MALFORMACJE NACZYNIOWE

MALFORMACJE NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU

I

I

RDZENIA KRĘGOWEGO

RDZENIA KRĘGOWEGO

Katedra i Klinika Neurochirurgii AM w Warszawie

dr med. Piotr Bojarski

Malformacje naczyniowe mózgu

Malformacje naczyniowe mózgu

•

TĘTNIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE

TĘTNIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE

•

NACZYNIAKI MÓZGU

NACZYNIAKI MÓZGU

–

malformacje tętniczo-żylne (AVM)

malformacje tętniczo-żylne (AVM)

–

nieme naczyniaki tętniczo-żylne (occult

nieme naczyniaki tętniczo-żylne (occult

AVM)

AVM)

–

naczyniaki jamiste (cavernous angiomas)

naczyniaki jamiste (cavernous angiomas)

–

naczyniaki żylne (venous malformations)

naczyniaki żylne (venous malformations)

–

włośniczkowe (teleangiectasiae)

włośniczkowe (teleangiectasiae)

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Częstość występowania tętniaków

Częstość występowania tętniaków

~ 5 % populacji

~ 5 % populacji

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Częstość krwotoku z tętniaka

Częstość krwotoku z tętniaka

6 - 16 / 100 000/ rok

6 - 16 / 100 000/ rok

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

WRODZONE

WRODZONE
•

ubytki w ścianie

ubytki w ścianie

naczynia

naczynia

•

zaburzenia rozwoju

zaburzenia rozwoju

drobnych naczyń

drobnych naczyń

•

zaburzenie przy

zaburzenie przy

powstawaniu

powstawaniu

rozgałęzień

rozgałęzień

NABYTE

NABYTE
•

zmiany degeneracyjne

zmiany degeneracyjne

w ścianie naczynia

w ścianie naczynia

–

błona mięśniowa

błona mięśniowa

–

błona sprężysta

błona sprężysta

•

miażdżyca

miażdżyca

•

NT

NT

•

czynnik

czynnik

hemodynamiczny

hemodynamiczny

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

PRZYCZYNY POWSTAWANIA TĘTNIAKÓW

PRZYCZYNY POWSTAWANIA TĘTNIAKÓW

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

PRZYCZYNY POWSTAWANIA TĘTNIAKÓW

PRZYCZYNY POWSTAWANIA TĘTNIAKÓW

LOKALIZACJE TĘTNIAKÓW

LOKALIZACJE TĘTNIAKÓW

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

NAJCZĘSTSZE OBJAWY TĘTNIAKA

NAJCZĘSTSZE OBJAWY TĘTNIAKA

•

krwotok wewnątrzczaszkowy (SAH) 91-95%

krwotok wewnątrzczaszkowy (SAH) 91-95%

•

obj. ogniskowe lub napad padaczkowy 3-5%

obj. ogniskowe lub napad padaczkowy 3-5%

•

wykrycie przypadkowe 1-4%

wykrycie przypadkowe 1-4%

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Objawy krwotoku podpajęczynówkowego

Objawy krwotoku podpajęczynówkowego

•

nagły bardzo silny ból głowy

nagły bardzo silny ból głowy

•

nudności

nudności

•

wzrost RR>180-200mmHg

wzrost RR>180-200mmHg

•

wymioty

wymioty

•

utrata przytomności

utrata przytomności

•

śpiączka

śpiączka

•

bóle karku

bóle karku

•

bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej

bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej

•

światłowstręt

światłowstręt

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Rozpoznanie SAH

Rozpoznanie SAH

•

CT

CT

bez kontrastu

bez kontrastu

•

LP

LP

gdy nie ma lub gdy negatywne CT

gdy nie ma lub gdy negatywne CT

•

MR

MR

gdy później niż 2 tygodnie po SAH

gdy później niż 2 tygodnie po SAH

(hemosyderyna jest widoczna w MR do 6 miesięcy po
SAH - FLAIR i T1)

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

•

8 - 29 na 100.000 mieszkańców

8 - 29 na 100.000 mieszkańców

1

1

•

50 % śmiertelność po I krwotoku

50 % śmiertelność po I krwotoku

2

2

•

do 30% umiera bezpośrednio po I krwotoku

do 30% umiera bezpośrednio po I krwotoku

1

1

•

w ciągu 30 dni umiera 25 - 40%

w ciągu 30 dni umiera 25 - 40%

1

1

•

30 - 50% z pozostaje inwalidami

30 - 50% z pozostaje inwalidami

2,3

2,3

•

17 - 20 % po krwotoku jest w śpiączce

17 - 20 % po krwotoku jest w śpiączce

(<9pkt GCS)

(<9pkt GCS)

1

1

, 33% IV i V gr.

, 33% IV i V gr.

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

•

DSA

DSA

(digital subtraction angiography)

(digital subtraction angiography)

•

Angio-CT 3D

Angio-CT 3D

•

Angio-MR 3D

Angio-MR 3D

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

DSA (digital subtraction angiography)

DSA (digital subtraction angiography)

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

DSA (digital subtraction angiography)

DSA (digital subtraction angiography)

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Angio-CT 3D

Angio-CT 3D

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Angio-CT 3D

Angio-CT 3D

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Angio-CT 3D

Angio-CT 3D

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Angio-MR

Angio-MR

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

NASTĘPSTWA KRWOTOKU

NASTĘPSTWA KRWOTOKU

PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO

PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO

-

nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

- nadciśnienie tętnicze

- nadciśnienie tętnicze

- zmiany w zapisie EKG

- zmiany w zapisie EKG

- zaburzenia wodno-elektrolitowe

- zaburzenia wodno-elektrolitowe

- krwawienie z przewodu pokarmowego

- krwawienie z przewodu pokarmowego

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE:

NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE:

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE:

NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE:

W przypadkach nie powikłanego przebiegu

W przypadkach nie powikłanego przebiegu

krwotoku nie wymaga specyficznego

krwotoku nie wymaga specyficznego

leczenia

leczenia

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

RODZAJ KRWOTOKU

RODZAJ KRWOTOKU

•

masywny krwotok podpajęczynówkowy

masywny krwotok podpajęczynówkowy

•

gdy GCS<=8pts:

gdy GCS<=8pts:

•

- intubacja

- intubacja

•

- umiarkowana hiperwentylacja

- umiarkowana hiperwentylacja

•

- Mannitol 4x250ml

- Mannitol 4x250ml

•

przez 24 do 48 h po SAH

przez 24 do 48 h po SAH

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

RODZAJ KRWOTOKU

RODZAJ KRWOTOKU

krwiak śródmózgowy z efektem masy

krwiak śródmózgowy z efektem masy

gdy GCS<=8pts:

gdy GCS<=8pts:

częściowe usunięcie krwiaka

częściowe usunięcie krwiaka

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

RODZAJ KRWOTOKU

RODZAJ KRWOTOKU

•

gdy GCS<=8pts:

gdy GCS<=8pts:

•

ostre wodogłowie (objawowe u 6-15%)

ostre wodogłowie (objawowe u 6-15%)

•

krwotok dokomorowy

krwotok dokomorowy

DRENAŻ KOMOROWY ZEWNĘTRZNY

DRENAŻ KOMOROWY ZEWNĘTRZNY

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA

NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA

-

najpoważniejsze powikłanie SAH

najpoważniejsze powikłanie SAH

- ryzyko: 4% w okresie 24 h

- ryzyko: 4% w okresie 24 h

19% w okresie 2 tygodni

19% w okresie 2 tygodni

50% w okresie 6 miesięcy

50% w okresie 6 miesięcy

- śmiertelność: sięga 78%

- śmiertelność: sięga 78%

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA

NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

-

inwalidztwo ~

inwalidztwo ~

15%

15%
-

śmiertelność ~

śmiertelność ~

35%

35%
-

przejściowe pogorszenie

przejściowe pogorszenie

~50%

~50%

NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA

NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

•

występuje pomiędzy 4 a 10 dniem po

występuje pomiędzy 4 a 10 dniem po

krwotoku

krwotoku

•

Przypuszczalne mechanizmy:

Przypuszczalne mechanizmy:

–

zapalny

zapalny

–

autoimmunologiczny

autoimmunologiczny

–

oxyhemoglobina w zbiornikach podstawy

oxyhemoglobina w zbiornikach podstawy

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

SKURCZ NACZYNIOWY

SKURCZ NACZYNIOWY

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

SKURCZ NACZYNIOWY

SKURCZ NACZYNIOWY

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

•

DID –

DID –

delayed ish

delayed ish

a

a

emic deficits

emic deficits

•

TCD - transcranial doppler

TCD - transcranial doppler

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

SKURCZ NACZYNIOWY

SKURCZ NACZYNIOWY

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

•

Ca

Ca

++

++

channel blocker-nimodipine

channel blocker-nimodipine

(Nimotop

(Nimotop

®

®

)

)

•

Terapia 3H:

Terapia 3H:

–

Hemodilucja Ht 32-34%

Hemodilucja Ht 32-34%

–

Hyperwolemia CVP 10-12mmHg

Hyperwolemia CVP 10-12mmHg

–

Hypertensja

Hypertensja





SBP do 180mmHg

SBP do 180mmHg

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

SKURCZ NACZYNIOWY- leczenie

SKURCZ NACZYNIOWY- leczenie

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

CELE LECZENIA

CELE LECZENIA

-

-

zabezpieczenie przed powtórnym

zabezpieczenie przed powtórnym

krwotokiem

krwotokiem

- zmniejszenie ryzyka/leczenie powikłań

- zmniejszenie ryzyka/leczenie powikłań

niedokrwiennych w następstwie skurczu

niedokrwiennych w następstwie skurczu

naczyniowego

naczyniowego

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

•

clipping

clipping

•

trapping

trapping

•

wrapping

wrapping

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

leczenie operacyjne

leczenie operacyjne

embolizacja

embolizacja

wewnątrznaczyniowa

wewnątrznaczyniowa

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Dostępy operacyjne

Dostępy operacyjne

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

KRANIOTOMIA

KRANIOTOMIA

•

Ułożenie pacjenta

Ułożenie pacjenta

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

DOSTĘP PTERIONALNY

DOSTĘP PTERIONALNY

TĘTNIAKI -clipping

TĘTNIAKI -clipping

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Wyniki leczenia operacyjnego

Wyniki leczenia operacyjnego

GR

GR

good recovery

good recovery

~ 68%

~ 68%

MD

MD

mild disability

mild disability

~ 12%

~ 12%

SD

SD

severe deterioration

severe deterioration

~ 10%

~ 10%

PVS

PVS

~ 4 %

~ 4 %

D

D

death

death

~

~

6-7%

6-7%

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

MNOGIE TĘTNIAKI

MNOGIE TĘTNIAKI

12-20% chorych z tętniakami

12-20% chorych z tętniakami

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

ONE-STAGE SURGERY

ONE-STAGE SURGERY

unilateral and/or middle line

unilateral and/or middle line

source of bleeding

source of bleeding

&

&

all remaining “silent” aneurysms

all remaining “silent” aneurysms

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TWO-STAGE SURGERY

TWO-STAGE SURGERY

bilateral

bilateral

I STAGE

I STAGE

source of bleeding

source of bleeding

&

&

all accessible “silent”

all accessible “silent”

aneurysms

aneurysms

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TWO-STAGE SURGERY

TWO-STAGE SURGERY

bilateral

bilateral

II STAGE

II STAGE

all remaining “silent” aneurysms

all remaining “silent” aneurysms

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

WSKAZANIA DO EMBOLIZACJI

WSKAZANIA DO EMBOLIZACJI

•

Tętniaki niepękniete

Tętniaki niepękniete

•

Tętniaki tylnego kręgu (też po krwotoku)

Tętniaki tylnego kręgu (też po krwotoku)

•

Tętniaki wewnątrzjamiste

Tętniaki wewnątrzjamiste

•

Ciężki stan neurologiczny

Ciężki stan neurologiczny

•

Ciężki stan internistyczny

Ciężki stan internistyczny

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

Leczenie przeciwpłytkowe

Leczenie przeciwpłytkowe

przed i po embolizacji

przed i po embolizacji

SPIRALE:

SPIRALE:

-5 -4 -3 -2 -1

-5 -4 -3 -2 -1

SPIRALE + STENT

SPIRALE + STENT

Plavix 75mg + ASA 100mg

Plavix 75mg + ASA 100mg

Plavix 75mg + ASA

Plavix 75mg + ASA

100mg

100mg

1 2 3 4 5 6 7dni

1 2 3 4 5 6 7dni

1 mies. 2 mies. 3 mies.

1 mies. 2 mies. 3 mies.

Angio-CT 3D

Angio-CT 3D

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

neuroform 4 x 20 mm + 26 coili

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI

TĘTNIAKI