Kliniczne Podstawy Fizjoterapii

w Chorobach Wewnętrznych

Choroby układu

oddechowego (2)

Rak płuc, Zapalenia płuc,
Grużlica

Dr hab. med. Andrzej Szuba

Rak płuc - epidemiologia



Najczęściej występujący nowotwór u
mężczyzn



W Polsce – najczęstszy nowotwór i
najczęstsza przyczyna śmierci na
nowotwory; u kobiet na miejscu drugim



17.000 nowych przypadków i 16.800
zgonów / rok (M; Pl)



W Polscy naszybszy wzrost
zachorowalności

Rak płuca

Nowe zachorowania

Zgony

1963 r.

2963

3664

2000 r.

20628

19951

Rak płuc – epidemiologia c.d.



Większość chorych umiera w
ciągu roku od postawienia
rozpoznania



W momencie rozpoznania 80%
chorych ma przerzuty

Rak płuc - etiopatogeneza



Palenie papierosów – 80-90% zachorowań



Palenie czynne – ryzyko x20



Palenie bierne - ryzyko x3



Narażenie zawodowe



Węglowodory aromatyczne, metale, azbest, związki

radioaktywne



Czynniki środowiskowe -Zanieczyszczenie powietrza

Różnice w zapadalności wieś-miasto
Wzrost zapadalności w miastach/regionach o dużym stopniu

zanieczyszczenia powietrza (radon, węglowodory

aromatyczne)



Czynniki genetyczne



Uszkodzenie płuc przez inne choroby
POCHP
włóknienie płuc
zmiany marskie

Podejrzenie raka płuca



Obecność nieprawidłowego zacienienia w obrazie

radiologicznym klatki piersiowej, lokalnej rozedmy lub płynu w

opłucnej



Prawidłowe zdjęcie nie wyklucza nowotworu!



Zmiana charakteru kaszlu



Krwioplucie



Duży ubytek masy ciała



Bóle stawowe



Osteoartropatia płucna



Zaburzenia hormonalne



Choroba zakrzepowo-zatorowa

Wszystkie w/wym objawy mają szczególne znaczenie u

mężczyzn powyżej

Rak płuc -objawy



Przebieg często bezobjawowy we
wczesnym okresie



Tylko 10% chorych jest kwalifikowanch do
zabiegu



Objawy często niespecyficzne:



Kaszel 80%



Nawracające stany zapalene płuc i oskrzeli 40%



Duszność 15%



Ból w klatce piersiowej 15%

Rak płuc –objawy c.d.



Krwioplucie – 20-50%



Chrypka



Zespół Hornera

Rak płuc –zespoły
paranowotworowe



Zespół Cushinga -ACTH



SIADH – Zespół nieprawidłowego wydzielania ADH

Osocze:  Na osmolarność Mocz : Na osmolarność
brak łaknienia, nudności, wymioty, osłabienie, obrzęk

mózgu
Leczenie:  podaży płynów, NaCl i.v.



Hyperkalcemia -PTHrP

brak łaknienia, nudności, wymioty, zaparcia, spowolnienie,

wielomocz i odwodnienie



Nawracające zapalenia żył



Osteoarthropatia przerostowa



Kacheksja



Polineuropatie



Dermatomyositis

Rak płuc - diagnostyka



Rtg klatki piersiowej



Tomografia komputerowa płuc



Badanie cytologiczne plwociny



Bronchoskopia + biopsja



Torakoskopia + biopsja

Rak płuc – rtg klatki
piersiowej

Rak płuc – rtg klatki
piersiowej

Rak płuc – rtg klatki
piersiowej

Rak płuc – rtg klatki
piersiowej

Przerzuty nowotworowe do płuc

Rak płuc – Histologiczna klasyfikacja złośliwych,
nabłonkowych nowotworów płuca (WHO 1999)



Rak płaskonabłonkowy ok. 55%



Rak drobnokomórkowy 20-25%



Gruczolakorak 10-15%
podtyp: rak oskrzelikowopęcherzykowy



Rak wielkokomórkowy 8-10%
podtyp: rak wielkokomórkowy neuroendokrynny



Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy



Raki z elementami mięsaka i olbrzymiokomórkowe



Rakowiaki



Raki typu raków gruczołów ślinowych



Inne

NDRP –niedrobnokomórkowy rak

płuca

CZYNNIKI ROKOWNICZE



Stopień zaawansowania

(TNM)



T- wielkość guza



N – zajęcie węzłów chłonnych



M- obecność przerzutów narządowych



Stan sprawności



Ubytek masy ciała



LDH, albuminy



Czynniki biologiczne: mutacje genowe,

p53, NCAM, markery neuroendokrynne

Rak płuc (NDRP) – leczenie
chirurgiczne



10-20% zakwalikfikowanych do operacji



Rodzaje zabiegów:



wycięcie płuca (pneumonectomia) - 40% zabiegów

     - śmiertelność okołooperacyjna - 7,6%



wycięcie płata (lobectomia) - 50% zabiegów

     - śmiertelność okołooperacyjna - 4%



wycięcie mankietowe (sleeve resection)



wycięcie guza płuca wraz z:



częścią ściany klatki piersiowej



częścią przepony



częścią worka osierdziowego



częścią aorty (z jednoczesnym protezowaniem)



częścią żyły głównej górnej (z jednoczesnym protezowaniem)

Rak płuc (NDRP) – leczenie



Chemoterapia



Indukcyjna (przed zabiegiem operacyjnym)



Skojarzona z radioterapią w

zaawansowanych guzach



Radioterapia



Indukcyjna (przed zabiegiem operacyjnym)



Uzupełniająca (po zabiegu)



Paliatywna (w wybranych przypadkach

Rak drobnokomórkowy (DRP)

Czynniki różniące od innych raków
płuca



Duża szybkość proliferacji  szybko

postępujący proces chorobowy



Duża frakcja komórek o fenotypie
metastatycznym  bardzo wczesne

tworzenie przerzutów



Duża wrażliwość na chemioterapię
i napromienianie

DRP CZYNNIKI ROKOWNICZE



Stopień zaawansowania



Postać ograniczona - LD



Postać rozległa – ED



Stan sprawności

DRP - leczenie

Postać ograniczona

Postać

rozległa

Leczeniem z wyboru jest chemioterapia

+ radioterapia
sekwencyjna lub
naprzemienna

Profilaktyczne napromienianie mózgu u chorych z

całkowitą regresją zmian

Rak płuc - rokowanie



Przeżycie 5-letnie



Rak nie-drobnokomórkowy 8%



Rak drobnokomórkowy 5%

Zapalenie płuc



Zakażenie tkanki płucnej



Bakterie



Mykoplazmy



Wirusy



Grzyby



Pasożyty

ZAPALENIA PŁUC

podstawowe wskaźniki
epidemiologiczne



Zapadalność: 5-11/1000



Śmiertelność ok..1%,

wśród hospitalizowanych 5-10%,



Umieralność 0.01% (10/100 000 )



Zapadalność na wewnątrzszpitalne

zapalenie płuc: 5/1000

hospitalizowanych

ZAPALENIA PŁUC
KLASYFIKACJA



POZASZPITALNE



WEWNĄTRZSZPITALNE



ASPIRACYJNE (wewnątrz- i
zewnątrzszpitalne)



U CHORYCH Z USZKODZENIEM
ODPORNOŚCI (immunosupresja)

PATOGENEZA ZAKAŻEŃ
DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH



Aspiracja bakterii kolonizujących
górne drogi oddechowe



Droga kropelkowa – zakażenia
wirusowe



Inhalacja pary wodnej -
legionelloza

OBJAWY ZAKAŻENIA UKŁADU
ODDECHOWEGO A ZAPALENIE PŁUC



1819 chorych z objawami zakażenia

układu oddechowego – tylko 2,6% miało

zapalenie płuc



Za zapaleniem płuc przemawiały:



Gorączka > 37,8oC



Cz.oddechu > 25/min.



Ropne wykrztuszanie



Poty nocne, bóle mięsni



Brak bólu gardła, wycieku z nosa

Diehr P. J.Chronic
Dis.1984,37,215

ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG
ODDECHOWYCH
CZYNNIKI RYZYKA ZAPALENIA PŁUC



Wiek > 65 lat



Pobyt w domu opieki



Alkoholizm



Choroby towarzyszące

POChP, ch.serca, wątroby, nerek, cukrzyca



Podejrzenie aspiracji



Niedawna hospitalizacja

ERS. Eur.Respir.J.,1998,11,986-991

Etiologia pozaszpitalnych zapaleń
płuc

21 prac, wiele ośrodków, 4982 chorych

% od-do średnio %



S.pneumoniae 7-76 30



H.influenzae 1-16 5



Mycoplasma 0-24 8



Legionella sp. 0-15 5



Bakterie G(-) 0-28 3



S.aureus 0-4 1.5

Huchon G., Woodhead H.,

Eur.Respir,Rev.1998,8,392

Pozaszpitalne zapalenie płuc
Leczenie

Chorzy poniżej 65 roku życia
W dobrym stanie ogólnym
Bez chorób współistniejących
Mogą być leczeni ambulatoryjnie

Rtg: zapalenie płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc
Leczenie ambulatoryjne

Z wyboru:



Aminopenicylina np.. Amoksycylina

lub jeden z niżej wymienionych:



Cefalosporyna doustnie np.Cefuroksym



Tetracyklina



Chinolon III generacji



Makrolid

ERS Guidelines 1998, ERJ

1998,11,986

Bakteryjne zapalenie płuc



Streptococcus pneumonie
-najczęstsza przyczyna



Objawy:



Ostry początek



Gorączka i dreszcze



Ból w klatce piersiowej przy
oddychaniu



Odkrztuszanie ropnej plwociny

Bakteryjne zapalenie płuc



Rozpoznanie:



Rtg klatki piersiowej



Badanie bakteriologiczne plwociny

Pozaszpitalne zapalenia płuc
Wskazania do leczenia w
szpitalu



Wiek powyżej 65 lat



Wysięk w opłucnej



Naciek obejmuje więcej niż 1 płat płuca



Cechy rozpadu w obrębie nacieku

ERS Gudelines 1998,

ERJ,11,986

Zapalenie płuc z wysiękiem
opłucnowym

Pozaszpitalne zapalenia płuc
Wskazania do leczenia w szpitalu



Tachykardia > 125’



Temperatura ciała >40oC lub < 35oC



Tachypnoe >30’



Sinica



Ciśnienie tętnicze < 90/60mmHg



Leukopenia < 4000/mm



Leukocytoza > 20000/mm



Niedokrwistość, HB< 9mg%



PaO2 < 60mmHg lub PaCO2 > 50mmHg



Kwasica (pH<7,3)

ERS

Guidelines 1998, ERJ,1998,11,986

Pozaszpitalne zapalenie płuc
Wskazania do leczenia w
OIOM



Objawy niewydolności oddychania



Potrzeba mechanicznej wentylacji



Progresja nacieku o 50%/48h



Niestabilność hemodynamiczna



Zaburzenia metaboliczne

ERS Guidelines 1998

ETIOLOGIA WEWNĄTRZSZPITALNYCH
ZAPALEŃ PŁUC



Do 4 doby hospitalizacji: S.pneumoniae,

M.catarrhalis, H.influenzae i S.aureus



U hospitalizowanych dłużej: często

bakterie Gram(-): P.aeruginosa,

Enterobacteriaceae, K.pneumoniae,

E.coli, Acinetobacter sp. i Serratia

marcescens (50-70%)

S.aureus (15-30%), często MRSA
Bakterie beztlenowe jamy ustnej

GRONKOWCOWE ZAPALENIE
PŁUC



Poniżej 5% pozaszpitalnych zp



15-30% wewnątrzszpitalnych zp.



Źródło zakażenia: inne ognisko
np.rana, oparzenia, lub aspiracja,
cewniki, inj.dożylne narkotyków

GRONKOWCOWE ZAPALENIE
PŁUC – OBRAZ RADIOLOGICZNY



Liczne zacienienia odpowiadające
wieloogniskowym naciekom



Duża skłonność do rozpadu i
tworzenia ropni



Często wysięk ropny w opłucnej i
odma opłucnowa

Gronkowcowe zapalenie
płuc

GRONKOWCOWE ZAPALENIE
PŁUC - LECZENIE



Szczep wrażliwy na meticilinę:

antybiotyki beta-laktamowe oporne

na beta-laktamazę: nafcilina lub
oksacilina 8-12g/dobę, cefalosporyny
I lub II generacji



Szczep meticilinioporny ( MRSA)

Wankomycyna 1g co 12godz.(lub

teikoplanina). Izolacja chorego

ZAPALENIE PŁUC

OKOLICZNOŚCI WSKAZUJĄCE NA
ETIOLOGIĘ ZACHŁYSTOWĄ



Upojenie alkoholowe



Napad padaczki



Uraz głowy



Udar mózgu



Zatrucie lekami



Wady przełyku



Upośledzenie odruchów (SM,
miażdzyca)

ETIOLOGIA
ASPIRACYJNYCH ZAPALEŃ PŁUC



Flora mieszana: bakterie tlenowe



i beztlenowe

Peptostreptococcus
Fusobacterium (beta-laktamaza

+)

Prevotella (betlaktamaza +)

ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC



Przebieg ostry lub wybitnie przewlekły



Często, lecz nie zawsze cuchnąca
plwocina



W postaci przewlekłej wyniszczenie



Rozmaz plwociny bogaty w bakterie

(ziarniaki i pałeczki) ale ujemny posiew

w warunkach tlenowych.

Zachłystowe zapalenie płuc

Atypowe zapalenie płuc



Przyczyny



Mykoplazma



Legionella



Pneumocystis carini (HIV+!)



Wirusy

Atypowe zapalenie płuc



Początek stopniowy



Suchy kaszel



Objawy rzekomogrypowe



Bóle głowy, bóle mięśniowe,
zmęczenie, bóle gardła, nudności,
biegunka

LEGIONELOZA - OBJAWY



Okres wylęgania: 2-12 dni



Początek nagły:gorączka, bóle

mięśni,

ból głowy, ból opłucnowy,

zaburzenia orientacji, biegunka,

względna bradykardia

hiponatremia.

LEGIONELOZA – OBJAWY
POZAPŁUCNE



Zapalenie osierdzia, wsierdzia



Zapalenie trzustki



Kłębkowe zapalenie nerek



Trombocytopenia



Uszkodzenie mięśni (wzrost CPK)



Uogólnione wykrzepianie
śródnaczyniowe

Atypowe zapalenie płuc



Rozpoznanie – rtg płuc



Leczenie – antybiotyki makrolidowe

LECZENIE EMPIRYCZNE ZAPALEŃ
PŁUC U CHORYCH W
IMMUNOSUPRESJI



Po wykluczeniu gruźlicy i

pneumocystosozy podać leczenie

obejmujące bakt.G+ i G(-), w tym

P.aeruginosa



Cefalosporyna III gen. lub imipenem-

cilastatin

+ aminoglikozyd



Ew. dodać wankomycynę



Ew.dodać makrolid dożylnie lub chinolon



Rozważyc podanie leku

przeciwgrzybiczego

Choroby opłucnej



Zapalenie opłucnej – pleuritis



Pleurodynia



Wysiękowe zapalenie opłucnej



Nowotwory opłucnej



Odma opłucnowa



Samoistna



Wtórna



wentylowa

Odma opłucnowa

Rozstrzenie oskrzeli



Workowate lub cylindryczne nieodwracalne

rozszerzenia oskrzeli z oskrzelowym zatkaniem



Umiejscowienie: 50% obustronnie, w dolnych

płatach



Występowanie 1/10 000



Etiologia:



Wrodzone (np.: mukowiscydoza)



Nabyte (POChP, gruźlica,)



Klinika:



Odkrzsztuszanie „pełnymi ustami”



Powikłania:



Zaburzenia wentylacji i przewlekła niewydolność

oddechowa



Krwawienia



Nawracające infekcje, ropień płuca



Grzybice płuc



Ropnie przerzutowe (np..: ropień mózgu)



Skrobiawica

Rozstrzenie oskrzeli



Badania dodatkowe



RTG klatki piersiowej



TK klatki piersiowej



Bronchografia i bronchoskopia



Posiewy plwociny



Leczenie



Chirurgiczne (przy jednostronnym
umiejscowieniu)



Zachowawcze



Toaleta drzewa oskrzelowego (drenaż), gimnastyka
oddechowa, masaże i wibracje



Antybiotyki

Mukowiscydoza (cystic
fibrosis)



Systemowa choroba
uwarunkowana genetycznie (CFTR
gen)



Dziedziczenie : autosomalne,
recesywne

Mukowiscydoza



Początek w dzieciństwie



25% pacjentów dorasta do
pełnoletniości, 9% powyżej 30 r.ż.

Mukowiscydoza - objawy



Płuca



Nawracające infekcje



Rozstrzenie oskrzeli



Niewydolność oddechowa



Przewód pokarmowy



Niewydolność trzustki (wzdęcia,

zaparcia)



Kamica żółciowa



Niewydolność wątroby

Mukowiscydoza- leczenie



Objawowe



Antybiotyki



Enzymy trzustkowe



Transplantacja płuc i wątroby

Mukowiscydoza -

rozstrzenie

oskrzeli i konsolidacje tkanki płucnej

Mukowiscydoza – rozstrzenie
oskrzeli, cześciowo wypełnione
śluzem (TK)

Gruźlica

jest chorobą zakaźną

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium bovis

ZAKAŻENIE NIE JEST

JEDNOZNACZNE Z CHOROBĄ

choruje 6 – 10% zakażonych

ŚWIAT

- zakażonych 1.300 milionów

-

zachorowuje 8 milionów rocznie

- umiera 3 miliony

POLSKA -

zachowowuje ok. 10.000 osób

rocznie
- umiera około 900 osób rocznie

Zapadalność na gruźlicę na
100.000 w 1999 roku w wybranych
krajach europejskich



Szwecja

5



Niemcy

12



Słowacja

20



Polska

31



Rosja

91

Zakażenie jest zależne od

ekspozycji

Choroba zależy od

niezdolności układu

immunologicznego do jej

opanowania

Wiemy obecnie, że do
zakażenia dochodzi w wyniku
wdychania drobniutkich
zakażonych jąder kropelek

Dowody:
świnki morskie
epidemia gruźlicy na okręcie

Richard Byrd

CZYNNIKI DECYDUJĄCE O

ZAKAŻENIU

Stężenie rozproszonych jąder
kropelek w powietrzu

Zjadliwośc prątków

Stopień niespecyficznej aktywacji
makrofagów płucnych

RYZYKO ZAKAŻENIA



Rośnie z wiekiem



Jest wyższe u mężczyzn



Jest wyższe u nie białych i u osób o
gorszym statusie społecznych



Stanowi największe zagrożenie w
instytucjach

domy opieki
więzienia



Spada bardzo szybko po wdrożeniu
leczenia przeciwprątkowego

PRĄTEK GRUŹLICY PRZEDOSTAJE
SIĘ DO PŁUC

nie ma zakażenia gruźlica pierwotna

zakażenie bez choroby
„uśpione” prątki w tkankach

nie ma choroby

gruźlica popierwotna

OT +
względna odporność na
powtórne zakażenie

Gruźlica pierwotna

(w zależności od stanu

immunologicznego gospodarza)



zespół podkliniczny



zespół pierwotny



płyn w opłucnej



postęp choroby (5%)
przy zakażeniu HIV znacznie więcej

Gruźlica popierwotna

– 5% przez cale życie, u

zakażonych wirusem HIV 8% rocznie

Przyczyna:



endogenna reaktywacja



egzogenna reinfekcja
przebieg
upłynnienie martwicy serowatej
(enzymy hydrolityczne i nadwrażliwość na

tuberkulinę)
powstawanie jam
zapalenie płuc

Częstość występowania gruźlicy u

zakażonych wirusem HIV



Zależy od rozpowszechnienia zakażenia
prątkiem w danym rejonie



Wynosi około 3-10%, w Afryce 20%



Wynosi około 50% tych chorych, u
których są zmiany w płucach



Jest 22 razy większa niż u
niezakażonych wirusem HIV

Gruźlica płuc

80-90%

przebieg bezobjawowy,

9% wykryte badaniami małoobrazkowymi

stany podgorączkowe, poty,

kaszel z wykrztuszaniem

badanie przedmiotowe często bez zmian
rtg klatki piersiowej

Gruźlica - Zespół pierwotny

Gruźlica – zapalenie opłucnej

Gruźlica pozapłucna (18-20%)

– zakażeni HIV 70%



opłucna 26%



węzły chłonne 21%



układ moczowo-płciowy 18%



rozsiana 11%



kości 9%



OUN 5%



jama brzuszna 4%

Podejrzenie gruźlicy

stany gorączkowe nieznanego

pochodzenia

poty nocne utrata wagi
utrzymujący się kaszel z odpluwaniem

Nie wyklucza gruźlicy
prawidłowy lub nietypowy obraz
rtg klatki piersiowej
ujemny odczyn tuberkulinowy

Leczenie gruźlicy

Faza początkowa (2 miesiące)

– INH+RMP+PZA+EMB lub
INH+RMP+PZA+SM

Kontynuacja 4 miesiące

– INH+RMP codzinnie lub 2 razy w
tygodniu

Jeśli jest niemożliwe stosowanie
INH+RMP+PZA w fazie początkowej lub
INH+RMP w czasie kontynuacji, to leczenie
musi trwać dłużej (do 9-12 miesięcy)