Przewlekłe niedokrwienie

kończyn dolnych

Etiologia

• Miażdżyca – 98%
• Pozostałe 2% -

choroby zapalne tętnic,

przerost włóknisto-mięśniowy, tętniaki tętnic
obwodowych, zespoły uciskowe

5% populacji powyżej 50 rż.
3 x częściej chorują ♂
Po 70 rż ♂=♀

Miażdżyca jest chorobą układową

dlatego:

• U 25% współistnieje ChNS
• U 15% miażdżyca tętnic

przedmózgowych

• U 40% nadciśnienie tętnicze

Czynniki ryzyka

• Wiek
• Cukrzyca –

częstość amputacji rośnie 7x

• Zaburzenia lipidowe –

wzrost LDL i

choleterolu całkowitego

• Palenie papierosów –

niedokrwienie

kończyn rozpoznaje około 10 lat wcześniej niż u
nie palących

• Nadciśnienie tętnicze

Zwężenia i niedrożność
końcowego

odcinka

aorty

i tętnic biodrowych

Zwężenie i
niedrożność
tętnic udowych
i podkolanowej

Zwężenie i
niedrożnośc
tętnic podudzia

70%

10-30%

10-15%

Lokalizacja

zmian

Klasyfikacja Fontaine’a

• Stopień I –

bezobjawowy, objawy

niespecyficzne (drętwienia)

• Stopień II –

chromanie przestankowe

» IIA – dystans > 200m
» IIB – dystans < 200m

• Stopień III

– ból spoczynkowy

» IIIA – ciśnienie skurczowe na wysokości kostek > 50 mmHg
» IIIB - ciśnienie skurczowe na wysokości kostek < 50 mmHg

• Stopień IV

– owrzodzenia i martwica

Krytyczne niedokrwienie

kończyny

• Nawracający ból spoczynkowy nogi

wymagający leków przeciwbólowych dłużej
niż 2 tygodnie

lub

• Owrzodzenie lub martwica

oraz

• Ciśnienie skurczowe na wysokości kostki <

50 mmHg

• Ciśnienie skurczowe na paluchu < 30

mmHg

Zakrzepowo-zarostowe

zapalenie naczyń

Miażdżyca zarostowa tętnic

kończyn dolnych

Wiek

< 40 rż

> 40 rż

Etiologia

zapalna

miażdżycowa

Lokalizacja

zmian

małe i średnie naczynia

rąk i nóg

duże naczynia dolnych partii

ciała

Żyły

Objęte procesem

chorobowym

Wolne od zmian

Postęp

choroby

Okresy zaostrzeń i remisji

Proces ciągły

Związek z

paleniem

Chorzy zwykle dużo palący

Czynnik ryzyka

Leczenie

chirurgicz

ne

Trudne, zwykle

ograniczające się do

amputacji

Często stosowane z

powodzeniem

Rozpoznanie

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe

•Wskaźnik kostka – ramię

• Duplex Doppler

•Arteriografia klasyczna, tomografii
komputerowej, rezonansu
magnetycznego

Prewencja

• Bezwzględny zakaz palenia tytoniu
• Leczenie cukrzycy –

HbA

1c

< 7 %

• Leczenie hiperlipidemii –

LDL < 100 mg%

• Leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie

• Eliminacja czynników ryzyka
• Leczenie wysiłkiem –

30-45 minut, 3 x

tygodniowo przez co najmniej 6 miesięcy

• Leki przeciwpłytkowe
• Cilostazol –

inhibitor fofsodiesterazy III

(nie

zarejestrowany w Polsce)

• Pentoksyfilina
• Pochodne prostaglandyn

Leczenie operacyjne

• III i IV stopień niedokrwienia wg.

Fontaine’a

• Chromanie przestankowe, jeśli:

» Brak poprawy po leczeniu zachowawczym
» Duży stopień niesprawności chorego
» Brak innych chorób ograniczających wydolność chorego
» Spodziewany przebieg choroby
» Ryzyko zabiegu

• Przeciwskazania –

bardzo ciężki stan ogólny

chorego, chorzy unieruchomieni

Odcinek aortalno-udowy

Zwężenie t. biodrowej

Krótka niedrożność t. biodrowej

Długa niedrożność t. biodrowej

Odcinek udowo-podkolanowy

Krótka niedrożność lub zwężenie t. udowej

Długa niedrożność t. udowej z drożną t. uda głęboką

Długa niedrożność t. udowej

1964 – Dotter and Judkins

pierwsze PTA z użyciem

sztywnego, niepodatnego cewnika

1974 – Gruntzig

pierwsze PTA z użyciem cewnika

balonowego

PTA

Powikłania po PTA – 3-4%

• Związane z nakłuciem tętnicy

» Krwiak
» Tętniak rzekomy
» Zakrzepica
» Rozwarstwienie ściany tętnicy

• Związane z rozszerzaniem tętnicy

» Zakrzepica
» Rozwarstwienie
» Rozerwanie ściany tętnicy
» Tętniak rzekomy

• Obwodowe

» Skurcz tętnicy
» Zator

Śmiertelność – 0.5 %

Rodzaje angioplastyki

• Balonowa –

za pomocą wysokociśnieniowych

balonów

• Laserowa –

usunięcie za pomocą lasera

Nd:YAG, blaszki miażdżycowej

• Dynamiczna –

cewnik

Rotaks, Kensey,

Aterotom Simpsona, udrożnienie tętnicy poprzez
fizyczne usunięcie blaszki miażdżycowej

• Z implantacją stentów

Rodzaje stentów

• Samorozprężalne

• Rozprężane na balonie

• Stentgrafty

Wskazania do założenia

stentu

• Nawrót zwężenia po wyjęciu balonika do

PTA

• Rozwarstwienie ściany tętnicy
• Uraz ściany tętnicy

Przeciwwskazania

• Zaburzenia krzepnięcia
• Trudności anatomiczne

Powikłania po stentowaniu

• Wczesne

» Przesunięcie stentu
» Perforacja tętnicy
» Ostra zakrzepica
» Zatorowośc
» posocznica

• Późne

» Migracja stentu
» Rozrost intimy