Diagnoza i postępowanie

lecznicze

Seminarium dla studentów

Wydziału Wojskowo-

Lekarskiego UM w Łodzi

Cel ćwiczeń

Po zajęciach student powinien umieć po zebraniu

wywiadu lekarskiego i badaniu klinicznym pacjentki:



Stworzyć listę problemów klinicznych



Postawić rozpoznanie wstępne uwzględniając

diagnostykę różnicową



Uwzględnić w planie leczenia sytuację

socjoekonomiczną pacjentki



Stworzyć plan leczenia, zawierający
- badania laboratoryjne i diagnostyczne
- leczenie
- edukację pacjentki
- dalsze postępowanie

I. Diagnoza



Dane z wywiadu i badania pozwalają na przeprowadzenie

diagnostyki różnicowej (stawianie hipotez)



Rozpoznanie wstępne ukierunkowuje sposób myślenia

przy zbieraniu wywiadu i przy badaniu



Należy uwzględnić wiek i płeć pacjenta

- inne prawdopodobieństwo zachorowania dla pacjentek w

różnym wieku (różny szczyt zapadalności na daną chorobę

w różnym wieku)

- inny obraz choroby



Trafne rozpoznanie ostateczne zostaje w dokumentacji

chorej na całe życie



Należy zachować „otwarty umysł” by nie postawić

przedwcześnie rozpoznania ostatecznego



Przy sporadycznych/ przypadkowych spotkaniach pacjentki

z lekarzem stawianie rozpoznań nie powinno mieć miejsca

Dane z wywiadu i badania pozwalają na
przeprowadzenie

diagnostyki różnicowej

(stawianie hipotez

)-

przykład



Pacjentka l.32,G2P2,zgłasza się do kliniki z

powodu przewlekłego bólu brzucha i

miednicy. Ból jest przerywany o średnim

nasileniu, pogarsza się przy leżeniu na lewym

boku, nie promieniuje, pojawia się w różnym

czasie w czasie cyklu miesiączkowego. W

wywiadzie appendectomia z powodu

rozlanego wyrostka robaczkowego. W badaniu

widoczna mała blizna w p. Mc Burneya, żywa

perystaltyka. Brzuch tkliwy przy badaniu,

szczególnie w podbrzuszu, nie wyczuwa się

żadnych zmian guzowatych. Badanie

ginekologiczne-norma

Przykład- rozwiązanie



Diagnostyka różnicowa:

- przewlekły ból miednicy mniejszej

(PID)

- zrosty w miednicy mniejszej
- ból okołoowulacyjny
- podkręcająca się torbiel jajnika
- ból psychosomatyczny

Rozpoznanie wstępne ukierunkowuje

sposób

myślenia

przy zbieraniu wywiadu i przy badaniu



Rozpoznanie wstępne- zrosty w
miednicy mniejszej

Wywiad: pytanie o charakter bólu,

związek z cyklem miesiączkowym

Badanie: umiejscowienie bólu, objawy

otrzewnowe? wyczuwalne zmiany
patologiczne?,

wiek pacjentki

wskazuje na rozpoznanie

-

różny szczyt zapadalności na daną
chorobę w różnym wieku np.:

-

Osteoporoza 50-70 r.ż.

-

Potworniaki 20-30 r.ż.

-

Rak endometrium 58-60 r.ż.

-

Rak piersi, rak jajnika 55-60 r.ż.

-

Rak szyjki macicy 45-49 r.ż.

wiek pacjentki

wskazuje na

rozpoznanie



różny obraz choroby w zależności
od wieku



Np. rak endometrium- większy
odsetek przeżyć 5-letnich u kobiet,
59 r.ż. ze względu na lepsze
różnicowanie raka i rzadsze
naciekanie błony mięśniowej
macicy u tych kobiet

Lista problemów medycznych

•

Wypunktuj każdy problem kliniczny osobno

•

Uzasadnij rozpoznanie wstępne poprzez

podsumowanie:

- odpowiednich objawów
- współtowarzyszących czynników ryzyka/ chorób
- danych uzyskanych w badaniu lekarskim
- wyników laboratoryjnych

•

Odnotuj dane nie przystające do rozpoznania i

przeprowadzić diagnostykę różnicową

•

Rozważ połączenie problemów/ objawów

w syndromy

Przykład



34-letnia pacjentka, nie rodziła, próbuje
zajść w ciążę od 3 lat. Skarży się na bóle w
miednicy mniejszej od kilku lat i ciężką
dyspareunię. W badaniu wyczuwa się
tkliwe, guzkowato zmienione sklepienie,
macica w tyłozgięciu, poza tym bz. W
lewych przydatkach guz. USG- zmiana
lewych przydatków śr. 6 cm z gęstą
zawartością. Podwyższony poziom Ca 125.

Przykład- rozwiązanie



Problemy
kliniczne:

- bezpłodność
- przewlekły ból

miednicy

- dyspareunia



Rozpoznanie
wstępne:
endometrioza

Przykład- rozwiązanie



Uzasadnienie:

- objawy: bezpłodność, ból przy współżyciu,

przewlekły ból miednicy

- dane w badaniu lekarskim: guz jajnika, ból przy

badaniu, guzkowato zmienione sklepienie

pochwy, tyłozgięta macica (zrosty?)

- wyniki laboratoryjne: ↑ Ca 125



Dane nie przystające do obrazu: ↑ Ca 125



Diagnostyka różnicowa:

- torbiel łagodna jajnika, podkręcającą się
- rak jajnika

Wpływ sytuacji socjalnej, ekonomicznej,
zdrowotnej pacjentki na „przywieszenie
przywieszki”



Pacjentce



Rodzinie, partnerowi pacjentki

→ choroby genetyczne, dziedziczenie

np. ch .Huntingtona, BRCA

→ choroby przenoszone drogą

płciową

Zleć badania diagnostyczne w logicznej

kolejności



Przykład:

28 letnia pacjentka G VI P II, zgłasza się

do poradni po wykonaniu domowego testu

ciążowego, który wyszedł dodatni. Ostatnia

miesiączka 55 dni temu. Normalnie 28

dniowe cykle, miesiączki trwające 3-4 dni.

Pierwszy poród przedwczesny w 17 rż.

Kolejne ciąże- 3 poronienia i 1 ciąża

pozamaciczna. Wywiad ogólny bz z

wyjątkiem zakażenia chlamydia ok. 16-17

rż , była leczona. Które z badań zlecisz jako

pierwsze?

Zleć badania diagnostyczne w
logicznej kolejności



1. β hCG



2. test potrójny (AFP, estriol, β hCG)



3. przeciwciała antyfosfolipidowe



4. poziom przeciwciał w kierunku
Chlamydia



5. Przezpochwowe USG

Zleć badania diagnostyczne w logicznej
kolejności
- analiza przypadku

Rozwiązanie:



Odp 5.



Uzasadnienie: Ciąża ektopowa w wywiadzie-

zwiększa ryzyko kolejnej ciąży pozamacicznej,

trzeba sprawdzić czy tak nie jest i potwierdzic

obecność ciąży wewnątrzmacicznej. W nastepnej

kolejności można wykonać badanie β hCG jako

potwierdzenie wyniku otrzymanego przez pacjentkę

w domu. Test potrójny- za wcześnie. Można rozważyć

po 16 hbd. Przeciwciała antyfosfolipidowe – później

na potwierdzenie przyczyn poprzednich

niepowodzeń położniczych. Przeciwciała w kierunku

Chlamydia niepotrzebne: na pewno są obecne



(dane z wywiadu).

Uwzględnij pomoc konsultantów jeśli

widzisz taką konieczność



Przykład:



63-letnia pacjentka, zgłasza się z powodu

zwiększonego obwodu brzucha, chudnięcia(6

kilo w 3 m-ce). Sporadycznie obserwowała

krew w moczu. Zgłasza zaparcia od 2

miesięcy. W wywiadzie nadciśnienie i choroba

wieńcowa od 6 lat. Pali 20 papierosów

dziennie. W badaniu ginekologicznym guz w

miednicy mniejszej wielkości melona +

ascites. Per rectum przewężenie w odbytnicy.

Perystaltyka w normie.Jakie konsultacje

zlecisz u tej pacjentki?

Uwzględnij pomoc konsultantów
jeśli widzisz taką konieczność



Konsultacja chirurgiczna- naciek na
odbytnicę?



Konsultacja urologiczna- naciek na
pęcherz (krew w moczu)



Konsultacja kardiologiczna – przed
ewentualnym zabiegiem
operacyjnym

Przekaż informacje na temat rozpoznania
odpowiednim instytucjom/ urzędom statystycznym w
sytuacjach, w których wymaga tego prawo lub
przepisy epidemiologiczne



podejrzenie wykorzystania seksualnego u
nieletnich



choroby przenoszone drogą płciową



zakażenia wewnątrzszpitalne



choroby nowotworowe



Uwaga! Poinformuj pacjentkę o konieczności takiego
zgłoszenia

II. Plan leczenia



Ciągłość leczenia!



schemat leczenia (uwzględnij

potencjalne ryzyko i korzyści )



Leczenie dostosowane do możliwości

realizacji przez pacjentkę (uwzględnij

m. in poziom wykształcenia pacjentki,

koszty )



wpływ leczenia na jakość życia

pacjentki



dalszy nadzór nad pacjentką

Ciągłość leczenia



Prawidłowe relacje lekarz -pacjentka

-

zaufanie pacjentki wynika z profesjonalnego

postępowania lekarza zgodnie ze standardami

medycznymi i zachowaniami przyjętymi za

dopuszczalne w danym środowisku

-

dobra komunikacja

-

odpowiedzialny lekarz podejmuje się

odpowiedzialnej opieki nad pacjentem a nie

nieodpowiedzialnego podejmowania ryzyka

-

przekazanie zaleceń i schematu leczenia w

jasny i przystępny dla pacjentki sposób

-

Świadoma zgoda pacjentki na proponowane

leczenie

Zaproponuj schemat leczenia



znając uzasadnienie do podjęcia
danego leczenia



przekazując zalecenia w
przystępny/ zrozumiały dla
pacjentki sposób

Przykład- Ciąża ektopowa

Ciąża ektopowa- schemat leczenia

Ciąża ektopowa

Pacjentka

hemodynamicznie

niestabilna

Pacjentka

hemodynamicznie

stabilna

Laparotomia

(salpingectomia)

Chęć posiadania

potomstwa

Brak chęci posiadania

potomstwa/

ciąża niewskazana

-

brak p-wsk do metotreksatu

-brak FHR w przydatkach

- Zmiana w przydatkach<3,5cm

Leczenie metotreksatem

Kontrola hCG do 0

-

p-wsk do metotreksatu

- FHR w przydatkach

- Zmiana w przydatkach>3,5cm

Laparotomia

(salpingectomia)

Kontrola hCG do 0

Laparotomia

(salpingectomia

lub adnexectomia)

Potencjalne ryzyko i korzyści
podjętego schematu leczenia



Schemat uwzględnia stan ogólny chorej-
hemodynamicznie niestabilna- ryzyko
wstrząsu – natychmiastowa operacja



Schemat uwzglednia zdanie chorej-
sposób leczenia:
farmakologiczny(oszczędzający):
metotreksat (jeśli brak p-wsk,

zmiana<3,5 cm, brak żywej ciąży) jako

alternatywa do leczenia operacyjnego.

Na przebieg leczenia i zastosowanie się
pacjentki do zaleceń mają wpływ:



koszty leczenia



złożoność terapii



osobiste zdanie/ doświadczenie
pacjentki (uwzględnij je!)

Wpływ leczenia na jakość życia
pacjentki



Podjęcie decyzji o radioterapii w raku
szyjki macicy czy chemioterapii w raku
jajnika pociąga za sobą ryzyko niekiedy
poważnych powikłań znacznie
pogarszających jakość życia



Np. Przetoki do pęcherza moczowego,
odbytnicy po radioterapii



neuropatia, łysienie, mielosupresja,
nudności i wymioty po chemioterapii

Dalszy nadzór nad pacjentką,
rehabilitacja



Przykład:

Po leczeniu operacyjnym niezbędne są:

-

Wczesne uruchomienie pacjentki i dalsza

fizykoterapia

-

Profilaktyka p-zakrzepowa

-

Kontrolne badania diagnostyczne (np.

USG, marker Ca 125 w raku jajnika)

-

Wizyty kontrolne u lekarza prowadzącego

w określonych odstępach czasu