do zabiegu

operacyjnego jest przeciwwskazane u

chorych z nieustalonym dostatecznie

rozpoznaniem, z istniejącą infekcją w

miejscu zamierzonego podania środka

znieczulającego. U chorych nie

współpracujących z lekarzem, a więc u

starców, małych dzieci, nerwowo

chorych, głuchych.

5

Stosowanie środków znieczulenia

ma na celu uzyskanie:

1. Zniesienie bólu - analgesis
2. Zniesienie odruchów wegetatywnych

- areflexio

areflexio

3. Obniżenie napięcia mięśni

prążkowanych - relaxatio

relaxatio

6

Zalety znieczulenia miejscowego:

1. Przetrwanie okresu

znieczulenia poza okres

operacji

2. Łatwość i bezpieczeństwo

stosowania w warunkach

ambulatoryjnych

3. Możliwość operowania

chorych, u których istnieją

przeciwwskazania do

wykonania znieczulenia

ogólnego

4. Brak możliwości wystąpienia

powikłań płucnych

7

Pożądane cechy środka
znieczulającego miejscowo:

1. Zdolność przemijającego

porażenia zakończeń

nerwowych

2. Mała toksyczność
3. Łatwość wchłaniania się w

tkankach

4. Trwałość chemiczna
5. Nie może rozkładać się w

czasie sterylizacji

6. Winien być – izotoniczny,

izojoniczny i izotermiczny

8

Farmakodynamika środków

znieczulenia miejscowego:

Czas, siła i toksyczność środka

znieczulającego miejscowo zależą od

szybkości ich wchłaniania, stężenia

roztworu podanego i rodzaju środka.

Im bardziej stężony roztwór tym

szybszy proces wchłaniania, tym

krótsze działanie znieczulające i

silniej zaznaczone ogólne działanie

toksyczne.

9

W zależności od budowy

chemicznej środki

znieczulenia dzielimy na

pochodne:

1. kwasu paraaminobenzoesowego:

a. prokaina
b. tetrakaina

przed zastosowaniem tych środków

winno wykonywać się próbę

uczuleniową – mogą one bowiem

wywoływać reakcje typu

anafilaktycznego.

2. pochodne amidowe:

a. lignokaina
b. mepiwakaina
c. bupiwakaina

10

Środek zn.

przewodow

ego

Siła

działania

Czas działania

Dawka maxymalna [mg/kg]

bez śr. ob. nacz. ze śr. ob. nacz.

Prokaina

1

1h

10

15

Tetrakaina

10

2h

3

4

Lignokaina

4

1,5-3h

3

6

Pupiwakain

a

(Markaina,

Carbostesin

)

16

3-10h

2

2

Mepiwakain

a (Carbo,

Sandicaina)

4

2-4h

3

5-6

11

Rodzaje najczęściej

stosowanych środków

znieczulenia miejscowego:

Lignokaina

– środek znieczulenia

miejscowego działający

trzykrotnie silniej i dłużej od

prokainy (do 75 minut). Z

dodatkiem epinefryny ponad 2h .

Działa tez przeciwarytmicznie

12

Z miejsca podana wchłania

się szybko, przenika do płynu

mózgowo-rdzeniowego i przez

barierę łożyska. Okres półtrwania

wynosi ok. 30 minut. W

wątrobie ulega szybko

zmetabolizowaniu.

13



wydala się z moczem w postaci

metabolitów



miejscowo rozszerza naczynia



działa na błony śluzowe



używany do znieczuleń

powierzchniowych błony śluzowej jamy

ustnej, gardła i nosa, do znieczulenia

nasiękowego, podpajęczynówkowego,

zewnątrzoponowego i przewodowego



używany także w niemiarowości

komorowej po ciężkim zawale serca, na tle

zatruć glikozydami naparstnicy, podczas

cewnikowania serca

14

Xylonor

Xylonor

– chlorowodorek

lidokainy, roztwory 2 i 3% bez lub

z adrenaliną (maxymalna dawka

72mg),

Nowokaina

Nowokaina

– obecnie nie

stosowana ze względu na dużą

tendencję do wywoływania reakcji

alergicznej

15

Bupiwakaina

Bupiwakaina

– siła i czas działania

czterokrotnie większy niż lignokainy,

Prylokaina

Prylokaina

– siła i czas działania

podobne do lignokainy,

Tetrakaina

Tetrakaina

– wykazuje dużą siłę i

czas działania przeciwbólowego –

nawet do 3h

16

Scandonest

Scandonest

– chlorowodorek

mepiwakainy; mepiwakaina

wykazuje nieznaczne działanie

zwężające naczynia krwionośne i

dlatego wskazane jest jej

stosowanie u chorych z

przeciwwskazaniami do

stosowania leków zwężających

naczynia krwionośne. Może być

stosowany z lub bez środków

zwężających naczynia.

17

Wszystkie środki znieczulające

miejscowo, oprócz kokainy, działają

rozszerzająco na naczynia krwionośne.

Aby temu zapobiec stosuje się je

razem ze środkami obkurczającymi

naczynia krwionośne (adrenalina, L-

noradrenalina).

Powoduje to

osłabienie toksycznego działania leku

poprzez wydłużenie czasu jego

wchłaniania.

Adrenalina

Adrenalina

– stosowana w stężeniu od

1:20000 do 1:200000, maxymalna dawka

adrenaliny nie powinna przekroczyć 0,5 ml.

18

L-noradrenalina

L-noradrenalina

– bezpieczny środek

zwężający naczynia; podnosi zarówno

ciśnienie skurczowe jak i rozkurczowe

krwi. Nie wpływa na wyrzut minutowy

serca. Powoduje bradykardię. Wywiera

znacznie słabsze działanie na mięśnie

gładkie niż adrenalina. Obecnie

najczęściej stosowana.

19

Uwaga!!

Nie wolno wstrzyknąć środka

znieczulającego z dodatkiem adrenaliny

do naczynia. W trakcie znieczulenia w

pobliżu dużych pni naczyniowych

konieczna jest próba aspiracyjna.

20

Przeciwwskazania

– u chorych z

dolegliwościami

nerwicowymi

– u kobiet w ciąży

– w schorzeniach serca

(uszkodzenie mięśnia

sercowego,

niewyrównane wady

serca, tachykardia)

– przy podwyższonej

temp. ciała

– nadczynność tarczycy

– niemiarowość serca

– nadciśnienie tętnicze

– miażdżyca

– niewydolność krążenia

– cukrzyca powoduje

hiperglikemię)

– padaczka

– jaskra

– zaburzenia

czynnościowe nerek

21

Najwyższe dopuszczalne dawki lignokainy
podawane jednorazowo:

czystej lignokainy

z dodatkiem

adrenaliny

Stężenie

roztworu

Najwyższ

a

jednoraz

owa

dawka w

ml.

Stężenie

roztworu

Najwyższ

a

jednoraz

owa

dawka w

ml.

0,5%

40 ml

0,5%

100 ml

1,0%

20 ml

1,0%

500 ml

2,0%

10,5 ml

2,0%

25 ml

22

Znieczulenie powierzchniowe

Polega na wyłączeniu

przewodnictwa w zakończeniach nerwów

czuciowych przez rozpylenie roztworu

środka znieczulającego na powierzchnię

błony śluzowej jamy ustnej, nosa, gardła

lub skóry.

Jest to z jednej strony znieczulenie

proste ze względu na nieskomplikowany

sposób podania leku, z drugiej strony

niebezpieczne ze względu na łatwość

jego przedawkowania.

Środki znieczulenia miejscowego

wchłaniają się przez błonę śluzową

bardzo gwałtownie, jak przy podaniu

dożylnym.

23

W chirurgii stomatologicznej

znieczulenie to stosowane jest przed:

- wkłuciem igły do znieczulenia,

- nakłuciem zwiadowczym i leczniczym,

- nacięciem ropnia wewnątrzustnego,

- niekiedy przed usunięciem zęba

mlecznego u dzieci,

- przy znacznej resorpcji korzenia.

Rzadko jednak można ograniczyć się

tylko do tego sposobu znieczulenia.

24

Znieczulenie nasiękowe

Znieczulenie nasiękowe ma na celu

wyłączenie przewodnictwa zakończeń

nerwowych w polu operacyjnym przez

wstrzyknięcie do tkanek płynu

znieczulającego.

Zależnie od rodzaju znieczulonej

tkanki rozróżnia się znieczulenie

nasiękowe podśluzowe, podokostnowe,

śródskórne, podskórne i domięśniowe.

25



Znieczulenie nasiękowe

wykonuje się od strony

przedsionka jamy ustnej i od strony językowej w
żuchwie lub podniebiennej w szczęce. Jest ono
całkowicie wystarczające w zabiegach
operacyjnych na wyrostku zębodołowym szczęki,
w którym zewnętrzna blaszka kostna jest cienka,
porowata i ma liczne otwory odżywcze.



Umożliwia to szybkie przenikanie płynu
znieczulającego wprowadzonego podśluzówkowo
poprzez okostną i blaszkę kości zbitej w głąb
wyrostka zębodołowego do splotu zębodołowego
górnego.

26



Znieczulenie przewodowe polega na

przerwaniu przewodnictwa w pniu
nerwowym przez wstrzyknięcie płynu
znieczulającego w tkanki otaczające nerw lub
bezpośrednio w jego pień.

Rozległość

znieczulenia zależy od miejsca, w którym
nastąpi przerwanie jego przewodnictwa. Im
bardziej dośrodkowo tym uzyskujemy
większy obszar znieczulenia poprzez
zniesienie przewodnictwa w większej liczbie
rozgałęzień pnia nerwowego

Znieczulenie

przewodowe

27

W zależności od miejsca wprowadzenia

środka znieczulającego rozróżnia się
znieczulenie donerwowe i okołonerwowe.

Znieczulenie donerwowe jest bolesne i

trudne do wykonania, ale wywołuje
natychmiastowe działanie. W związku z tym
wykonujemy najczęściej znieczulenie
okołonerwowe, w którym środek
znieczulający podany w bezpośrednie
sąsiedztwo nerwu, wnika do jego włókien
przez otoczki nerwowe

28

występujące w czasie i po znieczuleniu miejscowym
wykonywanym do zabiegów chirurgiczno-
stomatologicznych

Są one związane z:
1. niewłaściwą aseptyką i/lub sterylizacją
2. niesprawnym i niewłaściwie dobranym
instrumentarium
3. techniką znieczulania
4. z użytym środkiem znieczulającym
5. złą współpracą pacjenta z lekarzem
6. brakiem odpowiedniego przygotowania pacjenta
do zabiegu

Powikłania miejscowe

29

Leczenie

– Antybiotykoterapia obejmująca florę

bakteryjną tlenową i beztlenową stosowana

w zależności od charakteru, umiejscowienia,

zakresu i nasilenia procesu chorobowego i

stanu ogólnego pacjenta. W przypadku

odczynów ogólnoustrojowych wykonanie

badań bakteriologicznych ( krew na posiew)

skierowanie chorego do leczenia szpitalnego

– Ewakuacja i drenaż ognisk ropnych
– Ewentualna rehabilitacja w przypadku

utrzymującego się szczękościsku

30

Następstwa

– Złamanie igły / uszkodzonej / za krótkiej / za długiej
– Zsunięcie się igły z nasadki strzykawki lub nasadki

redukującej i wpadnięcie jej do jamy ustnej lub

górnych dróg oddechowych

– Krwiaki spowodowane zranieniem naczyń żylnych

lub tętniczych / w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej,

w obrębie żylnego splotu skrzydłowego, w okolicy

otworu podoczodołowego i bródkowego, na dnie

jamy ustnej

– Uszkodzenie nerwów: zębodołowego dolnego,

językowego, bródkowego, podoczodołowego,

nosowo-podniebiennego, zaburzeniami czucia

– Bóle i obrzęki występujące po znieczuleniu

31

Leczenie

1. W przypadku złamania igły poleca się

pacjentowi nie zamykać ust, sprawdza się

czy złamana igła wystaje ponad tkanki

miejsca wkłucia igły, a jeśli tak usuwa się ją

hemostatycznymi kleszczykami lub

igłotrzymaczem, ruchem przeciwnym do

ruchu wkłuwania tej igły

2. Jeśli odłamanej igły nie widać, a wyczuwa się

jej odłamany koniec pod cienką warstwą

tkanek, nacina się w tym miejscu tkanki

dochodząc do odłamanej igły i usuwa

ruchem jak wyżej- rane zaopatruje się

szwami

3. Decyzję o postępowaniu w przypadku

głęboko tkwiącej w tkankach części złamanej

igły podejmują chirurdzy szczękowi, pacjent

powinien zostać skierowany na oddział

chirurgii szczękowej w trybie pilnym

32

Zsunięcie igły lub nasadki redukcyjnej

w jamie ustnej nie stanowi problemu,
natomiast wyjęcie igły lub nasadki
redukcyjnej z górnych dróg oddechowych
wymaga pomocy laryngologa lub
terakochirurga; w przypadku utknięcia igły
lub nasadki igły w krtani i wystąpienia
trudności w oddychaniu niezbędne jest pilne
wykonanie tracheotomii lub konikotomii.

33

1.

Po stwierdzeniu narastania krwiaka stosuje się
ucisk przez pierwszą dobę oraz okłady z lodu (
w miejscach dostępnych do tego zabiegu)

2.

W przypadku dużych i narastających
krwiaków, co zdarza się po uszkodzeniu splotu
skrzydłowego, tętnicy/ żyły w przestrzeni
skrzydłowo-żuchwowej, wskazane skierowanie
pacjenta do oddziału chirurgii szczękowej lub
laryngologii ; niekiedy- ale bardzo rzadko-
zachodzi konieczność podwiązania
odpowiednich naczyń

Krwiaki leczy się w zależności od

intensywności ich narastania i
wielkości oraz od stanu ogólnego
pacjenta.

34

– W każdym miejscu powstania krwiaka, a

zwłaszcza w narastaniu dużych krwiaków bez

ewidentnej przyczyny urazowej związanej z

infekcją, konieczne są odpowiednie badania

w tym układu krzepnięcia kwi

– W dużych krwiakach stosuje się osłonę

antybiotykową

– Powikłania po uszkodzeniu nerwu w czasie

znieczulania przewodowego występują dość

często ale są one o niewielkim nasileniu- są

to parestezje ( przeczulice, niedoczulice), a

rzadko czasowe zniesienie czucia.
Leczenie polega na stosowaniu witamin B1

oraz następowej odpowiedniej fizykoterapii

35

Bóle i obrzęki po iniekcji najczęściej

występują po podokostnowym wprowadzeniu
igły zwłaszcza tępej lub z odłamanym
końcem.

Rozerwana okostna, bogato unerwiona

czuciowo, reaguje na zranienie bólem czasem
długotrwającym a zwłaszcza wówczas jeśli
płyn znieczulający był deponowany pod
okostną pod dużym ciśnieniem i odwarstwiał
ją gwałtownie na dużej przestrzeni

Leczenie polega na podaniu środków

przeciwbólowych i w razie potrzeby
antybiotyków, metronidazolu, zimnych
okładów luz stosowania laseroterapii

36

Powikłania związane z techniką

znieczulania

Przyczyny:
– Złamanie igły
– Nieuzyskanie znieczulenia
– Wprowadzenie środka znieczulającego do

naczyń żylnych/ tętniczych

– Gwałtowne wtłaczanie środka

znieczulającego do tkanek pod dużym

ciśnieniem

– Niedostateczna współpraca asysty przy

wykonywaniu znieczuleń u pacjentów

niewspółpracujących z zespołem

wykonującym zabieg chirurgiczny

37

Następstwa

– Złamanie igły jest przede wszystkim

powodowane zmianą kierunku ustawienia
strzykawki po głębokim wkłuciu igły aż do
jej nasadki.

– Powodem tego powikłania mogą też być

gwałtowne ruchy pacjenta w czasie
wykonywania znieczulenia

38

Nieuzyskanie znieczulenia zwłaszcza

przewodowego jest związane z
deponowaniem środka znieczulającego w
niewłaściwym miejscu.

Może też w przypadku znieczulenia

nasiękowego być to spowodowane
wykonywaniem iniekcji w obszarze tkanek
będących w stanie zapalnym

39

Zniesienie przewodnictwa n. twarzowego

po wykonaniu znieczulenia przewodowego do
n. zębodołowego dolnego drogą śródustną
jest spowodowane błędem techniki
znieczulania polegającym na wkłuciu się do
tkanek poza tylną krawędzią żuchwy i
deponowania tam (w obszarze przebiegu n.
twarzowego) środka znieczulającego.

Wówczas występują objawy czasowego

zniesienia czynności obwodowych gałązek
nerwu twarzowego, które to zaburzenia
ustępują po ustaniu działania środka
znieczulającego.

40

Jeśli porażenie n. twarzowego

utrzymuje się dłużej może to być
następstwem jego uszkodzenia igłą.

W przypadku stopniowego nasilania

się porażenia n. VII po ustąpieniu działania
znieczulenia może to sugerować
rozwinięciem się procesu zapalnego
bakteryjnego spowodowane
wprowadzeniem infekcji igłą w czasie
wykonywania iniekcji drogą śródustną.

41



Następstwem wprowadzenia środka

znieczulającego do naczyń krwionośnych są
powikłania ogólne.

Są to ogólnoustrojowe reakcje toksyczne

o różnych charakterze i nasileniu zależnym od
rodzaju deponowanego środka
znieczulającego, jego stężenia i ilości.

Te ogólnoustrojowe reakcje są po prostu

zatruciem mogącym wywołać groźne
zaburzenia szybko narastające zwłaszcza jeśli
przekroczono dopuszczalną dawkę środka
znieczulającego (uwzględniając jego stężenie)

42

Niepożądane działanie środków

znieczulenia miejscowego (ŚZM)

Można je podzielić na:

– Reakcje toksyczne związane z

przedawkowaniem bezwzględnym i

względnym

– Reakcje alergiczne

Przedawkowanie:

– Bezwzględne przekroczenie należnej dawki

ŚZM

– Podanie terapeutycznej dawki ŚZM

bezpośrednio do naczynia lub w okolice tkanek

dobrze ukrwionych.

43

Objawy kliniczne przedawkowania ŚZM

I.

Intoksykacja małego lub średniego

stopnia: pobudzenie OUN i układu

sercowo-naczyniowego

Objawy:

•

Niepokój

•

Drżenie mięśniowe

•

Drgawki

•

Dezorientacja

•

Wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie tętna

•

Czasem zaburzenia rytmu serca

•

Wymioty

LECZENIE

•

Tlenoterapia

•

Środki anksjolityczne- Relanium 5-10 mg.

44

II. Intoksykacja dużego stopnia: depresja
OUN i sercowo-naczyniowa

Objawy:

• Dezorientacja

• Zaburzenia mowy

• Utrata świadomości

• RR i tętna

• Zaburzenia oddychania włącznie z zatrzymaniem

krążenia

LECZENIE

• Dopamina- 2-10 mg/kg/ min iv.

• Intubacja, oddech kontrolowany

• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

45

Powikłania związane ze złą

współpracą pacjenta z lekarzem

PRZYCZYNY

– Brak psychologicznego przygotowania

pacjenta do zabiegu

– Brak farmakologicznej premedykacji u

pacjenta jej wymagającego

46

Następstwa:

Nieodpowiednio poinformowany pacjent-

stosownie do jego wieku i poziomu

intelektualnego- o zakresie zabiegu, jego

przebiegu, możliwości powikłań,

przypuszczalnym czasie trwania zabiegu

może w trakcie zabiegu zbyt emocjonalnie

reagować zmieniając pozycje głowy, ciała a

nawet niekiedy wykonując ruchy obronne

(dotyczy to przede wszystkim dzieci)
Zmiana pozycji ciała, gwałtowne ruchy w

czasie poszczególnych faz wykonywania

znieczulenia może spowodować różne

powikłania łącznie ze złamaniami igły,

wpadnięciem jej do dróg oddechowych

47

Nieodpowiednie przygotowanie

farmakologiczne pacjentów nadmiernie
bojących się zabiegu, chorych na padaczkę,
chorych psychicznie może być powodem
wystąpienia w czasie zabiegu i/lub po nim
napadu padaczki, nieracjonalnego
zachowania się, a nawet agresji psychicznie
chorego bądź alkoholika w stanie ostrej
psychozy alkoholowej występującej zwykle w
2-3 dniu abstynencji.

U alkoholików w okresie narastania

objawów abstynencyjnych może też wystąpić
napad padaczkowy nawet gromadny

48

Leczenie:

W stanach pobudzenia

psychicznego, w rozwijającej się ostrej
psychozie alkoholowej, w zwiastunach
lub ataku padaczki lekiem z wyboru jest

DIAZEPAM (Relanium)

DIAZEPAM (Relanium)

w iniekcji

dożylnej lub domięśniowej podany w
dawce odpowiedniej do wieku i wagi
pacjenta.

Pacjent w stanie psychozy

alkoholowej powinien być odesłany
karetką do najbliższego szpitala.

Znieczulenie miejscowe

1. Zniesienie bólu - analgesia
2. Zniesienie odruchów wegetatywnych –

areflexia

3. Obniżenie napięcia mięśni prążkowanych –

relaxatio

4. Działanie układowe po przeniknięciu do

układu krążenia- na OUN, zwoje
autonomiczne, złącza nerwowo-mięśniowe,
układ krążenia, układ mm. gładkich i
poprzecznie prążkowanych

49

Własność środka miejscowo

znieczulającego

1. Łatwo przenikają do tkanek
2. Szybki efekt działania
3. Terapeutycznie bezpieczne (rozpiętość między

dawką terapeutyczną a progową)

4. Wolno się wchłaniają i szybko rozkładają
5. Nie drażnią tkanek
6. Nie upośledzają ważnych dla życia funkcji
7. Brak działań ubocznych
8. Łatwy do wyjałowienia i przechowywania

50

W zależności od budowy

chemicznej środki

znieczulenia dzielimy na

pochodne:

1. Estrowe pochodne kwasu

paraaminobenzoesowego:

a. prokaina
b. chloroprokaina
c. Tetrakaina

2. Amidowe pochodne kwasu p-

aminobenzoesowego

a. lignokaina
b. mepiwakaina
c. bupiwakaina

51

Podział środków znieczulenia

miejscowego

• I gr

.- krótko działające do ok. 30 min. – 2%

lignokaina, 3% mepiwakaina

• II gr

.- średnio długo działające do ok. 60 min. –

4% artykaina z A, 2% lignokaina z A

• III gr

.- długo działające powyżej 90 min. –

bupiwakaina z A

52

• krótko działające do 30 min.

2% lignokaina, 3% mepiwakaina

• średnio długo działające do. 60

4% Artykaina z 1:100 000 adrenaliną – Ultracain D-S

forte

4% Artykaina z 1:200 000 adrenaliną- Ultracain
2% Lignokaina z 1:100 000 adrenaliną- Xylokaina
2% Mepiwakaina- Carbokaina
4% Prilokaina- Citanest

• Długo działające (do 90 min.)

0.5% Bupiwakaina z 1:200 000 adrenaliną- Marcaine
1.5% Etydokaina z 1:200 000 adrenaliną- Duranest

53

Leki miejscowo

znieczulające

Nazwa leku toksyczn

ość

stężenie

zastosowanie

Czas

działani

a

Maksymalna

dawka

Lignokaina

2

0.5-4.0

Powierzchniowe

nasiękowe

przewodowe

2h

0.2-0.5g

Mepiwakaina

1

0.25-2.0

Powierzchniowe

nasiękowe

przewodowe

2h

0.1-0.5g

Ultrakaina

1

0.25-4,0

nasiękowe

przewodowe

1h

0.5g

Ultrakaina

D-S

1

0.25-4.0

nasiękowe

przewodowe

2h

0.5g

EMLA

1

5

Powierzchniowe

0.5h

0.5g

54

Najwyższe dopuszczalne dawki lignokainy
podawane jednorazowo:

czystej lignokainy

z dodatkiem

adrenaliny

Stężenie

roztworu

Najwyższ

a

jednoraz

owa

dawka w

ml.

Stężenie

roztworu

Najwyższ

a

jednoraz

owa

dawka w

ml.

0,5%

40 ml

0,5%

100 ml

1,0%

20 ml

1,0%

50 ml

2,0%

10 ml

2,0%

25 ml

55

Leki zwężające światło naczyń

krwionośnych (NA) powdują:

1. Przedłużenie działania leku spowodowane

opóźnieniem dystrybucji i rozpadu anestetyku

2. Zwiększenie stężenia środka znieczulającego w

obszarze podania

3. Zmniejszenie toksycznego działania środków

miejscowo znieczulających

4. Zmniejszenie krwawienia w polu operacyjnym

56

Przeciwwskazania do

stosowania znieczulenia z

dodatkiem A

• Świeże przebyty zawał mięśnia sercowego
• Wylew krwi do mózgu
• Nadczynność tarczycy
• Cukrzyca
• Padaczka
• Jaskra
• Ciąża
• Leczonymi lekami hipotensyjnymi, nasercowymi,

pochodnymi fenotiazyny

57

Rodzaje znieczulenia

miejscowego

• Powierzchniowe

- skóra, błona śluzowa-

5% krem EMLA (prilokaina z lignokainy)

• Nasiękowe

(przywierzchołkowe,

brodawek międzyzębowych,
śródwięzadłowe, okoliczne)

• Przewodowe
• Blokady centralne

(zewn. oponowe,

podpajęczynówkowe)

58

Powikłania

związane ze

znieczuleniem miejscowym

Miejscowe wczesne

• Złamanie igły
• Uszkodzenie nerwu czuciowego, mięśni
• Uszkodzenie naczynia krwionośnego czy splotu

żylnego

• Porażenie n. VII
• Niedostateczne znieczulenie- użycie zbyt małej

ilości środka znieczulającego, niewłaściwa

technika znieczulenia

Anemizacja tkanek

59

Powikłania

związane ze

znieczuleniem miejscowym

Miejscowe późne

• Krwiak tkanek
• Powikłania zapalne
• Ból, obrzęk
• Martwica błony śluzowej
• Nerwobóle, parestezje

60

Powikłania

związane ze

znieczuleniem miejscowym

Ogólne

• Zaburzenia rytmu serca
• Zatrucie
• Nadwrażliwość
• Przedawkowanie
• omdlenie

61

Są one związane z:
1. niewłaściwą aseptyką i/lub sterylizacją
2. niesprawnym i niewłaściwie dobranym
instrumentarium
3. techniką znieczulania
4. z użytym środkiem znieczulającym
5. złą współpracą pacjenta z lekarzem
6. brakiem odpowiedniego przygotowania pacjenta
do zabiegu

Powikłania miejscowe

62

Powikłania związane z

niewłaściwą aseptyką i/lub

sterylizacją

Przyczyny

• Nieodpowiednie przygotowanie jamy ustnej do

zabiegu

• Niejałowe instrumentarium, środki odkażające,

materiał opatrunkowy

• Niejałowy środek znieczulający
• Zainfekowanie igły iniekcyjnej w czasie

nabierania środka znieczulającego i/lub w

poszczególnych fazach znieczulenia

63

Leczenie

• Antybiotykoterapia obejmująca florę bakteryjną

tlenową i beztlenową stosowana w zależności od
charakteru, umiejscowienia, zakresu i nasilenia
procesu chorobowego

• Ewakuacja i drenaż ropni

64

Następstwa

• Nacieki zapalne, ropnie, ropowice, zapalenia

ozębnej, okostnej, kości, tkanek miękkich,
szczękościsk

• Bakteriemie z możliwością powikłań ogólnych

zwłaszcza u pacjentów z chorobami ogólnymi

65

Powikłania związane z

niesprawnym i niewłaściwie

dobranym instrumentarium

Przyczyny

• Nieodpowiednia igła i/lub strzykawka w stosunku

do rodzaju wykonywanego znieczulenia (zbyt
krótka lub za długa igła, zbyt mała lub za duża
poj. strzykawki)

• Zastosowanie redukcyjnej nasadki
• Uszkodzona lub niesprawna igła (zgięta, tępa,

zagięty lub odłamany koniec)

66

Następstwa

– Złamanie igły / uszkodzonej / za krótkiej / za długiej
– Zsunięcie się igły z nasadki strzykawki lub nasadki

redukującej i wpadnięcie jej do jamy ustnej lub

górnych dróg oddechowych

– Krwiaki spowodowane zranieniem naczyń żylnych

lub tętniczych / w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej,

w obrębie żylnego splotu skrzydłowego, w okolicy

otworu podoczodołowego i bródkowego, na dnie

jamy ustnej

– Uszkodzenie nerwów: zębodołowego dolnego,

językowego, bródkowego, podoczodołowego,

nosowo-podniebiennego, zaburzeniami czucia

– Bóle i obrzęki występujące po znieczuleniu

67

Powikłania związane z techniką

znieczulania

Przyczyny:
– Złamanie igły
– Nieuzyskanie znieczulenia
– Wprowadzenie środka znieczulającego do naczyń

żylnych/ tętniczych

– Gwałtowne wtłaczanie środka znieczulającego do

tkanek pod dużym ciśnieniem

– Niedostateczna współpraca asysty przy

wykonywaniu znieczuleń u pacjentów

niewspółpracujących z zespołem wykonującym

zabieg chirurgiczny

68

Niepożądane działanie środków

znieczulenia miejscowego (ŚZM)

Można je podzielić na

:

– Reakcje toksyczne związane z przedawkowaniem

bezwzględnym i względnym

– Reakcje alergiczne

Przedawkowanie

:

– Bezwzględne- przekroczenie należnej dawki ŚZM

– Podanie terapeutycznej dawki ŚZM bezpośrednio

do naczynia lub w okolice tkanek dobrze

ukrwionych

69

Objawy kliniczne przedawkowania ŚZM

I.

Intoksykacja małego lub średniego

stopnia: pobudzenie OUN i układu

sercowo-naczyniowego

Objawy:

•

Niepokój

•

Drżenie mięśniowe

•

Drgawki

•

Dezorientacja

•

Wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie tętna

•

Czasem zaburzenia rytmu serca

•

Wymioty

LECZENIE

•

Tlenoterapia

•

Środki anksjolityczne- Relanium 5-10 mg.

70

II. Intoksykacja dużego stopnia: depresja
OUN i sercowo-naczyniowa

Objawy:

• Dezorientacja
• Zaburzenia mowy
• Utrata świadomości
• RR i tętna
• Zaburzenia oddychania włącznie z zatrzymaniem

krążenia

LECZENIE

• Dopamina- 2-10 mg/kg/ min iv.
• Intubacja, oddech kontrolowany
• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

71

Powikłania związane ze złą

współpracą pacjenta z lekarzem

PRZYCZYNY

– Brak psychologicznego przygotowania pacjenta

do zabiegu

– Brak farmakologicznej premedykacji u pacjenta jej

wymagającego

72

Nerw trójdzielny

n. trigeminus V

73

74

Nerw szczękowy V2

• Nerw skrzydłowo-podniebienny

• Nerw podoczodołowy

• Nerw jarzmowy

75

Nerw podoczodołowy - V2

nervus infraorbitalis

• Boczny siekacz
• Kieł
• Oba przedtrzonowce
• Przednia ściana zatoki szczękowej
• Warga górna
• Skrzydełko nosa

76

77

78

Znieczulenie na guzie szczęki

n. zębodołowe górne tylne V2

• Wyrostek zębodołowy w zakresie górnych

trzonowców

• Dziąsło od strony policzka

79

80

Znieczulenie nerwu

podniebiennego V2

nervus palatinus

• Błona śluzowa podniebienia twardego i

• Górne trzonowce aż do linii łączącej oba kły

81

82

Znieczulenie nerwu

nosowo-podniebiennego - V2

nervus nasopalatinus

• Przedni odcinek podniebienia twardego

• Górne środkowe siekacze

83

Nerw żuchwowy V3

1. Gałąź czuciowa

• Nerw policzkowy
• Nerw językowy
• Nerw zębodołowy dolny
• Nerw uszno-skroniowy

2. Gałąź ruchowa – nerw żuciowy

84

85

Znieczulenie nerwu

bródkowego V3

nervus mentalis

• Skóra, błona śluzowa wargi dolnej i bródki

86

Znieczulenie nerwu

zębodołowego dolnego V3

nervus alveolaris inferior

• Kość żuchwy

• Błona śluzowa

• Zęby przedtrzonowe i trzonowe dolne

87

88

89

Znieczulenie nerwu

policzkowego

V3

nervus buccalis

• Śluzówka policzka

90

91

Znieczulenie nerwu

językowego

V3

nervus lingualis

• Błona śluzowa i okostna na wewnętrznej

powierzchni trzonu żuchwy

• Połowa języka

92

93