PRZYSADK

A

MICHAŁ ANIOŁ
„STWORZENIE
ADAMA” –
FRAG.
SKLEPIENIA
KAPLICY
SYKSTYŃSKIEJ
W WATYKANIE
PRZEKRÓJ
STRZAŁKOWY
MÓZGU;
PODWZGÓRZ
E,
PRZYSADKA,
PIEŃ MÓZGU

Przysadka

• Przysadka usytuowana jest na

podstawie czaszki w części kości
klinowej zwanej sella turcica.

• Płat przedni przysadki stanowi 2/3

masy. Wymiary przysadki wynoszą
około 15 x 10 x 6 mm, a masa 500
– 900 mg.

TRH

GnRH

GHRH

GHIH=SST

CRH

DOPAMINA

Budowa i czynność hormonów

Budowa i czynność hormonów

podwzgórzowych

podwzgórzowych

Struktura

Czynność

Hormon
uwalniający
tyreotropinę-
TRH
(tyreoliberyna)

(pyro) Glu-His-
Pro-NH

2

pobudza wydzielanie tyreotropiny (TSH)

i prolaktyny; ten drugi efekt choć łatwy do

zaobserwowania w warunkach testu

dynamicznego bądź stanów patologii

(niedoczynność tarczycy), nie ma istotnego

znaczenia w warunkach fizjologicznych

Hormon
uwalniający
gonadotropiny-
GnRH
(gonadoliberyna)

(pyro) Glu-His-
Trp-Ser-Tyr-
Gly-Leu-Arg-
Pro-Gly-NH

2

pobudza wydzielanie zarówno FSH, jak i LH;

mimo iż postulowano istnienie odrębnego

hormonu uwalniającego FSH, obecnie

akceptowany jest pogląd, iż istnieje tylko jeden

hormon uwalniający gonadotropiny

Hormon
hamujący
uwalnianie
hormonu wzrostu
(somatostatyna)

tetradekapeptyd
(także odmiany
12- i 18-amino-
kwasowe)

hamuje wydzielanie hormonu wzrostu oraz TSH,

choć fizjologiczne znaczenie tego drugiego

efektu nie jest jasne

Budowa i czynność hormonów podwzgórzowych

Budowa i czynność hormonów podwzgórzowych

Struktura

Czynność

Hormon
uwalniający hormon
wzrostu-GRH
(somatoliberyna)

peptyd 44-
aminokwasowy

pobudza wydzielanie hormonu wzrostu

Hormon
uwalniający
kortykotropinę-
CRH
(kortykoliberyna)

peptyd 41-
aminokwasowy

pobudza wydzielanie ACTH i hormonu

ß-lipotropowego

Hormon hamujący
wydzielanie
prolaktyny-PIH
(prolaktynostatyna)

dopamina

główny i prawdopodobnie jedyny fizjologicznie

istotny czynnik hamujący uwalnianie

prolaktyny; działanie hamujące na wydzielanie

prolaktyny wywierają też inni agoniści

receptora dopaminowego D

2

PŁAT

PRZEDNI

PŁAT

TYLNY

SZYPUŁ

A

ACTH

LH, FSH

TSH

GH

PRL

ADH

Oksytocy

na

*

ACTH - hormon kortykotropowy

pobudza czynność kory nadnerczy,

przede wszystkim wydzielanie

glukokortykosteroidów i androgenów

*

LH (hormon luteinizujący) i FSH

(hormon folikulotropowy)

są określane

łącznym mianem gonadotropin, gdyż

regulują czynność gonad

*

TSH – hormon tyreotropowy

pobudza czynność komórek

pęcherzykowych tarczycy i wydzielanie

hormonów tarczycy

*

Prolaktyna (Prl)

– hormon o pokrewnej budowie;
główną funkcją u dorosłego
człowieka
(kobiety) jest powodowanie laktacji

*

Hormon wzrostu (GH)

– działanie anaboliczne,
pobudza wzrastanie,działa
głównie
poprzez IGF-I syntetyzowany
m.in.
w wątrobie

*

Wazopresyna – hormon antydiuretyczny (ADH)

– skurcz mięśni gładkich naczyń (wzrost RR)
– zwrotne wchłanianie wody z moczu

pierwotnego w cewkach dalszych i kanalikach
zbiorczych, a w efekcie zagęszczanie moczu

– uczucie pragnienia

*

Oksytocyna

skurcz mięśni gładkich głównie macicy

(co jest istotne w czasie akcji
porodowej)
oraz mięśni przewodów
wyprowadzających
gruczołów piersiowych (w odpowiedzi
na
drażnienie brodawki – co powoduje
wypływ
mleka)

Budowa hormonów przedniego płata przysadki

Masa

cząsteczko

wa

Liczba

aminokwasów

ACTH i inne pochodne POMC

ACTH
β-lipotropina
β-endorfina

4500

11200

4000

39

91
31

Glikoproteiny

LH
FSH
TSH

29000

29000
28000

Podjednostka α-89,

β-115
Podjednostka α-89,

β-115
Podjednostka α-89,

β-112

Somatomammotropiny

GH
Prl

21500

22000

191

198

OCENA CZYNNOŚCI HORMONALNEJ

PRZYSADKI

*

oznaczanie stężeń hormonów

przysadki

*

oznaczanie stężeń hormonów

obwodowych gruczołów

dokrewnych

(docelowych)

*

testy dynamiczne

CHOROBY

PODWZGÓRZA I PRZYSADKI

DOROŚLI

DZIECI

GRUCZOLAK

I

PRZYSADKI

CZASZKOGARDL
AK

GRUCZOLAK

PRZYSADKI

64-letni

mężczyzna

śpiączka

wklinowani

e

GRUCZOLAK

PRZYSADKI

www.som.tulane.
edu

GRUCZOLAK PRZYSADKI

NADCZYNNOŚĆ

OBJ.UCISKOWE

NIEDOCZYNNOŚ

Ć

FSH/LH

GH

TSH

ACTH

ADH

Ubytki

w polu

widzenia

Bóle

głowy

PRL

GH

ACTH

TSH

FSH/LH

HIPERPROLAKTYNEMIA

– przyczyny

CZYNNIKI

FIZJOLOGICZNE:

CIĄŻA LAKTACJA

WYSIŁEK FIZYCZNY

HIPOGLIKEMIA SEN

FARMAKOLOGICZNE

:

TRH, VIP

LEKI: ESTROGENY,

METOKLOPRAMID,

ANTAGONIŚCI

RECEPTORA

DOPAMINOWEGO

PATOLOGICZNE:

GUZY PRZYSADKI

USZKODZENIA PODWZGÓRZA LUB SZYPUŁY

NAŚWIETLANIE PROMIENIAMI RTG

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

HIPERPROLAKTYNEMIA

– objawy kliniczne

– mlekotok
– brak miesiączki

– ginekomastia
– mlekotok
– obniżenie libido lub impotencja

ZESPÓŁ

GALACTORRHO

EA-

AMENORRHOEA

• wynikające z hipersekrecji
PRL

HIPERPROLAKTYNEMIA

– objawy kliniczne

• związane z obecnością guza

przysadki

- powiększenie siodła

tureckiego
- ból głowy
- ubytki pola widzenia

LECZENIE

1.MIKROGRUCZOLAKI (<

1cm)

• farmakologiczne:

agonista receptora dopaminowego
(BROMOKRYPTYNA), wybiórczy agonista
receptora dopaminowego D2 (CHINAGOLID
– NORPROLAC)

• chirurgiczne

(trwałe wyleczenie u 75%)

UZALEŻNIONE JEST OD

WIELKOŚCI GUZA

2. MAKROGRUCZOLAKI (> 1
cm)

•

farmakologiczne

agonista receptora
dopaminowego (zmniejszenie
masy guza)

•

chirurgiczne

(mniej skuteczne niż
w przypadku
mikrogruczolaków)

•

radioterapia

GIGANTYZM

AKROMEGALIA

1. Gruczolak

przysadki
wydzielający GH

2. Ektopowe

wydzielanie
GHRH (rakowiak,
wyspiak trzustki)

Kontrola

wydzielani

a GH

Akromegalia:

• za dużo GH

• za dużo IGF-I

12-LETNI CHŁOPIEC
I JEGO MATKA

DŁOŃ TEGO
SAMEGO PACJENTA

EPIDEMIOLOGIA

• częstość:

kobiety = mężczyźni

• częstość występowania:

3 - 4 / 1 mln

• najczęściej przypadkowa diagnoza !
•

< niż 20%

pacjentów zgłasza się do

lekarza z powodu wystąpienia
objawów klinicznych

• rozwija się podstępnie przez wiele

lat – diagnoza jest najczęściej
stawiana

po 4-10 latach

trwania

choroby

AKROMEGALI

A

– EWOLUCJA

ZMIAN W CIĄGU

20 LAT

AKROMEGALIA – objawy

kliniczne

• wynikające z hipersekrecji GH

- przerost tkanek miękkich
- powiększenie czaszki
- zwiększona potliwość
- łojotok
- uczucie zmęczenia
- przyrost masy ciała
- parestezje
- bóle stawów
- fotofobia

prognatyzm i szerokie

rozstawienie zębów

AKROMEGALIA – objawy

kliniczne

• wynikające z hipersekrecji GH

(c.d.)

- nadmierne owłosienie
- wole
- acanthosis nigricans
- nadciśnienie tętnicze
- kardiomegalia
- kamica nerkowa

acanthosis

nigricans

AKROMEGALIA – objawy

kliniczne

• wynikające z zaburzeń czynności

innych gruczołów dokrewnych

- hiperinsulinemia
- nietolerancja glukozy
- zaburzenia miesiączkowania
- obniżenie libido lub impotencja
- niedoczynność tarczycy
- mlekotok
- ginekomastia
- niedoczynność kory nadnerczy

AKROMEGALIA - objawy

kliniczne

• związane z obecnością guza

przysadki

- powiększenie siodła

tureckiego

- ból głowy
- ubytki pola widzenia

WYDZIELANIE GH

W AKROMEGALII

Odpowiedź

na:

norma

akromegali

a

glukozy

brak

glukozy

zwykle brak

TRH i GnRH

brak

Agoniści
receptora
dopaminowe
go

u 70-

80%

!

!

LECZENIE

• chirurgiczne

(„chirurgiczna remisja” – u
61-91% pacjentów z
mikrogruczolakami i u < niż
23% z makrogruczolakami)

• radioterapia

(4000-5000 cGy w dawkach
frakcjonowanych po 160-180
cGy przez 5-6 tygodni)

• farmakologiczne

-

agoniści dopaminy

(większa efektywność, gdy razem
z GH wydzielana jest PRL)

- analogi somatostatyny (SMS)
- oktreotyd, lanreotyd

(istnieje zjawisko

„niewrażliwości” na analogi SMS)

-

pegvisomant

- pegvisomant + analog SMS

Kontrola

wydzielani

a GH

Pegvisomant
Zahamowanie
działania GH

Zahamowanie
działania IGF-I

Analog SMS
Zahamowanie
uwalniania GH

Akromegalia:

• za dużo GH

• za dużo IGF-
I

PEGVISOMANT I AKROMEGALIA

• normalizacja IGF-I u

97%

pacjentów

• IGF-I koreluje ze zmniejszeniem

objawów klinicznych

• GH koreluje ze IGF-I

(ale po 2

tyg. terapii osiąga plateau i dalej
nie wzrasta)

• nie obserwowano objawów

ubocznych, tworzenia p/ciał, ani
tachyfilaksji

• nie zmienia rozmiarów guza

NORMALIZACJA IGF-I

RODZAJ LECZENIA IGF-I W NORMIE

(%)

CHIRURGICZNE

RADIOTERAPIA

60-80

AGONIŚCI

DOPAMINY

10-43

ANALOGI SMS

50-60 (LA)

PEGVISOMANT

97

LECZENIE OPERACYJNE

1.

2.

3.

LECZENIE OPERACYJNE

GRUCZOL

AK

PRZYSADK

I

CZASZKOGARDLAK



dorośli:

1%

guzów

wew.czaszkowych
 dzieci:

10%

guzów

wew.czaszkowych


1-2

dekada życia i

5

dekada życia

 wzrasta gł. w okolicy nadsiodłowej
(90%)
 częstość występowania

1,3 / 1

mln /rok

(USA)

 histologicznie łagodny, wolny
wzrost, ale może naciekać sąsiednie
tkanki i struktury kostne



często zawiera elementy

torbielowate i uciska na
sąsiednie struktury

CZASZKOGARDLAK - objawy

BÓLE

GŁOWY

ZABURZENI

A WIDZENIA

WZRASTANIA

(75%)

DOJRZEWANIA
(40%)

ACTH i TSH (25%)

zaburz.

endokrynologiczne u

> 80% pacjentów



uszkodzenie szypuły przysadki i PRL

(20%)
 moczówka prosta (9-17%)

CZASZKOGARDLAK
O LOKALIZACJI
WEW- I
NADSIODŁOWEJ U
13-LETNIEJ
PACJENTKI ( TEMPA
WZRASTANIA, BÓLE
GŁOWY)

PROJEKCJA T1-

ZALEŻNA –

HIPERINTENSTWNY

SYGNAŁ

KOMPONENTY

TORBIELOWATEJ

MAKROPROLAKTINOMA
O LOKALIZACJI WEW-
I NADSIODŁOWEJ
U 13-LETNIEJ
PACJENTKI (BRAK
MIESIĄCZKI, MLEKOTOK,
ZABURZENIA WIDZENIA)

PROJEKCJA T1-(A) I
PD-ZALEŻNA (B) –
PRZEWAGA
KOMPONENTY
TORBIELOWATEJ

CZASZKOGARDLAK O
LOKALIZACJI WEW-
I NADSIODŁOWEJ
U 17-LETNIEGO
PACJENTA (SENNOŚĆ,
ZABURZENIA WIDZENIA

PROJEKCJA T1-ZALEŻNA
PRZED (A) I PO (B)
PODANIU GADOLINY –
NIEHOMOGENNY
SYGNAŁ TORBIELI I
ZWAPNIEŃ (A),
WZMOCNIENIE
KOMPONENTY LITEJ (B)

NIEDOCZYNNOŚĆ

PRZYSADKI – przyczyny

1. UCISK

- duże guzy przysadki
- czaszkogardlak
- przerzuty
nowotworowe -
pierwotne guzy OUN
- tętniak t. szyjnej
wewnętrznej

CZERNIA

K

ZŁOŚLIWY

-

przerzuty

do

przysadki

2. NIEDOKRWIENIE

- zespół Sheehana
- zawał
krwotoczny

3. URAZ
GŁOWY

4. INNE

- ziarniniak
(np.sarkoidoza) -
autoagresja -
zabiegi
neurochirurgiczne -
radioterapia -
czynniki zakaźne -
postacie izolowane

NIEDOCZYNNOŚĆ

PRZYSADKI - objawy

kliniczne

– osłabienie, łatwe męczenie, apatia
– trudności z zapamiętywaniem
– brak miesiączki,
– obniżenie libido, impotencja
– nudności, brak apetytu, niedociśnienie
– skóra cienka, blada, sucha, zimna
– owłosienie skąpe/nieobecne

(gł. doły pachowe i wzgórek łonowy)

MOCZÓWKA PROSTA

NEUROGENN

A

nieadekwatne
wydzielanie
ADH

NEFROGENN

A

utrata przez nerki
zdolności do
reagowania na
ADH

-
przewl.ch.nerek
- Ca, K -
leki: np. sole litu
– glukoza,
mannitol

PIERWOTNA

WTÓRNA

HDI – UTRATA HIPERINTENSYWNEGO
SYGNAŁU („BRIGHT SPOT”) TYLNEGO
PŁATA PRZYSADKI (b) – PROJEKCJA T1-
ZALEŻNA

MOCZÓWKA PROSTA

– objawy kliniczne

WYDALANIE OGROMNYCH ILOŚCI

(3-30 Litrów/24h)

BARDZO ROZCIEŃCZONEGO

MOCZU

osmolalność moczu < osmolalność
osocza

WZMOŻONE PRAGNIENIE

POLIDYPSJA

POLIDYPSJA

PSYCHOGENNA

PRAGNIENIE I SPOŻYWANIE

DUŻYCH ILOŚCI PŁYNÓW

(> 5 Litrów na 24 h)

PRZEWODNIENIE

ZEWNĄTRZKOMÓRKOWE

WYDZIELANIA ADH

osmolalność moczu i osocza jest
obniżona

PRÓBA ZAGĘSZCZANIA

MOCZU I TEST Z ADH

FAZA ODWODNIENIA:

0’ – m.c., osmolalność osocza i moczu
Co 1h/2h – m.c., osmolalność i c.wł.
moczu

Koniec: - Pojawienie się ortostatycznych

spadków RR/ tachykardii

- Utrata >= 3-5%
początkowej m.c. - Brak
wzrostu c.wł. moczu o >0,001

lub

osmolalności >30 mOsm/L

FAZA DDAVP:

(i.m.1 μg) po 1h c.wł.

i osmolalność moczu

RÓŻNICOWANIE POLIURII

neurogen

na

nefrogen

na

psychoge

nna

Osmolalność

osocza

Osmolalność

moczu

Stężenie

ADH

w osoczu

Niskie

Prawidłow

e/wysokie

Niskie

Próba

zagęszczani

a-

osmolalność

moczu

Bez zmian Bez zmian

Osmolalność

moczu po

ADH

Bez zmian

LECZENIE:

ANALOG ADH

(DEZMOPRESYN

A)

ZESPÓŁ NADMIERNEGO

WYDZIELANIA ADH

(SIADH)

Stężenie ADH jest

nieproporcjonalnie duże

w stosunku do osmolalności

osocza

SIADH – przyczyny (1)

CH.
NOWOTWOROWE

-Rak: oskrzela, XII-
cy, trzustki,
pęcherza moczowego,
moczowodu, gruczołu
krokowego
- grasiczak
- międzybłoniak
- mięsak Ewing’a
- rakowiak
- gruczolak
oskrzeli

LEKI

-pochodne
sulfonylomoczn
ika - opiaty
- tiazydy,
diuretyki
pętlowe -
antagoniści D
- 3-cykliczne
antydepresanty
- MAOIs, SSRIs

ZESPÓŁ SCHWARTZ-BARTTERA

SIADH – przyczyny (2)

CH. KL. PIERSIOWEJ

- zapal. płuc
- gruźlica
- ropniak
-
mukowiscydoza
- odma opłucnowa
- grzybica
(gł. Aspergillus)

CHOROBY

NEUROLOGICZN

E

- uraz głowy
- ropień/guz
mózgu – zapal.
OM-R - zapal.
mózgu -
zabieg
neurochirurgicz
ny - wodogłowie
- zespół G-B

SIADH – objawy kliniczne

związane są z wtórną do SIADH

hiponatremią

[Na]=100 mmol/l – zagrożenie

życia !!!



ból głowy

 nudności,
wymioty
 skurcze mięśni
 senność
 dezorientacja
 drgawki



śpiączka



osmotyczna

demielinizacja



wklinowanie

(mózg, pień
mózgu)



śmierć

SIADH – postępowanie:

Objawy

łagodne/umiarkowane,

bez hipowolemii,

[Na

+

]=120-125 mmol/l



ograniczenie podaży

płynów (600-800 ml/24

h)

Aby

[Na

+

]=125-130 mmol/l

(w tempie do 8 mmoli/24h)

SIADH –
postępowanie:

Objawy ciężkie, hiponatremia

szybko narasta



podawanie diuretyków

pętlowych

 hipertoniczny roztwór NaCl

(3% NaCl z szybkością 0,1

ml/kg/min)

Aby

[Na

+

]=125 mmol/l

w

tempie 1-2 mmole/h (do 8
mmoli/24h)

ZESPÓŁ PUSTEGO SIODŁA

(THE EMPTY SELLA

SYNDROME)

Powiększenie siodła

tureckiego, bez

towarzyszących objawów

endokrynologicznych i

ograniczenia pola widzenia

NAJCZĘSTSZA

PRZYCZYNA

POWIĘKSZENIA SIODŁA

TURECKIEGO

ZESPÓŁ PUSTEGO SIODŁA

– charakterystyka

kliniczna

KOBIETA (>80%)

OTYŁOŚĆ (75%)

BÓLE GŁOWY (50%)

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE (30%)

ŁAGODNE NADCIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE (10%)

WYCIEK PMR Z NOSA (10%)

ZESPÓŁ NELSONA

KLINICZNE UJAWNIENIE

SIĘ GRUCZOLAKA

PRZYSADKI

WYDZIELAJĄCEGO

ACTH U PACJENTA Z

CHOROBĄ CUSHINGA,

PODDANEGO

UPRZEDNIO

OBUSTRONNEJ

ADRENALEKTOMII

ZESPÓŁ NELSONA



rozwija się u 30% (8-38%)

pacjentów z chorobą Cushinga
poddanych obustronnej
adrenalektomii
 agresywny i szybko rosnący guz
!!!

 hiperpigmentacja oraz objawy
pozasiodłowej ekspansji guza:
bóle głowy, ubytki pola
widzenia, porażenie n.III

KONIEC