PNF i jego zastosowanie w

dyskopatii kręgosłupa

• Bóle kręgosłupa

lędźwiowo- krzyżowego

są jednym z najczęściej

występujących

schorzeń narządu

ruchu. Schorzenia te

dotyczą nawet 80%

całej populacji.

Dolegliwości dotyczą

najczęściej ludzi

aktywnych zawodowo,

którzy rozpoczęli 5

dekadę życia.

• W znacznej większości

przypadków powodem
wystąpienia
dolegliwości bólowych
kręgosłupa jest jego
przeciążenie wywołane
nieprawidłowymi
warunkami pracy oraz
siedzącym trybem
życia.

• Kostne elementy kręgosłupa

oraz dyski międzykręgowe

utrzymywane są przez

więzadła kręgosłupa.

Więzadło podłużne przednie

przylega do trzonów

kręgosłupa, przechodzi

łukiem nad listewką i

dyskiem międzykręgowym.

Więzadło podłużne tylne

przylega do dysków, na

poziomie których rozszerza

się, podczas gdy zwęża się

na poziomie trzonów

kręgowych. Wzmacnia ono

dysk od tyłu.

• Więzadło żółte,

które łączy między

sobą płytki łuków

kręgowych, jest

elastyczne i grube.

Hamuje ono ruchy

stawów

międzywyrostkowy

ch.

• Więzadło międzykolcowe,

które łączy między sobą

płytki łuków kręgowych, jest

elastyczne i grube. Hamuje

ono ruchy stawów

międzywyrostkowych i

odgrywa dużą rolę w

zapewnieniu kręgosłupowi

stabilności. Jest ono

wzmocnione, szczególnie na

poziomie kręgosłupa Th i L

przez więzadło nadkolcowe.

Ponadto występują małe

więzadła między

wyrostkami poprzecznymi.

•

Wg wielu autorów kluczowym elementem w

patogenezie bólu kręgosłpua jest uszkodzenie krążka

międzykręgowego. Wykładnikiem anatomicznym tego

uszkodzenia jest zmiana jego umiejscowienia.

Najczęściej mamy tu do czynienia z przemieszczeniem

się części lub całości krążka w kierunku kanału

kręgowego i doprowadzenie do ucisku na rdzeń

kręgowy lub korzenie nerwowe. Zmiana położenia

krążka może występować na każdym poziomie, ale

najczęściej zjawisko to występuje na poziomach L4-L5,

L5-S1 w jego części lędźwiowej i na poziomach C5-C6,

C6-C7 w części szyjnej, co uwarunkowane jest

właściwościami biomechanicznymi i anatomicznymi

kręgosłupa.

• Hodges i Richardson przeprowadzili szereg

badań mających na celu ocenę

mechanizmów stabilizacji tułowia u

chorych oraz w grupach kontrolnych.

Badania przedstawione w literaturze

wykazują, że pacjenci z bólami krzyża

mają bardzo często osłabione mięśnie

przykręgosłupowe w tej okolicy, a co za

tym idzie zaburzoną kontrolę ruchów

precyzyjnych.

• Addison i McNeill odryli około 50%

spadek siły mięśni prostujących

kręgosłup u osób z przewlekłym

bólem dolnego odcinka kręgosłupa

w porównaniu z osobami

zdrowymi.

• Na pierwszy plan w profilaktyce bólów krzyża

wysuwają się ćwiczenia mięśni brzucha oraz

mięśni grzbietu, pośladków i długich

prostowników uda.

• Zwiększenie siły i tonusu mięśni brzucha

zwiększa skuteczność mechanizmu

przenoszenia napięć i obciążeń mechanicznych

z kośćca na układ mięśniowy (podwyższenie

tonusu i siły mięśni brzucha zwiększa ciśnienie

wewnątrzbrzuszne, dzięki czemu część sił

obciążających dolne krążki międzykręgowe

przenosi się na dno miednicy i przeponę).

• Innym następstwem jest lepsza stabilizacja

kręgosłupa. W okolicy lędźwiowej kręgosłup jest

podpierany od tyłu przez mięsień prostownik

grzbietu, od strony przednio- bocznej przez

mięsień lędźwiowy, zaś od przodu przez

ciśnienie wewnątrzbrzuszne wywołane

napięciem mięśni brzucha. Im silniejsze są te

mięśnie, tym większe są siły stabilizujące

kręgosłup w odcinku L.

• Prawidłowa postawa ciała w wielkim stopniu

zabezpiecza lędźwiowe krążki międzykręgowe

przed mechanicznymi przeciążeniami.

• W przypadku właściwej stabilizacji lędźwiowego

odcinka kręgosłupa silny prostownik grzbietu

oraz mięśnie brzucha przejmują wiele sił, które

w przeciwnym wypadku zadziałałyby

bezpośrednio na układ więzadłowo- stawowy

kręgosłupa oraz na krążki międzykręgowe.

• Przed działaniem sił ścinających na krążek

zabezpiecza (zarówno w spoczynku, jak i w

czasie ruchu) równoważenie środka ciężkości

ciała i siły ciężkości tak, aby ich wypadkowe

padały wzdłuż długiej osi kręgosłupa.

• Kontrolowanie ruchów kręgosłupa samo w sobie

zapobiega powtarzającym się przeciążeniom

elastycznych wiązek pierścienia włóknistego

oraz jądra miażdżystego. W szczególności

uwalnia krążek międzykręgowy od nadmiernych

naprężeń i nacisków unikanie nadmiernych

kurczowych i niekontrolowanych ruchów.

Utrzymanie właściwej postawy ciała pomaga

kontrolować i zmniejszyć siły mechaniczne, które

nieuniknienie działają na krążki międzykręgowe i

konsekwentnie opóźniają skłonność do

uszkodzenia krążka w wyniku zużycia.

• Kluczem do poprawy są ćwiczenia

mięśni kręgosłupa poprawiające
stabilność segmentarną, obniżoną
wskutek procesów zwyrodnieniowych
dysku. Zmniejszenie bólu związane jest
ze znalezieniem pozycji „neutralnej”,
najbardziej komfortowej oraz
umiejętności zapewnienia jej w trakcie
wykonywania aktów ruchowych.

• Już Knott 40 lat

temu
zaobserwowała, że
ułatwienie skurczu
mięśnie
wielodzielnego
zmniejsza
dolegliwości
bólowe dolnego
kręgosłupa.

• Istnieją nieliczne doniesienia o

stosowaniu metody PNF w leczeniu

pacjentów z bólami kręgosłupa.

Podstawowym założeniem metody PNF

jest wykorzystanie proprioceptorów i

innych neuronalnych mechanizmów

torowania i hamowania tak, aby

przyspieszyć lub ułatwić uczenia się

zadań nerwowo- mięśniowych.

• Metoda PNF pomaga pacjentowi

osiągnąć optymalną wydolność
fizyczną, reedukuje poszczególne
elementy ruchowe na drodze
rozwijania podstawowych
umiejętności kontrolowania
tułowia, poprawia stabilność i
koordynację ruchową.

• Ponadto zasady metody nakazują

takie podejście do pacjenta, aby jak
najbardziej wyeliminować ból oraz
strach przed ruchem uszkodzoną
częścią ciała. Tak więc stosuje się
pozycje wygodne i bezpieczne
dla pacjenta, pozycje, w których
pacjent nie odczuwa bólu.

• Pracę rozpoczyna się na częściach

ciała odległych od dysfunkcji, w
taki jednak sposób, by wykorzystać
przeniesienie napięcia
mięśniowego (promieniowanie
pobudzenia), czyli zjawisko
irradiacji, na okolicę
dysfunkcyjną.

• Bezpośredni kontakt

pacjenta z terapeutą

umożliwia bieżącą i

dokładną ocenę pod

względem bólu, siły

mięśni i koordynacji

ruchowej oraz

zastosowanie

optymalnego oporu.

• . Opór, czyli siła zewnętrzna przykładana przez

terapeutę, ma duże znaczenie w omawianej

metodzie. Służy do oceny funkcjonalnej

pacjenta i jest ważną składową terapii (zawiera

się w każdej procedurze stosowanej zgodnie z

założeniami PNF), jak również spełnia rolę

prognostyczną. Tylko optymalny opór

(właściwy dla danego pacjenta) może

spowodować torowanie pożądanej odpowiedzi

ruchowej, jak również tylko ręce terapeuty są w

stanie ocenić, jaki opór powinien by przyłożony

do pacjenta w danym momencie terapii.

• Pobudzenie podczas ćwiczeń receptorów

czucia głębokiego umożliwia naukę

prawidłowych wzorców ruchowych oraz

nawyków prawidłowej postawy.

Wykorzystanie metod pracy, takich jak

stabilizacja zwrotna, rytmiczna

stabilizacja, kombinacja skurczów

izotonicznych oraz dynamiczna

zwrotność ciągła, jak również technik

rozluźniających, umożliwiają skuteczną

naukę ruchu i czucia przyjętej postawy ciała.

• Stosując metodę

PNF, można

przeprowadzić

trening funkcjonalny

pacjenta, który

nauczy go również

profilaktyki

posługiwania się

własnym ciałem, a

szczególnie

własnym

kręgosłupem.

• Metoda PNF jest metodą, która umożliwia pracę

selektywną. Dobór odpowiedniej pozycji

wyjściowej, jak również wykorzystanie

proponowanych w pracy wzorców ruchowych i

technik pozwalają zmienić układ w segmencie

ruchowym, wytrącić ten układ z równowagi bez

zaangażowania długich dźwigni ciała. Zmniejsza

zatem prawdopodobieństwo działania większych sił

ścinających, skręcających i zginających, których

działanie jest niepożądane w przypadku

uszkodzenia np.: krążka międzykręgowego i

zaburzonej w ten sposób wewnętrznej stabilizacji

kręgosłupa.

• W literaturze dotyczącej metody

proprioceptywnego torowania nerwowo-
mięśniowego opisuje się postępowanie
w odniesieniu do nadmiernie
ruchomego segmentu lędźwiowego,
które powinno polegać na ułatwieniu
skurczów mięśni wewnętrznych grzbietu
lub mięśni jedno- lub dwustawowych,
stabilizujących dany segment.

Mięśnie te to:

• mięsień wielodzielny
• głębokie toniczne mięśnie
• mięsień lędźwiowy większy
• mięsień poprzeczny brzucha

• Początkowo pobudza się mięśnie

segmentu w środkowym zakresie
ruchu lub w pozycji neutralnej.
Najskuteczniejszym i najbardziej
wydajnym mechanizmem
ułatwiającym skurcz tych mięśni jest
zastosowanie przedłużonego
podtrzymywania skurczów
mięśniowych.

• . Jeżeli pacjent nie jest w stanie wykonać ruchu

lub kolejność skurczów mięśniowych ulega

zaburzeniu, to dla celów terapeutycznych daną

część układa się na końcu zakresu ruchu, czyli

wykorzystuje się końcowy zakres określonego

wzorca ruchu. Przedłużone, podtrzymywane

skurcze w danym obszarze generują się do

czasu zmęczenia dominujących mięśni

fazowych i rozpoczęcia skurczu składowych

mięśni tonicznych, czyli głęboko położonych

mięśni stabilizujących.

• Zwiększenie stabilności

kręgosłupa poprzez odpowiednią
pozycję ciała, koordynację
mięśniową, jak również
wytrzymałość i dobrą kontrolę
nerwowo- mięśniową jest ważne
w zabezpieczeniu stabilnego
kręgosłupa.

• Stabilny kręgosłup to

taki, w którym tkanki

niekurczliwe

poddawane są

mniejszym

obciążeniom, a tym

samym mniejszemu

zużyciu. Stabilny

kręgosłup jest

uznawany za istotny

czynnik w zapobieganiu

bólom kręgosłupa

różnego pochodzenia.

Z technik PNF

wykorzystuje się:

• wzorce dla kończyn górnych, dla miednicy

oraz dla górnego i dolnego tułowia, w

różnych pozycjach wyjściowych

• praca na miednicy pacjenta w leżeniu

przodem

• wykorzystanie techniki stabilizacji

zwrotnej, w celu nauczenia

przodopochylenia miednicy, poprawy

stabilności pozycji oraz zwiększenie siły

mięśni stabilizujących.

• wzorce dla dolnego tułowia stosując

technikę pracy: stabilizację zwrotną oraz

kombinacje skurczów izotonicznych

• technikę lifting i choping w leżeniu

tyłem, dla uaktywnienia odpowiednio

taśmy prostowników i zginaczy

• w pozycji siedzącej- utrzymanie miednicy

w przodopochyleniu- zastosowanie tu

techniki stabilizacji zwrotnej i rytmicznej

stabilizacji

Celem jest nauczenie

czucia własnego ciała,
dobra stabilizacja,
równowaga oraz
zwiększenie siły mięśni
brzucha i grzbietu.

• Pracując metodą PNF ułatwiamy

pacjentowi osiągnięcie optymalnej
wydolności fizycznej, reedukujemy
pojedyncze elementy ruchowe na
drodze rozwijania podstawowych
umiejętności kontrolowania
tułowia, poprawy stabilności i
koordynacji ruchu.

Wzorzec dla kończyny górnej:

wyprost, odwiedzenie, rotacja

wewnętrzna z wyprostowanym

stawem łokciowym

Wzorzec ruchowy łopatki- depresja

tylna

Opór dla tylnego obniżania miednicy

Ćwiczenie symetryczne reciprokalne,

łopatka wykonuje ruch przedniego

uniesienia, miednica tylnego

obniżenia.

Wyprost- odwiedzenie- rotacja

wewnętrzna ze zgięciem stawu

kolanowego

Bibliografia

1. Olczak A.: Postępowanie kinezyterapeutyczne

po operacyjnym leczeniu dyskopatii

lędźwiowej. Medycyna Manualna, 2005: 9

(3/4)

2. Dziak A.: Bóle krzyża, PZWL, Warszawa 1990.
3. Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii. AWF

Katowice, 1998.

4. Olczak A.: Metoda PNF w zespołach bólowych

kręgosłupa. Rehabilitacja w praktyce, 2010/4.

5. Horst R.: Trening strategii motorycznych i

PNF, Top School, Kraków 2010.

6. Olczak A., Kuliński W., Domaniecki J.:

Zastosowanie metody PNF w leczeniu choroby

dyskowej kręgosłupa. Fizjoterapia Polska,

Medsportpress 2008; 3(4); Vol. 8.

7. Hodges P.W., Richardson C.A.: Inefficient

muscular stabilization of the lumbar spine

associated with low back pain. A motor control

evaluation of transversus abdominis. ‘Spine’,

1996; 21(22).

8. Olczak A., Kuliński W.: Ocena zastosowania

metod: McKenzie i PNF w dyskopatii lędźwiowej.

Acta Balneologica 2010, lipiec- wrzesień.

9. Lisiński P., Jachowska A., Samborski W.: Metody

fizjoterapeutyczne w leczeniu wysunięć krążka

międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Fizjoterapia Polska, Medsportpress 2006; 3(4); Vol. 6.

10. Radziszewski KR.: Kompleksowa rehabilitacja w bólach

krzyża. Valetudinaria 1999; 41; 1-2: 65-9.

11. Radziszewski KR.: Ćwiczenia fizyczne kręgosłupa w

leczeniu pacjentów z dyskopatią lędźwiową. Ortopedia,

Traumatologia, Rehabilitacja. Medsportpress 2007; 1(6);

Vol. 9.

12. Bolach B., Woźniewski M., Bolach E.: Niektóre czynniki

warunkujące skuteczność fizjoterapii chorych z

dyskopatią odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Fizjoterapia 2000, tom 8 nr 4.

13. Adler S., Beckers D., Buck M.: PNF w

Praktyce. Ilustrowany Przewodnik. Wydanie
trzecie. DB Publishing, Warszawa 2010.

14.

www.renbog.eu/forum/viewthread
.php?thread_id=25

15.

www

.milmed.ovh.org/kr_piersiowy.htm

Autorzy

• Dr hab. Magdalena

Truszczyńska, pseud.

Franca

• Prof. Przemysław

Tarnawski, pseud.

Szwagier

fizjoterapia rok III, gr. 33