WYKŁAD 12 – 15.04.05
Ostra i przewlekła
niewydolność nerek
Ostra niewydolność nerek
-ONN
ONN- zespół kliniczny charakteryzujący
się nagłym zmniejszeniem się filtracji
kłębuszkowej i nagromadzeniem w
płynach ustrojowych produktów
przemiany białkowej ( mocznika i
kreatyniny) , odwracalny
80% skąpomocz / bezmocz
20% prawidłowa ilość moczu /
wielomocz
Podział ONN
Podział ONN :
1. Przednerkowa – odwracalna,
czynnościowa
2. Nerkowa :
a) Zapalna
b) Niezapalna
-
niedokrwienno- reperfuzyjna
-
Toksyczna
3. Pozanerkowa
Przyczyny ONN
1. Przednerkowa :
a) Hipowolemia
b) Zredukowana efektywna objętość
pozakomórkowa
3. Pozanerkowa:
a) Obstrukcja dróg moczowych
Przyczyny ONN
2. Nerkowa:
a) Kłębuszkowe zapalenie nerek
b) Niedokrwienna ostra martwica nerek
c) Śródmiąższowe zapalenie nerek ( ostre
alergiczne, polekowe, ostre bakteryjne,
wirusowe, nowotwory )
d) Obstrukcja wewnątrznerkowa ( wałeczki,
kryształy)
e) Okluzja żż. Nerkowych, tt. Nerkowych
f) Naczynia wewnątrznerkowe- zapalenie
naczyń, zespół hemolityczno – mocznicowy
Patogeneza ONN
niezapalnej
Niedokrwienie , nefrotoksyny
powodują uszkodzenie nerek :
1. Skurcz naczyń, układ RAA,
wzrost PGI 2, spadek NO
2. Obturacja cewek przez wałeczki
3. Przeciek cewkowy
4. Proces zapalny śródmiąższowy
współwystępujący
Ustalenie rozpoznania
Rozpoznanie :
1. Wywiad ( czas trwania,
skąpomocz lub bezmocz)
2. Pomiar diurezy godz./ dobowej
3. Oznaczenie stężenia kreatyniny,
mocznika, elektrolitów,
gazometrii
Fazy ONN
1. Faza wstępna – skąpomocz,
nieznaczna retencja ciał azotowych
2. Faza utrwalona- utrwalony
skąpomocz, bezmocz, nasilenie
zaburzeń, hiperazotemia, kwasica
metaboliczna, hiperpotasemia
3. Faza powrotu do zdrowia-
wielomocz, tendencja do
hipokaliemii, hipopotasemia
Faza wstępna
1. ONN pozanerkowa
2. ONN przednerkowa, nerkowa
a) Próba usunięcia czynnika sprawczego lub
specyficznego leczenia nefropatii np..: sterydy
w śródmiąższowym , niebakteryjnym zapaleniu
nerek
b) Wymuszenie diurezy
c) Nawodnienie
d) Dożylny wlew dopaminy ( 2,5- 3 m.c.g/ kg/min)
e) Wlew furosemidu przez 4 h ( 2-4 mg/min
następnie 2 mg /min. Lub 3x bolusach po 100-
300 mg i.v.)
Faza utrwalona (10-14
dni)
Postępowanie zachowawcze :
1)
Ograniczenie ilości przyjmowania płynów
( ilość moczu + 500- 600 ml)
2)
Spadek hiperkaliemii ( 200- 300 ml 20%
+ 15-20% insuliny najczęściej żywice
jonowymienne – Resonium A, Calcium
Resonium )
3)
Wyrównanie kwasicy metabolicznej
( 8,4% NaHCO3-)
4)
Żywienie 1-1,5 białka / na 24 godz.
( zapotrzebowanie kaloryczne 2500 kcal)
Leczenie nerkozastępcze
Wybór techniki dializacyjnej zależy od możliwości ośrodka i
stanu klinicznego pacjenta.
Wskazania do leczenia dializami:
1.
Kliniczne :
a)
Przewodnienie grożąca obrzękiem płuc lub mózgu
b)
Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie hipotensyjne
c)
Stany hiperkataboliczne
d)
Cechy skazy krwotocznej
e)
Drgawki, drżenia metaboliczne
2. Biochemiczne :
a)
K+ > 6,5 mmol/ l
b)
Mocznik > 250 mg% ( 40 mmol/l)
c)
NaHCO3 < 13 mmol/l
3. Inne – przygotowanie do zabiegów operacyjnych lub
niektórych badań diagnostycznych .
Przewlekła niewydolność nerek
–PNN
PNN- zespół chorobowy, będący
następstwem wielu chorób nerek,
polega na przewlekłym ,
postępującym i nieodwracalnym
szkliwieniu kłębuszków nerkowych
i włóknieniu miąższu , ze
spadkiem liczby czynnych
nefronów. Czas trwania –
miesiące , lata.
Zasadnicze zdarzenia w
PNN
1.
Upośledzenie funkcji homeostatycznej nerek
a)
W zakresie wolemii
b)
Gospodarki kwasowo- zasadowej
c)
Gospodarki wodno- elektrolitowej
2. Upośledzenie funkcji wewnątrz wydzielniczej :
a)
Synteza erytropoetyny
b)
Aktywny metabolit wit. D
c)
Hormonów o działaniu wazokonstrykcji i
wazodylatacji ( prostaglandyny)
3. Upośledzenie funkcji wydalniczej :
a) Produktów przemiany białkowej i purynowej
Najczęstsze przyczyny
PNN
1.
Nefropatia cukrzycowa
2.
Kłębuszkowe zapalenie nerek
3.
Nefropatia nadciśnieniowa
4.
Inne:
a)
Śródmiąższowe choroby nerek
b)
Nefropatia zaporowa
c)
Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
d)
Choroby układowe ( SLE,kolagenozy )
e)
Choroby naczyń ( vasculitis)
f)
Skrobiawica
g)
Choroba depozytowa łańcuchów lekkkich
h)
Zespół Alporta
i)
Nefropatia HIV
Okresy PNN
1.) faza utajona
- GFR < 80 do 50 ml/ min.
2.) faza wyrównawcza
- GFR < 50 – 30 ml/ min.
3.) faza niewyrównana
- GFR < 30 ml/ min.
4.) mocznicy
Kreatynina
Klirens kreatyniny – objętość osocza jaka
zostanie oczyszczona z kreatyniny w ciągu 1
min. , zależy od masy mięśniowej
I- kreatynina prawidłowa, spadek rezerwy ,
izostenuria, brak objętości klinicznej,
bezmocz
II- kreatynina w surowicy do 264 , wielomocz
III- kreatynina > 264, niedokrwistość,
neuropatia, osteodystrofia, kardiomiopatia
mocznicowa, wzrost mocznika, kreatyniny,
kwasu moczowego, fosfory nieorganicznego,
kwasica metaboliczna
IV- zejściowa postać niewyrównanej PNN
PNN- objawy, rozpoznanie
Objawy PNN- ogólne, skórne, przewód
pokarmowy, psychiczne, neurologiczne,
oczne, układu krążenia, oddechowego,
hematologicznego, układu ruchu,
narządów płciowych.
Rozpoznanie :
1. Wywiad- polidypsja, nykturia,
2. Badanie przdmiotowe- nadciśnienie
tętnicze, przerost LK, retinopatia
3. Badanie diag.- klirens kreatyniny,
mocznik