Dostęp żylny do żywienia

pozajelitowego

Dostęp obwodowy i centralny

Rodzaje kaniul i cewników

Powikłania żywienia

pozajelitowego

Krystyna Majewska

Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego

WUM w Warszawie

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe jest wskazane w wielu

chorobach, w których stan odżywienia jest
upośledzony w następstwie choroby lub z
innych przyczyn.

Żywienie pozajelitowe jest

wskazane u chorych, którzy nie
mogą, nie chcą lub nie powinni
odżywiać się normalnie. (Dudrick)

Wskazania do żywienia

pozajelitowego

• Okres okołooperacyjny

• Zespół krótkiego jelita

• Ostre zapalenie trzustki

• Oparzenia

• Różnego rodzaju wady rozwojowe

przewodu pokarmowego u noworodków

• Okres chemio- i radioterapii z powodu

zaawansowanych nowotworów

• Zewnętrzne przetoki przewodu

pokarmowego

• Choroby zapalne jelit

• inne

Linia żylna

Założenie kaniuli do żyły

obwodowej

Założenie kaniuli do żyły

obwodowej

Kaniula obwodowa

Podłączanie/ odłączanie

wlewu
Utrzymanie drożności w
okresie przerwy
Monitorowanie drożności
Kontrola szczelności
połączeń

Obserwacja ew. objawów
zakażenia
Pielęgnacja skóry
Obserwacja ew. zapalenia
żyły

Dostęp do układu żylnego

Linia żylna do

żywienia

pozajelitowego

• Cewnik
• Przedłużacz z

klipsem

• Zestaw do

przetoczeń

• Worek

PUNKT
KRYTYCZNY

Dostęp centralny – rodzaje cewników

Materiał – silikon, poliuretany
Tunelizowany
Permanentny
Powlekany środkiem antyseptycznym
Jedno- , dwu- i trzyświatłowe

Rodzaje cewników
Obwodowe

Kaniule
Cewniki obwodowe
Cewniki obwodowe „mid-line”
Obwodowe dotętnicze

Centralne

Cewniki centralne nietunelizowane
Centralne tunelizowane
Centralne wprowadzane z obwodu ( PICC )
Porty (TID)
Centralne do dializ
Centralne do tętnicy płucnej

Cewniki „przeciwbakteryjne”
Powlekane
Impregnowane
Uwalniające substancje p-bakt.
Tylko segment wewnętrzny !

Cewniki

nietunelizowane

nietunelizowane

wieloświatłowe

wieloświatłowe

 Możliwość jednoczasowego podawania

różnych leków

 Częste manipulacje-wzrost zakażeń
 ąskie kanały cewnika-zatkanie

Cewniki tunelizowane

 Materiał – silikon, poliuretan

 Tunelizowany

 Mankiet mocujący ( poliestrowy ,
dakronowy)

 Powlekany środkiem antyseptycznym

 Jedno- , dwuświatłowe

Cewniki tunelizowane

Cewnik Groshonga

Cewnik Groshonga



Zastawka ciśnieniowa

Zastawka ciśnieniowa



Nie posiada klipsa

Nie posiada klipsa



Tunel podskórny

Tunel podskórny



Mankiet mocujący w tunelu

Mankiet mocujący w tunelu

Cewnik Broviaca

Cewnik Broviaca



Klips

Klips



Tunel podskórny

Tunel podskórny



Mankiet mocujący

Mankiet mocujący



Wygodne skrzydełka cewnika

Wygodne skrzydełka cewnika

Dostęp centralny- cewnik

Dostęp centralny- cewnik

zakończony portem

zakończony portem

 Membrana portu całkowicie wszczepiona pod

skórą

 Nakłuwanie membrany portu – igła Hubera
 Umieszczane na klatce piersiowej lub na

ramieniu

Płukanie portu:
Natrium Chloratum 0,9%
Heparynizowana sól

Cewniki impregnowane – chorzy

septyczni

 Zmniejszają adherencję bakterii
 Zmniejszaja wytwarzanie biobłony
 Impregnowane chlorheksydyną
i sulfadiazyną
srebra - z zewnątrz
 Rifampicyną i minocykliną - obie

powierzchnie

 Cewniki impregnowane antybiotykiem – 7 –

krotne

zmniejszenie ryzyka kolonizacji

Inne elementy linii żylnej

Unikać kraników

• Trudno odkazić
• Brak miejsca przy manipulacjach
• Zamykanie cewnika kranikiem wymaga

heparyny z solą

Rozbudowa linii żylnej

Rozbudowa linii żylnej

• Przedłużacz z klipsem

żywienie

pozajelitowe

Unikamy stosowania

Unikamy stosowania

plastikowych ampułek

plastikowych ampułek

Mały otworek
Trudno otworzyć ampułkę
Trudno wprowadzić igłę

Inne elementy linii żylnej

korek

• Powinien zapewniać szczelność układu
• Trzpień korka powinien wypełniać gniazdo

cewnika

• Nie mogą być zbyt małe

Cele opieki nad cewnikiem

Cele opieki nad cewnikiem



Utrzymanie cewnika



Zmniejszenie ryzyka wystąpienia:



Zakrzepicy – predysponującej do zakażenia



Przypadkowego usunięcia



Zakażenia



Zatoru powietrznego



Innych powikłań

Zapobieganie zatkaniu

Zapobieganie zatkaniu

cewnika

cewnika

 Zamykanie – przepłukiwanie

roztworem heparyny

zmniejsza - zwiększa ryzyko

kolonizacji

zwiększa ryzyko

małopłytkowości i krwawień

Zmniejsza ryzyko zapalenia

żył obwodowych

 Zamykanie roztworem 0,9 %

NaCl i klipsem równie

skuteczne

Zamykanie cewnika

Zamykanie cewnika

centralnego

centralnego

• Cewnik Broviac Natrium Chloratum

0,9%

• Cewnik Cook Heparyna
• Port
• Cewnik do dializ

• Cewnik Groshung Natrium Chloratum

0,9%

• Cewniki standardowe
z klipsem

Podłączenie wlewu do

Podłączenie wlewu do

cewnika

cewnika

Protokół podłączania wlewu do cewnika
żylnego

1.Aparat wypełnić płynem prawie do końca
2.Koniec przedłużacza zanurzyć do słoika ze spirytusem na 30
sekund .
3.Trzymając w jednej ręce cewnik i aparat poluzować korek.
4.Złamać kapturek końcówki aparatu, odkręcić korek
5. Zazębić końcówkę aparatu z cewnikiem .
6.Wkręcić końcówkę aparatu do cewnika .
7.Otworzyć zacisk rolkowy aparatu.
8.Sprawdzić, czy nie ma przecieku na połączeniu aparat- cewnik .
9.Otworzyć klips.
9.Ustawić szybkość wlewu odpowiednio do zleceń i objętości worka
( 1 ml = 20 kropli na minutę).
10.Jeśli nie ma przepływu- zamknąć zacisk rolkowy i delikatnie
ścisnąć przewód aparatu tuż nad końcem aparatu - po czym
ponownie otworzyć zacisk rolkowy . Czynność tę można powtórzyć
2-3-krotnie.
11.Jeśli to nie pomoże i dalej nie ma przepływu - zamknąć cewnik
korkiem , poprosić o pomoc lekarza lub pielęgniarkę z zespołu
żywienia pozajelitowego

Aseptyka i antyseptyka miejsca

wyprowadzenia cewnika



2 % wodny roztwór chlorheksydyny



10 % roztwór betadiny



70 % alkohol



Jodyna - podrażnienie skóry

Odkażanie w czasie zmiany opatrunku
Opatrunki nasączone antyseptykiem

Maści p-bakteryjne -

większe ryzyko zakażenia grzybiczego

Zmiana opatrunku na cewniku

Zmiana opatrunku na cewniku

Zgodna z protokołem



Zmiana opatrunku w miejscu

wyprowadzenia cewnika jest wykonywana

co 2 gi dzień oraz każdym przypadku gdy

ulegnie zamoczeniu, zabrudzeniu lub gdy

odpadnie. – zalecana codzienna kontrola.

Opatrunek na cewniku

 Zmiana opatrunku w miejscu wyprowadzenia cewnika jest

wykonywana co 2 gi dzień oraz każdym przypadku gdy
ulegnie zamoczeniu, zabrudzeniu lub gdy odpadnie. –
zalecana codzienna kontrola.



Przed założeniem nowego opatrunku należy dokładnie

umyć miejsce wyprowadzenia sterylnym gazikiem
nasączonym 70% alkoholem 3 razy tak aby oczyścić pole
o srednicy 6-7 cm.



Do każdej dezynfekcji należy użyć nowy sterylny gazik.

 Pozostawić kroplę povidone/iodine i przykryć miejsce

wyprowadzenia sterylnym gazikiem nastepnie nakleić
opatrunek op -site .

Warsaw IFU approach, 2003-
2010

Najczęstsze przyczyny zakażenia

cewnika

• Nie przeszkolony personel
• Brak procedur posługiwania się cewnikiem
• Nieprawidłowe posługiwanie się sprzętem
• Nie odkażanie połączeń
• Zamykanie cewnika kranikiem

Zasady zapobiegania

Jak to robimy ?

Zasady profilaktyki



Nie używamy kraników i nie stosujemy przecierania linii żylnej

gazikiem nasączonym alkoholem

 Wszystkie połączenia przed każdą operacją na cewniku
odkażane są poprzez zanurzenie w 70% alkoholu na 30 sek .

 Używamy specjalnych korków z membraną o podwójnym
aseptycznym zabezpieczeniu

 Wszystkie połączenia na linii żylnej okrywane są sterylnym gazikiem

Przed zamknięciem linii na okres przerwy, cewnik
przepłukiwany jest
solą fizjologiczna lub jeśli tego wymaga dodatkowao
wypełniany
heparynizowaną solą

 Krew z cewnika centralnego pobierana jest tylko w momencie
podejrzenia zakażenia cewnika lub u chory żywionych
pozajelitowo w domu w czasie wizyt kontrolnych.

Warsaw IFU approach, 2003-
2010

Zasada podstawowa



Jedna pielęgniarka wykonuje

tylko czyste zabiegi



Do każdego zakażonego chorego

podchodzą zawsze dwie osoby

Walka z kolonizacją

Walka z kolonizacją

cewnika

cewnika

•

Przygotowanie do zabiegu

Przygotowanie do zabiegu

wszczepienia cewnika

wszczepienia cewnika

 Golenie
 Kąpiel
 Nasączenie płynem odkażającym
 Profilaktyka antybiotykowa

•

Wszczepienie cewnika

Wszczepienie cewnika

 W warunkach bloku operacyjnego
 Wybór miejsca
 Dokładne mycie chirurgiczne
 Obłożenie jałowymi serwetami
 Aseptyczna technika
 Uważaj żeby się nie pobrudzić !

Cewniki impregnowane – chorzy

septyczni

• Zmniejszają adherencję bakterii
• Zmniejszaja wytwarzanie biobłony
• Impregnowane chlorheksydyną i

sulfadiazyną srebra - z zewnątrz

• Rifampicyną i minocykliną
– obie powierzchnie
• Cewniki impregnowane
antybiotykiem – 7 – krotne
zmniejszenie ryzyka kolonizacji

Zalecenia

Zalecenia

• Ciągłe szkolenie personelu
• Wykrywanie zakażenia
• Odpowiednia liczba personelu
• Okresowa analiza epidemiologiczna
• Obmacywanie miejsca wprowadzenia
• Oglądanie miejsca wprowadzenia
• Odnotowywanie daty zmiany opatrunku
• Mycie rąk
• Zmiana opatrunku w rękawiczkach i

masce

Powikłania dostępu żylnego

Krystyna Majewska

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Żywienia

Klinicznego

WUM w Warszawie

Powikłania dostępu żylnego

• Wczesne i późne

• Mechaniczne
• Zakrzepowe
• Septyczne

Powikłania dostępu

żylnego

WCZESNE

 Skurcz
 Odma
 Nakłucie tętnicy
 Kaniulacja tętnicy
 Krwiak – tkanek miękkich, śródpiersia, opłucnej,
 tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna,
 krwawienie z tunelu
 Ucisk na drogi oddechowe
 Najgorsze nierozpoznane -

zator, udar, śmierć

 Zator powietrzny
 Nieprawidłowe położenie

Mediastinal hematoma from routine

central line placement without imaging

Mediastinal hematoma from routine

central line placement without imaging

Powikłania dostępu

żylnego

Zator powietrzny:  0.5%.

• Igła Nr 14 - 100 ml powietrza w ciągu 1 sek 

• Nawet przez igłę Nr 21

• Śmiertelność 30 – 90 %

Zapobieganie

Wstrzymać oddech
Zasłaniać otwory
Pozycja Trendelenburga
Długi peel - away  - unikać przedsionka
Zatykać kaniule 

Zator powietrzny

Objawy

• Zassanie powietrza
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Pobudzenie, duszność, sinica
• Skrócenie oddechu
• Spadek ciśnienia

Leczenie

Zamknąć cewnik i nie

używać go

• Pozycja Trendelenburga na lewym boku ( w

celu przesunięcia powietrza z prawej komory

do prawego przedsionka)

• Tlen
• Leki obkurczające naczynia
• Odessanie przez cewnik

Wczesne powikłania dostępu żylnego

 Nieprawidłowe położenie – 4 – 32 %

zakrzepica,

perforacja

 Zapalenie żyły

 Zakażenie

 Rozejście rany

 Krwawienie z tunelu

Malposition of catheter tip from

routine

central line placement without imaging

Malposition of catheter tip from

routine

central line placement without imaging

Powikłania dostępu

żylnego

• Nieprawidłowe położenie – migracja i

przemieszczenie cewnika

• ( płukanie, zakrzepica, kaszel )

• Rozpoznawanie – zaburzenia rytmu,

zatkanie, kłucie za uchem . 

• Wymiana lub repozycja
• -przepłukać
• Po mandrynie
• Ściągnięcie z innego dostępu

Powikłania dostępu żylnego

Zakrzepica ( aseptyczna)

 7 – 10% dostępu przez żyły ramienia

 Wczesne zakażenie – brudne

założenie cewnika  - 2- 8 %

MP-CVC-THR/2001

Mechanizm powstawania
zakrzepicy

Otoczka fibrynowa wokół cewnika

„Ogon” fibrynowy na końcu cewnika

Zakrzepy przyścienne

Materiał zatorowy wypłukiwany z

cewnika

Czynniki sprzyjające zakrzepicy

• Związane z chorym

• Związane z cewnikiem

• Związane z wprowadzeniem cewnika

• Związane z używaniem cewnika

• Spowodowane innymi powikłaniami

MP-CVC-THR/2001

Zapobieganie zakrzepicy

Przestrzeganie zasad

postępowania z dostępem
żylnym

Podawanie heparyn

drobnocząsteczkowych po
wszczepieniu cewnika

U chorych przewlekle żywionych

pozajelitowo do rozważenia
podawanie Acenocumarolu

MP-CVC-THR/2001

Occluded subclavian from

previous lines

Occluded subclavian from

previous lines

Zakrzepica żył szyjnych

Późne powikłania dostępu żylnego

 Pęknięcie
 Ucisk – szwy, zagięcie
 Pinch – off syndrom
 Zatkanie
 Zakażenie
 Skrzeplina
 Leki
 Fragmentacja

   

Zatkanie cewnika

Fibrin

sheath

Fibrin

sheath

Wysunięcie cewnika

Zakażenia dostępu

żylnego

W USA co roku
250 000 (2000) - 400 000
(2003) epizodów bakteriemii
lub fungemii związanej z
cewnikiem
koszt –1-2 billion USD / rok

15 – 35 % chorych umiera

Przyczyny

•52 % - błędy personelu

•12 % - wada materiału

•30 % - nieznane

Zakażenie – najgroźniejsze powikłanie dostępu

Zakażenie – najgroźniejsze powikłanie dostępu

żylnego.

żylnego.

Anderson Cancer Center,
Houston
09.1999- 10.2000 ( 1 rok )
169 epizodów
bakteriemii/fungemii
• 56% związane z cewnikiem
koszt – około 1,5 mln USD

W Polsce:
Zakażenie odcewnikowe u
90 %
spośród chorych
przeniesionych
do Kliniki z cewnikiem w
żyle

.

31 chorych

przyjętych

z cewnikiem

W ŻGG

Posocznica - 8

Zakażona zakrzepica

żylna - 4

Zakażenie cewnika - 28

Bakteryjne zapalenie

wsierdzia - 2

Ropnie przerzutowe – 4

2
chorych
zmarło

M.P. i wsp. 2002

U 20 ( 60 %) chorych z cewnikiem mimo
typowych
objawów nie podejrzewano i nie
rozpoznano zakażenia

Przez ciągłość

Przez ciągłość

Od zewnątrz

Migracja po cewniku
Wzdłuż tunelu
W czasie wprowadzania
Przez ciagłość
Drogą krwiopochodną

Od wewnątrz

wtórnie do zakażenia
Połączeń
Gniazda cewnika
Mieszaniny odżywczej

M

M

echanizm zakażenia

echanizm zakażenia

OD WEWNĄTRZ

wtórnie do zakażenia

połączeń

gniazda cewnika

Mieszaniny odżywczej lub
roztworu heparyny

od razu objawy
wstrząsu

kolonizacja -----
zakażenie

Najważniejsze czynniki ryzyka

Najważniejsze czynniki ryzyka

zakażenia cewnika

zakażenia cewnika



Aktywne zakażenie – 8,7-9,2



Wysokie Apache III – 4,19



Trudne wkłucie - 5,4



Kolonizacja miejsca wkłucia - 6,3-56,5



Liczba pielęgniarek na chorego

1:2 - 61,5
1:1,5 – 15,6
1:1,2 – 4
1:1 – 1,0



Niewłaściwe posługiwanie się cewnikiem - 5,5



Kolonizacja gniazda – 17,9-

44,1

Objawy zakażenia dostępu żylnego

Objawy zakażenia dostępu żylnego

MIEJSCOWE

 zaczerwienienie skóry, wyciek treści

surowiczej,ropnej

 ropowica tunelu,portu

Postępowanie

• Usunięcie cewnika
• Nacięcie i drenaż
• Posiewy
• Antybiotyk zgodnie z posiewem
• Po wyleczeniu nowy cewnik

Objawy zakażenia dostępu żylnego

Objawy zakażenia dostępu żylnego

OGÓLNE

 typowe dla zakażenia - gorączka, dreszcze,

wstrząs

 metaboliczne - kwasica, hiperglikemia, żółtaczka
 krwawienie z p.p., napad astmy, niewydolność

nerek

 pośrednie objawy zatkania cewnika – zaburzenia

wlewu, trudności w aspiracji krwi

Pogorszenie stanu chorego może być

objawem zakażenia dostępu żylnego

Objawy zakażenia dostępu

żylnego

MIEJSCOWE

• Widoczne - łatwe do rozpoznania

OGÓLNE

• Wirtualne- nie zawsze kojarzone z

zakażeniem

Takie same objawy może powodować

zakażenie venflonu w żyle obwodowej i

cewnika centralnego

Każde pogorszenie stanu chorego może być

objawem zakażenia dostępu żylnego

O

O

bjawy zakażenia

bjawy zakażenia

•

Najczęstszy objaw

Najczęstszy objaw

GORĄCZKA i często DRESZCZE

-

to mogą być objawy innego zakażenia (30-

50%)

•

Czy jest to zakażenie cewnika ?

Czy jest to zakażenie cewnika ?

Czy ten cewnik należy usunąć ?

Co robić ?
Jak potwierdzić lub wykluczyć zakażenie

cewnika?

Podejrzenie zakażenia dostępu

żylnego - postępowanie

Przerwać wlew

 ew. Leczenie objawowe



ew. płyny lub ż.p. drogą żył obwodowych

Próba ustalenia przyczyny

 kontrola szczelności połączeń
 miejsce wyprowadzenia - czy nie ma wycieku
 tunel - czy nie jest bolesny lub zaczerwieniony
 wywiad - czy nie pobierano krwi z cewnika,

OCŻ

inna przyczyna ?

- np. zapalenie płuc

Zakażenie dostępu żylnego- postępowanie
diagnostyczne w celu potwierdzenia i
ustalenia przyczyny zakażenia

POSIEWY

POSIEWY

•

Wymaz ze skóry

• Treść ropna lub surowicza z
miejsca
wyprowadzenia, tunelu lub
kieszeni portu

•

Krew obwodowa - w każdym

momencie pogorszenia stanu chorego

•

Krew z cewnika - po ustąpieniu

gorączki

Pobieranie krwi na posiew z cewnika w celu

ustalenia przyczyny zakażenia i ew. leczenia in

situ

Wypłukanie gniazda cewnika lub
przedłużacza z resztek krwi 0,9%
NaCl

Zamknięcie
cewnika przez
nowy
przedłużacz

Pobranie na posiew
krwi z przedłużacza

Kolonizacja

gniazda

cewnika

Bakteriemia

/ fungemia

Posocznica

Zakrzepica

Zapalenie wsierdzia

Ropnie przerzutowe

Zapalenie siatkówki/ szklistka

Wstrząs septyczny

5- 7 dni

Zakażenie

miejscowe

Bakteriemia

/ fungemia

Posocznica

Zakrzepica

Zapalenie wsierdzia

Ropnie przerzutowe

Zapalenie siatkówki/ szklistka

Wstrząs septyczny

3 - ? dni

Zakażenie dostępu żylnego – powikłania

Zakażenie dostępu żylnego – powikłania

narządowe

narządowe

• Posocznica
• Zapalenie wsierdzia – BZW
• Wegetacja na zastawkach
• Zapalenie błony naczyniowej oczu
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Ropnie ( Płuca, śledziona, wątroba, OUN, nerki)
• Zapalenie szpiku i kości
• Krwotok przewodu pokarmowego
• Zakażona zakrzepica żylna

W przypadku podejrzenia konieczne jest

odpowiednie postępowanie diagnostyczne i

lecznicze

Szkolenie personelu

Zakres szkolenia obejmuje

 Wpojenie nawyków odpowiednich zachowań – mycie rąk,

 Prawidłowych technik posługiwania się sprzętem- (igła ,

strzykawka, ampułka )

 Jak unikać drżenia

rąk ?

 Podstawy teoretyczne-trzeba to zrozumieć

 metoda- „ręce pod kontrolą”

 demonstracja błędów

 Znajomość sprzętu (cewników) - każdy cewnik jest nieco

inny

 Zasad zmian opatrunków na cewniku,

 Zasad jałowego przygotowywania roztworów płuczących,

podłaczania i rozłączania linii żylnej.

 Wskazań do pobierania krwi z cewnika,

 Znajomości objawów powikłań i zasad postępowania
w przypadku podejrzenia ich wystąpienia,

 Zapobiegania powikłaniom.

 Szkolenie nauczycieli