1

Ekosystem jamy ustnej, a zdrowie

człowieka od poczęcia do starości.

prof. dr hab. med. Barbara Adamowicz-Klepalska

Profilaktyka

Stomatologiczna

2006/2007

WYKŁAD 2

cracked by fazi
created by sobatolog

• Dziękuję wszystkim

doceniającym pracę

i zaopatrującym się u źródła ;)

2

Wgląd do jamy ustnej

ponad 100 lat temu

pozwolił amerykańskiemu dentyście Willoughby
Dayton

Miller

na określenie próchnicy jako

choroby przenoszonej przez bakterie oraz na
rozpoznanie płytki nazębnej jako przyczyny
próchnicy.

I od tego czasu profilaktyka próchnicy zębów i

zapaleń dziąseł opierała się głównie na usuwaniu
płytki nazębnej. Ale okazało się, że usuwanie
płytki często jest niewystarczające.

3

Zrozumienie dlaczego niektóre

metody leczenia nie działają, a

stosowane leki są nieskuteczne, wymaga

wiedzy o

ekosystemach

,

biofilmach

i

homeostazie

w jamie ustnej.

4

W latach 70-tych XX wieku postęp technologiczny
umożliwił dr Walterowi

Loesche

rozpoznanie

specyficznych drobnoustrojów zawartych w płytce
nazębnej, odpowiedzialnych za rozwój choroby
próchnicowej, a zwłaszcza streptokoków i pałeczki
kwasu mlekowego, które jednocześnie stanowią
część naturalnej flory bakteryjnej.

5

Ponad ćwierć wieku później w 1997 roku

do Loesche stwierdził, że próchnica zębów i

choroba przyzębia „przebiegają tak jak

zakażenie endogenne”, te bakterie u każdego

człowieka występują zawsze, a nie tylko

przejściowo, natomiast

różnica między

zdrowiem a chorobą jest bardziej ilościowa niż

jakościowa.

6

Macierz płytki bakteryjnej

tworzą białka

pochodzenia ślinowego, warstwy bakterii i ich

wydzieliny zewnątrzkomórkowe. Zdolność

niektórych bakterii do

adhezji

jest jednym z

głównych czynników decydujących o składzie

bakteriologicznym w jamie ustnej.

7

Początkowo, pomiędzy bakteriami a

osłonką białkową działają siły przyciągania
jonowego.

Bakterie mają ładunek ujemny,

osłonka ładunek dodatni

, a fluor mający także

ładunek ujemny „konkuruje” z bakteriami o
miejsce na powierzchni szkliwa zęba.

8

Biofilm

, oprócz działania patogennego, może

wywierać również

pewne działanie ochronne

poprzez

zdolność buforowania kwasów z pokarmów i napojów,

ułatwienie dostania się IgG do jamy ustnej w płynie

dziąsłowym, gromadzi fluorki do późniejszego

wykorzystania oraz uwalnia związki azotowe

utrzymujące względnie prawidłowe pH w jamie

ustnej, podczas gdy

Streptococcus mutans

produkuje

naturalny antybiotyk hamujący wzrost innych

potencjalnie chorobotwórczych drobnoustrojów.

9

Noworodki

w chwili urodzenia się nie mają

ustabilizowanej flory bakteryjnej w jamie ustnej.
Ich flora jest głównie nabyta od matki, w
określonych okresach i w określonej kolejności.

Okresy te znane są jako

„okienka zależności”,

gdy

dziecko nie nabyło jeszcze

trwałej flory bakteryjnej.

10

Średni czas kolonizacji zębów przez

Streptococcus mutans

w zależności od wieku

dziecka w miesiącach

ząbkowanie

„window of infectivity”
średni wiek – 25 miesiąc

1

6

12

18 24 30

36

naro-

dziny

6,8

75%

25%

Wiek dziecka w miesiącach

11

Pierwsze kolonizują jamę ustną dziecka

Candida

,

Streptococcus salivarius

i

Streptococcus sanguis

, a

Streptococcus

mutans

kolonizuje dopiero wtedy, gdy

wyrzynają się zęby mleczne.

12

Streptococcus mutans

, aby mógł rozpocząć

kolonizację ma specyficzną biologiczną
potrzebę życiową i wymaga ciągłego karmienia.
Stąd karmienie piersią lub butelką w celu
uspokojenia dziecka, spełnia wymagania tej
bakterii i pozwala na jej wzrost.

13

Przekaźnictwo drobnoustrojów

matka-

dziecko jest przekaźnictwem pionowym

, a nie

poprzecznym jak w przypadku grypy np. z

rodzeństwa na rodzeństwo.

14

Rodzinną podatność

na próchnicę potwierdzają

obserwacje tych samych szczepów z
podobnymi serotypami u matek i ich
potomstwa. Obecne metody biologii
molekularnej pozwalają na

rozpoznanie

Streptococcus mutans na podstawie mapy
genotypu DNA i tkanki serologicznej.

15

Ślina małych dzieci zawiera jedynie

połowę tej ilości sIgA

, jaka występuje u dzieci

starszych i u osób dorosłych, stąd
twierdzenie, że

próchnica wczesna u dzieci

może być związana z niedoborem
immunologicznym w czasie, gdy dziecko
zaczęło tracić odporność przekazaną przez
łożysko oraz z mlekiem matki.

16

Ślina i składniki śliny odgrywają istotną

rolę:

• w utrzymaniu homeostazy

• w próbkach śliny można określić poziom

leków, nikotyny, narkotyków

• w ocenie stanu emocjonalnego człowieka,

mierząc poziom kortyzolu

17

Ślina jest zwierciadłem zdrowia ciała, dając także

odzwierciedlenie chorób ogólnoustrojowych takich

jak:

• AIDS

• choroba Alzheimera

• chorobach zakaźnych

• może być wykorzystana do pomiarów markerów

kardiologicznych

• zapalenia wątroby typu A i guzów

• testów na

Helicobacter pylori

i w celu wykrycia

tasiemca

• pomiaru specyficznych przeciwciał z grupy IgA

18

Lizozym

– białko śliny, które niszczy drobnoustroje

atakując ich niechronione ściany komórkowe

Laktoferyna

– wiąże jon żelaza, czyniąc go

niedostępnym dla drobnoustrojów zależnych od
żelaza, takich jak Streptococcus mutans

Amylaza

– oczyszcza zęby z nierozpuszczalnych

resztek węglowodanów, zapobiega adhezji
drobnoustrojów

19

Immunoglobulina IgA

ochrania błony śluzowe

przed zakażeniami wirusowymi i bakteryjnymi

sIgA

zapobiega adhezji wirusów, grzybów i

bakterii, działa synergistycznie z elementami
nieswoistej obrony – z mucyną, laktoferyną,
lizozymem i peroksydazą.

20

Zrozumienie ekologii jamy ustnej

,

wzajemnych stosunków między śliną,
tkankami jamy ustnej a drobnoustrojami wraz
ze zrozumieniem homeostazy i immunologii
jamy ustnej, stwarzają nowe możliwości dla
profilaktyki chorób jamy ustnej, a tym
samym stanowią o zdrowiu człowieka od
poczęcia do starości.

21

Czy choroby w obrębie jamy ustnej

mogą mieć wpływ na ogólny stan

zdrowia?

Mogą mieć wpływ na

wystąpienie chorób

ogólnoustrojowych oraz

powikłań w ich przebiegu i

leczeniu.

TAK

22

Zaburzenia

odporności

immunologicznej

gospodarza

oraz odpowiedź

w postaci

reakcji zapalnej

Zmiany

naczyniowe

Zaburzenia

w obrębie

tkanki łącznej

oraz

nabłonka

dziąsłowego

Choroby

przyzębia

Stałe uwalnianie

TNFα

i innych cytokin

Zaburzenia

działania

insuliny

Zaburzenia

metaboliczne

Cukrzyca

CZYNNIKI GENETYCZNE

23

Istnienie tego związku jest

powszechnie uznawane na

świecie przez lekarzy ogólnych

i lekarzy stomatologów.

24

Higiena jamy ustnej, stan zdrowia

uzębienia i przyzębia a zdrowie

kobiety i mężczyzny

25

Częstość występowania zapalenia

dziąseł u ciężarnych waha się od

35-

100%,

przy największym nasileniu

pomiędzy

14 a 30 tygodniem ciąży

.

26

Poziomy biochemicznych markerów stanu
przyzębia u

ciężarnej

wraz z występowaniem

zwiększonej liczby bakterii z rodzaju

Bacteroides

forsythus, Porphyromonas gingivalis,
Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Treponema denticola oraz Prevotella intermedia

w płytce poddziąsłowej, jako czynnik ryzyka
porównywalny z nadużyciem alkoholu i paleniem
tytoniu, mają związek

z porodem przedwczesnym

(przed 37 tygodniem) oraz

niską wagą

urodzeniową noworodków

(poniżej 2500g)

27

Bytujący w przyzębnych kieszonkach dziąsłowych

Helikobacter pylori

jest jednym z patogennych

czynników

choroby wrzodowej żołądka i

dwunastnicy

, a do zakażenia w 80% przypadków

dochodzi zwykle już w dzieciństwie. Współczesna

eradykacja powinna także obejmować

postępowanie periodontologiczne, ponieważ

przyzębie w stanie zapalnym stanowi dla tego

drobnoustroju podobną do żołądka niszę

ekologiczną.

28

Interesujące są doniesienia, że u osób z

chorobą próchnicowa zębów przy obecności
specyficznych szczepów

Lactobacillus

acidophilus

, następuje zablokowanie adhezji,

zahamowanie inwazji i wzrostu

Helicobacter

pylori

– czyżby

Lactobacillus acidophilus

był

obiecującym adiuwantem w leczeniu zakażeń

Helicobacter pylori

?

29

Mikroinfekcje z jamy ustnej

ułatwiają rozwój i

progresję miażdżycy, a brak higieny jamy

ustnej , przewlekłe procesy zapalne w

przyzębiu oraz infekcje zębopochodne

wskazywane są jako

czynnik ryzyka schorzeń

układu sercowo-naczyniowego

rozwijających

się na tle miażdżycowym.

30

Postulowane jest także istnienie w

cukrzycy

obukierunkowej zależności zmian

zapalnych w przyzębiu, skutkujących

pojawieniem się

trudności w wyrównaniu

poziomu glikemii

, a wysoki poziom cukru w

ślinie i płynie dziąsłowym zwiększa

częstość i

ciężkość

przebiegu chorób jamy ustnej.

31

Może fakt, że

rok 1999

był pierwszym rokiem po

II wojnie światowej, w którym odnotowaliśmy

ujemny przyrost naturalny

, co w istocie oznacza

wymieranie narodu, uzmysłowi ludziom

odpowiedzialnym za opiekę medyczną i

społeczna w Polsce, że należy pilnie rozpocząć

przygotowania do spotkania z tym

„wyżem

demograficznym ludzi starych”.

32

W Polsce mało kto zdaje sobie sprawę,

że w ciągu najbliższych 20 lat przybędzie
w naszym kraju ponad

2 miliony ludzi

w

wieku poprodukcyjnym, a więc kobiet po
60 roku życia i mężczyzn po 65 roku życia.
W tych populacjach wiekowych stwierdza
się zdecydowanie większą chorobowość –
zwiększa się potrzeba pomocy
ogólnomedycznej i stomatologicznej.

33

Wgląd do jamy ustnej w XXI wieku

zyskuje wymiar ogólnomedyczny

34

Cele zdrowia WHO na 2020 rok

Cele zdrowia jamy ustnej, jakie według

WHO mają być zrealizowane do 2020, w

przeciwieństwie do wszystkich

poprzednich, są

celami globalnymi,

bardziej ogólnymi i uniwersalnymi.

35

Zadaniem

celów globalnych

jest

ułatwienie tworzenia kierunku polityki
zdrowotnej, w zakresie zdrowia jamy ustnej
na

poziomie światowym, krajowym i lokalnym

,

ułatwienie realizacji tej polityki oraz
wdrażania bardziej szczegółowych, istotnych
celów.

36

Nowe Globalne Cele

uszeregowane są

hierarchicznie poczynając od wytycznych
najbardziej ogólnych – cele I rzędowe, do
coraz bardziej szczegółowych II i III
rzędowych.

Hasłem przewodnim stało się stwierdzenie

„Myśl globalnie dzisiaj lokalnie”.

37

Cele I rzędowe są dwa:

1.

Zmniejszyć wpływ schorzeń stomatologicznych

oraz

urazów czaszkowo-twarzowych na ogólny stan zdrowia i
rozwój psychospołeczny, kładąc nacisk na populacje o
największym zagrożeniu

2.

Zminimalizować wpływ objawów chorobowych

ze strony

jamy ustnej oraz objawów urazów czaszkowo-
twarzowych w przebiegu chorób układowych, zarówno u
poszczególnych osób, jak i w społeczeństwie oraz
wykorzystać te objawy do wczesnej diagnostyki,
profilaktyki i wczesnego leczenia

38

Cele II rzędowe:

1.

Zmniejszyć

śmiertelność

z powodu schorzeń jamy

ustnej i urazów czaszkowo-twarzowych

2.

Zredukować

zachorowalność

na schorzenia jamy ustnej

i częstość występowania urazów czaszkowo-twarzowych

3.

Promować

priorytetowe kierunki polityki

zdrowotnej w

zakresie jamy ustnej oraz programy prozdrowotne,

ustalone na podstawie obserwacji prowadzonych

podczas inspekcji najlepszych ośdorków medycznych

(polityka oparta na dowodach)

39

Cele II rzędowe:

4.

Rozwinąć dostępne, efektywne

systemy profilaktyczne i

kontrolne

dla chorób jamy ustnej i urazów czaszkowo-

twarzowych, uwzględniając powszechne czynniki ryzyka

5.

Zintegrować promocję zdrowia jamy ustnej

z opieką

stomatologiczną oraz z działalnością innych sektorów
Ochrony Zdrowia

6.

Rozwinąć

programy zdrowotne

dotyczące jamy ustnej, aby

poprawić ogólny stan zdrowia

7.

Wzmocnić systemy i metody

monitoringu stanu zdrowia

8.

Promować odpowiedzialność społeczna oraz podstawy
etyczne osób zajmujących się opieką zdrowotną

40

Cele III rzędowe:

• Zaburzenia czynnościowe

• Choroby infekcyjne

• Rak części ustnej gardła

• Objawy zakażenia

wirusem HIV w jamie
ustnej

• Nieprawidłowości

czaszkowo-twarzowe

• Zaburzenia rozwojowe

zębów

• Choroby przyzębia i błony

śluzowej jamy ustnej

• Choroby gruczołków

ślinowych jamy ustnej

• Epidemie
• Urazy
• Ośrodki zdrowia
• Próchnica zębów
• Ból