Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii

Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii

Śląskiej Akademii Medycznej

Śląskiej Akademii Medycznej

w Katowicach

w Katowicach

Różne oblicza

Różne oblicza

depresji

depresji

Irena Krupka-Matuszczyk

Irena Krupka-Matuszczyk

Problemy do dyskusji

Problemy do dyskusji

•

Czy istnieją cechy kliniczne różniące

Czy istnieją cechy kliniczne różniące

depresję

depresję

u mężczyzn i kobiet

u mężczyzn i kobiet

•

Jak leczymy depresję u mężczyzn i

Jak leczymy depresję u mężczyzn i

kobiet

kobiet

•

Jaki jest wpływ cyklu miesięcznego na

Jaki jest wpływ cyklu miesięcznego na

przebieg depresji

przebieg depresji

•

Jak efektywnie leczyć depresję w

Jak efektywnie leczyć depresję w

okresie menopauzalnym

okresie menopauzalnym

Depresja epidemiologia

Depresja epidemiologia

•

Najczęstsza choroba przewlekła

Najczęstsza choroba przewlekła

w populacji ogólnej

w populacji ogólnej

•

Częstość w populacji: 10-15%

Częstość w populacji: 10-15%

•

Szczyt zachorowań: 40-50 rok życia

Szczyt zachorowań: 40-50 rok życia

•

Dziewczęta i chłopcy w okresie

Dziewczęta i chłopcy w okresie

adolescencji chorują równie często

adolescencji chorują równie często

•

Kobiety chorują 2x częściej niż

Kobiety chorują 2x częściej niż

mężczyźni

mężczyźni

Zaburzenia psychiczne z

Zaburzenia psychiczne z

depresją

depresją

•

F 03.3 otępienie z dominującymi objawami

F 03.3 otępienie z dominującymi objawami

depresji

depresji

•

F 06.3 organiczne zaburzenia nastroju

F 06.3 organiczne zaburzenia nastroju

•

F 1x.54 zaburzenia psychotyczne w

F 1x.54 zaburzenia psychotyczne w

przebiegu uzależnienia od substancji

przebiegu uzależnienia od substancji

psychoaktywnych

psychoaktywnych

z depresją

z depresją

•

F 20.4 depresja po-schizofreniczna

F 20.4 depresja po-schizofreniczna

•

F 20.1 epizod depresyjny w przebiegu

F 20.1 epizod depresyjny w przebiegu

zaburzenia schizoafektywnego

zaburzenia schizoafektywnego

•

F 31 zaburzenie afektywne dwubiegunowe

F 31 zaburzenie afektywne dwubiegunowe

Zaburzenia psychiczne z

Zaburzenia psychiczne z

depresją

depresją

•

F 32 epizod depresyjny

F 32 epizod depresyjny

•

F 32.0 łagodny

F 32.0 łagodny

•

F 32.1 umiarkowany

F 32.1 umiarkowany

•

F 32.2 ciężki bez objawów

F 32.2 ciężki bez objawów

psychotycznych

psychotycznych

•

F 32.3 ciężki z objawami

F 32.3 ciężki z objawami

psychotycznymi

psychotycznymi

•

F 32. x0 bez objawów somatycznych

F 32. x0 bez objawów somatycznych

•

F 32. x1 z objawami somatycznymi

F 32. x1 z objawami somatycznymi

Zaburzenia psychiczne z

Zaburzenia psychiczne z

depresją

depresją

•

F 33 nawracające zaburzenia

F 33 nawracające zaburzenia

depresyjne

depresyjne

•

F 34.1 dystymia

F 34.1 dystymia

•

F 41.2 mieszane zaburzenia lękowo-

F 41.2 mieszane zaburzenia lękowo-

depresyjne

depresyjne

•

F 43.20/21 zaburzenia adaptacyjne

F 43.20/21 zaburzenia adaptacyjne

depresyjne

depresyjne

Różne oblicza depresji

Różne oblicza depresji

•

Depresja nawracająca

Depresja nawracająca

–

Depresja melancholiczna

Depresja melancholiczna

–

Depresja przewlekła

Depresja przewlekła

–

Depresja sezonowa

Depresja sezonowa

–

Depresja poporodowa

Depresja poporodowa

–

Depresja atypowa

Depresja atypowa

–

Otępienie rzekome depresyjne

Otępienie rzekome depresyjne

–

Depresja u dzieci

Depresja u dzieci

–

Depresja podwójna

Depresja podwójna

–

Depresja lękowa

Depresja lękowa

Współwystępowanie

Współwystępowanie

depresji z:

depresji z:

•

Zaburzeniami jedzenia

Zaburzeniami jedzenia

•

Objawami psychotycznymi

Objawami psychotycznymi

•

Nadużywaniem substancji

Nadużywaniem substancji

psychoaktywnych

psychoaktywnych

Choroby somatyczne

Choroby somatyczne

związane

związane

z ryzykiem depresji

z ryzykiem depresji

•

Zaburzenia hormonalne: niedoczynność

Zaburzenia hormonalne: niedoczynność

i nadczynność tarczycy czy przytarczyc,

i nadczynność tarczycy czy przytarczyc,

choroba Cushinga, cukrzyca

choroba Cushinga, cukrzyca

•

Choroby OUN: choroba Parkinsona, SM,

Choroby OUN: choroba Parkinsona, SM,

padaczka, pląsawica Huntingtona

padaczka, pląsawica Huntingtona

•

Choroby układowe: kolagenoza

Choroby układowe: kolagenoza

•

Choroby układu krążenia i oddechowego

Choroby układu krążenia i oddechowego

•

Nowotwory

Nowotwory

Depresja a śmiertelność

Depresja a śmiertelność

•

Pogarsza rokowanie i rehabilitację

Pogarsza rokowanie i rehabilitację

w chorobach somatycznych

w chorobach somatycznych

i neurologicznych

i neurologicznych

•

15 - 25% pacjentów ginie śmiercią

15 - 25% pacjentów ginie śmiercią

samobójczą kobiety częściej podejmują

samobójczą kobiety częściej podejmują

próbę (4x ),

próbę (4x ),

a mężczyźni 3x częściej giną zwłaszcza

a mężczyźni 3x częściej giną zwłaszcza

w wieku podeszłym

w wieku podeszłym

•

Epizod depresyjny powoduje myśli S

Epizod depresyjny powoduje myśli S

u 70% chorych

u 70% chorych

Płeć a objawy depresji

Płeć a objawy depresji

Objawy

Objawy

•

Atypowe objawy częstsze u kobiet

Atypowe objawy częstsze u kobiet

•

Więcej lęku i objawów somatycznych u kobiet

Więcej lęku i objawów somatycznych u kobiet

•

Liczniejsze objawy cierpienia u kobiet

Liczniejsze objawy cierpienia u kobiet

•

Ryzyko samobójstwa większe u mężczyzn

Ryzyko samobójstwa większe u mężczyzn

•

Niedobór estrogenów kobiety

Niedobór estrogenów kobiety

Współchorobowość

Współchorobowość

:

:

•

Zaburzenia lękowe i jedzenia u kobiet

Zaburzenia lękowe i jedzenia u kobiet

•

Nadużywanie substancji psychoaktywnych przez

Nadużywanie substancji psychoaktywnych przez

mężczyzn

mężczyzn

Kornstein, Wojcik , 2002

Kornstein, Wojcik , 2002

Płeć a przebieg depresji

Płeć a przebieg depresji

•

Przebieg

Przebieg

–

Kobiety mogą mieć dłuższe epizody

Kobiety mogą mieć dłuższe epizody

–

Częściej jest przebieg bardziej przewlekły

Częściej jest przebieg bardziej przewlekły

i ma częstsze nawroty

i ma częstsze nawroty

•

Czynniki spustowe

Czynniki spustowe

–

Styl życia

Styl życia

–

Zmiany sezonowe

Zmiany sezonowe

–

Wpływ czynników hormonalnych

Wpływ czynników hormonalnych

Kornstein, Wojcik, 2002

Kornstein, Wojcik, 2002

Wpływ cyklu miesięcznego

Wpływ cyklu miesięcznego

na przebieg depresji

na przebieg depresji

•

Początek i nasilenie depresji jest większe

Początek i nasilenie depresji jest większe

podczas miesiączki

podczas miesiączki

•

W tym okresie wzrasta liczba

W tym okresie wzrasta liczba

hospitalizacji i prób samobójczych

hospitalizacji i prób samobójczych

•

Miesiączka ma wpływ na:

Miesiączka ma wpływ na:

–

Nasilenie ciężkości objawów

Nasilenie ciężkości objawów

–

Pojawienie się nowych objawów

Pojawienie się nowych objawów

–

Obniżenie kontroli impulsów

Obniżenie kontroli impulsów

Abramovitz et al., 1982, Endicott, 1993

Abramovitz et al., 1982, Endicott, 1993

Atypowa depresja

Atypowa depresja

•

DSM IV: cechy dominują podczas ostatnich 2

DSM IV: cechy dominują podczas ostatnich 2

tygodni epizodu depresji lub w CHAD 1 lub 2, gdy

tygodni epizodu depresji lub w CHAD 1 lub 2, gdy

ostatnim typem epizodu jest depresja lub w

ostatnim typem epizodu jest depresja lub w

przebiegu ostatnich

przebiegu ostatnich

2 lat trwania dystymii.

2 lat trwania dystymii.

A.

A.

Reaktywność nastroju

Reaktywność nastroju

B.

B.

2 lub więcej cech:

2 lub więcej cech:

–

hiperfagia

hiperfagia

–

hipersomnia

hipersomnia

–

„

„

porażenia” = uczucie ciężaru lub ociężałości w rękach

porażenia” = uczucie ciężaru lub ociężałości w rękach

i nogach

i nogach

–

nadmierna wrażliwość

nadmierna wrażliwość

C.

C.

Brak cech melancholii czy katatonii.

Brak cech melancholii czy katatonii.

Atypowa depresja

Atypowa depresja

•

Określana jako dysforia histeryczna

Określana jako dysforia histeryczna

•

Dotyczy kobiet

Dotyczy kobiet

–

idealizowane uczucia (miłość)

idealizowane uczucia (miłość)

–

hiperfagia

hiperfagia

–

hipersomnia

hipersomnia

–

nadmierna reaktywność uczuciowa

nadmierna reaktywność uczuciowa

Depresja atypowa

Depresja atypowa

Kryterium: reaktywność

Kryterium: reaktywność

nastroju

nastroju

•

Nastrój poprawia się w reakcji na

Nastrój poprawia się w reakcji na

rzeczywiste lub potencjalnie

rzeczywiste lub potencjalnie

pozytywne zdarzenia u 50% chorych

pozytywne zdarzenia u 50% chorych

(może być okresowa poprawa)

(może być okresowa poprawa)

Depresja atypowa

Depresja atypowa

Kryterium: hiperfagia

Kryterium: hiperfagia

•

Nadmierne łaknienie lub zjadanie

Nadmierne łaknienie lub zjadanie

dużej ilości jedzenia każdego dnia

dużej ilości jedzenia każdego dnia

•

Nadmierny apetyt lub zjadanie dużej

Nadmierny apetyt lub zjadanie dużej

ilości jedzenia przez ostatnie 3 dni

ilości jedzenia przez ostatnie 3 dni

tygodnia

tygodnia

•

Przybór na wadze 5 kg w ciągu 3

Przybór na wadze 5 kg w ciągu 3

miesięcy

miesięcy

Depresja atypowa

Depresja atypowa

kryterium: hipersomnia

kryterium: hipersomnia

•

10 godzin/dobę przez 3 dni w

10 godzin/dobę przez 3 dni w

tygodniu

tygodniu

przez kilka miesięcy

przez kilka miesięcy

Depresja atypowa

Depresja atypowa

kryterium: „porażenia”

kryterium: „porażenia”

•

Odczucie ciężkości przez wiele

Odczucie ciężkości przez wiele

godzin co najmniej 3 dni/tydzień

godzin co najmniej 3 dni/tydzień

przez kilka miesięcy

przez kilka miesięcy

Depresja atypowa

Depresja atypowa

Kryterium: nadmierna

Kryterium: nadmierna

wrażliwość

wrażliwość

•

Nadmierna wrażliwość na

Nadmierna wrażliwość na

odrzucenie ze strony innych (nie

odrzucenie ze strony innych (nie

ograniczająca się do epizodów

ograniczająca się do epizodów

zaburzeń nastroju), która daje

zaburzeń nastroju), która daje

znaczące upośledzenie społeczne lub

znaczące upośledzenie społeczne lub

zawodowe

zawodowe

Atypowa depresja

Atypowa depresja

Historia i badacze

Historia i badacze

•

1959r West i Dally

1959r West i Dally

•

1960r Sargant

1960r Sargant

•

1965r Hordern

1965r Hordern

•

1969r Klein

1969r Klein

Atypowa depresja

Atypowa depresja

terapia

terapia

•

TLPD – nie

TLPD – nie

•

EW – nie

EW – nie

•

MAOs – tak

MAOs – tak

Liebowitz, 1988, Quitkin 1989, 1991, McGrath,

Liebowitz, 1988, Quitkin 1989, 1991, McGrath,

1993

1993

Psychoterapia kognitywna lub osobowości (Stewart et
al., 1998) Psychoterapia kognitywna = MAOs (Jarrett
et al., 1999 )

Atypowa depresja

Atypowa depresja

Cechy

Cechy

•

K : M = 2 : 1 lub 3 : 1

K : M = 2 : 1 lub 3 : 1

•

Często w sezonowej depresji

Często w sezonowej depresji

•

Dysfunkcje psychosocjalne

Dysfunkcje psychosocjalne

•

Wczesny początek zachorowania

Wczesny początek zachorowania

•

Przebieg chroniczny

Przebieg chroniczny

•

Brak charakterystycznego lęku

Brak charakterystycznego lęku

•

Chorobowość: 25% (Sullivan 1998) – 16%

Chorobowość: 25% (Sullivan 1998) – 16%

(Horwath 1992).

(Horwath 1992).

Depresja naczyniowa

Depresja naczyniowa

•

Depresja o późnym początku

Depresja o późnym początku

•

Gaupp (1905) opisał jako depresję

Gaupp (1905) opisał jako depresję

wtórną

wtórną

do miażdżycy

do miażdżycy

•

Zmiany naczyniowe w TK i RM

Zmiany naczyniowe w TK i RM

Steffens, Krishnan,1998

Steffens, Krishnan,1998

Depresja naczyniowa:

Depresja naczyniowa:

kryteria

kryteria

•

Obecność depresji dużej

Obecność depresji dużej

•

Wiek podeszły, późny początek

Wiek podeszły, późny początek

pierwszego zachorowania

pierwszego zachorowania

•

Obecność chorób układu krążenia

Obecność chorób układu krążenia

•

Potwierdzone uszkodzenie OUN:

Potwierdzone uszkodzenie OUN:

badania radiologiczne,

badania radiologiczne,

neuropsychologiczne, odchylenia w

neuropsychologiczne, odchylenia w

badaniu neurologicznym

badaniu neurologicznym

•

Znaczne zmniejszenie istoty białej

Znaczne zmniejszenie istoty białej

Steffans et al.,1999

Steffans et al.,1999

Depresja naczyniowa -

Depresja naczyniowa -

konsekwencje

konsekwencje

•

Przewlekłość choroby

Przewlekłość choroby

•

Długi czas zdrowienia

Długi czas zdrowienia

•

Zaburzenia poznawcze i otępienie

Zaburzenia poznawcze i otępienie

naczyniowe

naczyniowe

•

Znaczne nasilenie

Znaczne nasilenie

Depresja naczyniowa:

Depresja naczyniowa:

terapia

terapia

Niefarmakologiczn

Niefarmakologiczn

e

e

•

Interwencje

Interwencje

kryzysowe

kryzysowe

•

Grupy wsparcia

Grupy wsparcia

•

Oddziały

Oddziały

dziennego pobytu

dziennego pobytu

Farmakologiczne

Farmakologiczne

•

TLPD (ostrożnie)

TLPD (ostrożnie)

nortryptylina

nortryptylina

•

SSRI

SSRI

•

Leki poprawiające

Leki poprawiające

krążenie

krążenie

Depresja naczyniowa

Depresja naczyniowa

•

„

„

RM decyduje o rozpoznaniu

RM decyduje o rozpoznaniu

depresji naczyniowej”

depresji naczyniowej”

Kirshnan et al.,1997

Kirshnan et al.,1997

Płeć a różnice

Płeć a różnice

w farmakokinetyce leków

w farmakokinetyce leków

•

Różnice mogą pojawić się

Różnice mogą pojawić się

–

Absorbcja

Absorbcja

–

Metabolizm

Metabolizm

–

Eliminacja

Eliminacja

•

Potencjalne efekty u kobiet

Potencjalne efekty u kobiet

–

Dłuższy okres półtrwania

Dłuższy okres półtrwania

–

Więcej objawów ubocznych i wzrost toksyczności

Więcej objawów ubocznych i wzrost toksyczności

–

Synergizm działania z estrogenami

Synergizm działania z estrogenami

Hamilton,Yonkers, 1996

Hamilton,Yonkers, 1996

Kornstein, Wojcik, 2000

Kornstein, Wojcik, 2000

Płeć a terapia

Płeć a terapia

tymoleptykami

tymoleptykami

•

TLPD: silniejsze działanie u M

TLPD: silniejsze działanie u M

•

TLPD: starsze K lepiej reagują niż młodsze

TLPD: starsze K lepiej reagują niż młodsze

•

K – lepsza odpowiedź terapeutyczna na

K – lepsza odpowiedź terapeutyczna na

SSRI

SSRI

i MAOs niż na TLPD

i MAOs niż na TLPD

•

Menopauza pogarsza odpowiedź na leki

Menopauza pogarsza odpowiedź na leki

•

MAOs: K lepiej niż M

MAOs: K lepiej niż M

•

Różne możliwości strategii terapii

Różne możliwości strategii terapii

Kornstein, Wojcik, 2002, Quitkin et al., 2002

Kornstein, Wojcik, 2002, Quitkin et al., 2002

Płeć a odpowiedź na

Płeć a odpowiedź na

psychoterapię

psychoterapię

i farmakoterapię +

i farmakoterapię +

psychoterapię

psychoterapię

•

Psychoterapia

Psychoterapia

–

CBT lub ITP K=M

CBT lub ITP K=M

–

K z depresją ciężką słabiej reagowały na CBT

K z depresją ciężką słabiej reagowały na CBT

•

Terapia: imipramina i IPT

Terapia: imipramina i IPT

–

Kobiety słabsza remisja

Kobiety słabsza remisja

–

Bez różnicy w liczbie pogorszeń i nawrotów

Bez różnicy w liczbie pogorszeń i nawrotów

Thase et al., 1994, Frank et al.,1988

Thase et al., 1994, Frank et al.,1988

Płeć a odpowiedź na

Płeć a odpowiedź na

psychoterapię oraz

psychoterapię oraz

psychoterapię +

psychoterapię +

farmakoterapię

farmakoterapię

Meta-analiza 6 prac: 595 chorych

Meta-analiza 6 prac: 595 chorych

(187M, 408 K) leczonych IPT lub CBT

(187M, 408 K) leczonych IPT lub CBT

(243) oraz TLPD + IPT (352)

(243) oraz TLPD + IPT (352)

–

TPLD + IPT lepsze niż psychoterapia u M we

TPLD + IPT lepsze niż psychoterapia u M we

wszystkich grupach wiekowych

wszystkich grupach wiekowych

–

TPLD + IPT = psychoterapia korzystniejsza u

TPLD + IPT = psychoterapia korzystniejsza u

K do 40r życia

K do 40r życia

–

TPLD + IPT korzystniejsza powyżej 50 r życia

TPLD + IPT korzystniejsza powyżej 50 r życia

u K = M

u K = M

Thase et al.,1997

Thase et al.,1997

Podsumowanie

Podsumowanie

•

Płeć różnicuje ocenę (objawy, nasilenie)

Płeć różnicuje ocenę (objawy, nasilenie)

i leczenie depresji.

i leczenie depresji.

•

Ocena może różnić się częstością zachorowań,

Ocena może różnić się częstością zachorowań,

objawami somatycznymi, emocjonalnymi,

objawami somatycznymi, emocjonalnymi,

przebiegiem, współchorobowością i wyzwalającymi

przebiegiem, współchorobowością i wyzwalającymi

czynnikami.

czynnikami.

•

Decyzja o terapii różni się w zależności od tolerancji

Decyzja o terapii różni się w zależności od tolerancji

chorej, strategii i doświadczenia leczącego.

chorej, strategii i doświadczenia leczącego.

•

Wpływ cyklu miesięcznego i menopauzy na ocenę

Wpływ cyklu miesięcznego i menopauzy na ocenę

stanu psychicznego i terapię jest niedoceniany.

stanu psychicznego i terapię jest niedoceniany.

Kornstein, Wojcik, 2002

Kornstein, Wojcik, 2002