Rak j. grubego

Chirurgia onkologiczna

Grupa wysokiego ryzyka

wystąpienia ca j. grubego

• Polipowatość rodzinna – mutacja genu APC , setki

gruczolaków w j. grubym – prawdopodobieństwo

zachorowania na ca j. grubego -100% < 40 r.ż.

• Wrodzony niepolipowaty ca j. grubego (HNPCC), zespół

Lynch I, II

• Przebyty ca j. grubego

• Colitis ulcerosa – ryzyko wzrasta o 60% po 30 latach

trwania choroby

• Choroba Lesniowskiego - Crohna (5xwiększe ryzyko

zachorowania na raka jelita grubego)

• Gruczolaki pojedyncze lub mnogie

• Przetoka moczowo - okrężnicza

• Zachorowania rodzinne (predyspozycja genetyczna)

• Przebyty rak trzonu macicy, jajnika lub gruczołu

piersiowego

Czynniki ryzyka

• Alkohol, piwo > 15l/ mc
• Stężenie kwasów żółciowych w kale:
A)

Wzrost w diecie bogatej w tłuszcze

B)

Spadek w diecie bogatej we włókna roślinne

• Kolonizacja bakteriami beztlenowymi kosztem

tlenowych w kale (hipoteza)

• Cholecystektomia – wzrost ilości kwasów

żółciowych, które indukują karcinogenezę

• Leczenie chirurgiczne wrzodów żołądka

polegające na wykonaniu wagotomii –

zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych

• Stosowanie aspiryny/ Nlpz obniża ryzyko

zachorowania na raka jelita grubego, szczególnie

gdy leki te przyjmuje się więcej niż 10 lat

Powstanie ca j. grubego

• Mutacja APC – polipowatość rodzinna
• Mutacja K - ras – gruczolaki
• Mutacja p53- neo kom.

RAK JELITA GRUBEGO

Klasyfikacja histologiczna wg

WHO

• Stopnie zaawansowania ca j. grubego

• T- guz

• To- brak możliwej oceny guza

• Tis- brak możliwej oceny guza pierwotnego

• T1- guz nacieka błonę śluzową

• T2- guz nacieka mięśniówkę właściwą

• T3- dochodzi i nacieka błonę surowiczą lub

tkanki okołojelitowe w części pozaotrzewnowej

• T4- nacieka inne narządy / otrzewną ścienną

• N – węzły chłonne

• N0 – brak przerzutów do węzłów chłonnych

• N1 – przerzuty obecne w 1 – 3 węzłach

Stopnie zaawansowania wg

Astlera i Collera

• A- ca ograniczony do błony śluzowej i

podstawnej (ca wczesny)

• B1- dochodzi do błony mięśniowej, ale jej nie

przekracza

• B2- nacieka całą ścianę jelita (z/ bez inwazji

narządów sąsiednich)

• C1- B1 + przerzuty do węzłów chłonnych

• C2- B2 + przerzuty do węzłów chłonnych

• D- przerzuty odległe

• D1- przerzuty do otrzewnej

• D2- przerzuty drogą krwi

Objawy ca prawej połowy

okrężnicy

• Niecharakterystyczny, trudny do określenia,

tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie
prawej w okolicy pępka i nadbrzusza

• Objawy sugerujące zapalenie wyrostka

robaczkowego u chorych w wieku
podeszłym

• Stolec ciemny, brunatny lub zmieszany z

krwią

• Anemia !!

Objawy ca lewej połowy

okrężnicy

• Wzdęcia i/lub bóle o charakterze kolki
• Świeża, jasnoczerwona krew

pokrywająca stolec

• Zmiana rytmu wypróżnienia, zaparcia

wymagające użycia środków
przeczyszczających, stolce zwężone
(tzw. Ołówkowate)

• Niedrożność podostra lub ostra

(narastające wzdęcia, ból, wymioty,
nudności)

Ca j. grubego – badania

diagnostyczne

• Scrining - obecność krwi w kale, kolonoskopia

• Bad. Per rectum !!

• Rectoskopia

• Morfologia - anemia

• CEA - (antygen rakowo- płodowy), u 20% niewydzielany

• RTG płuc (przerzut)

• RTG okrężnicy

• USG j. brzusznej – przerzut do wątroby, inne schorzenia

• Kolonoskopia – całe j. grube – raki synchroniczne!!

• Wycinki (bioptaty) do bad. Hist-pat

• TK – rak okrężnicy/odbytnicy

• USG transrectalne (TUSG) – naciek okolicznych tkanek

Krew utajona w stolcu: guzki krwawnicze, zapalenie uchyłków,

wrzody żołądka i dwunastnicy

Lokalizacja guzów

• 40% - odbytnica (50% zasięg palca)
• 20%- esica
• 15%- kątnica
• 5%- poprzecznica , zstępnica
• 10% wstępnica

Rak odbytnicy

Ca odbytnicy

• Górna 1/3 cz. Środkowej – zespolenie

w obrębie j. brzusznej

• Nad zwieraczem - czy można

zakwalifikować do zostawić zwieracze
(odnerwić przy guzie)

• Odbytnicę wycina się z mesorectum

(Denonvilte’a i Waldeyer’a
przestrzenie)

Resekcja z użyciem staplera

CEEA

• Otwór 31-32 mm
• Z zachowaniem zwieraczy

Zespolenie kolo - analne

wykonane ręcznie

• Czasowa ileostomia ( 3 mc)

Czynniki wpływające na

prawidłowe gojenie się

zespoleń w obrębie j. grubego

• Czynniki zależne od techniki chirurgicznej
1. Swobodne zbliżenie zespolonych pętli

jelit (bez napięcia)

2. Zapewnienie dobrego ukrwienia

zszywanych końców

3. Szczelność zespolenia
4. Zapewnienie odpowiednich szerokości

zespolenia

Czynniki wpływające na

prawidłowe gojenie się

zespoleń w obrębie j. grubego

• Czynniki niezależne od techniki

chirurgicznej

1.

Stan odżywienia chorego

2.

Stopień oczyszczenia jelita

3.

Obecność stanu zapalnego / zakażenia w
j. brzusznej

4.

Stan naczyń krwionośnych

5.

Przyjmowane leki (sterydy)

Zabiegi na jelicie

• Zabiegi wykonywane na

nieprzygotowanym j. grubym wiąże
się z dużym ryzykiem powikłań
infekcyjnych

Rozsiew procesu neo może

następować 5 drogami

• Ciągłość
• Sedymentacja w j. brzusznej
• Naczynia chłonne
• Naczynia krwionośne
• Implantacja w trakcie operacji

(otrzewna, miejscowe zespolenie,
rana operacyjna)

Stopień zaawansowania wg A i

C

• Rokowanie:
A- 90%
B1- 75%
B2-65%
C1- 35%
C2-25%
D< 5%

Radioterapia

przedoperacyjna

• Cel:
• Zmniejszyć masę guza - schemat A
• Uzyskanie sterylizacji miejscowej -

schemat B

Schemat A i B

• schemat A: 5.000 cGy we frakcjach po

200 cGy przez okres 5 tyg.. Zabieg
wykonuje się po upływie 4-6 tyg. Od
zakończenia radioterapii

• Schemat B: 1000-2500 cGy we

frakcjach 200-500 cGy przez okres 5
dni; zabieg wykonuje się 3-7 dni po
zakończeniu napromieniania, przed
wystąpieniem ostrego odczynu
popromiennego

Postępowanie standardowe w

przypadku niekorzystnych

rokowniczo czynników

• Naciek około- odbytniczy tkanki tłuszczowej
• Przerzut w około- odbytnicze w. chłonne, gł.

Gdy obecne jest naciekanie torebki węzła

• Naciek neo wzdłuż struktur nerwowych
• Obecność zatorów z komórek nowotworowych

w naczyniach chłonnych i krwionośnych

• Wysoki stopień złośliwości nowotworów
• Perforacja guza samoistnie lub jatrogenna w

trakcie zabiegu operacyjnego

Chemioterapia

pooperacyjna

• Standardowe postępowanie w przypadku

zaawansowania B2, C1,C2, także naciekania

okolicznych struktuCr i narządów (stopień D wg

klasyfikacji A-C)

• Postępowanie standartowe
• Kwas folinowy 20mg/m2/d dzień 1-5 i 29-33
• 5- fluorouracyl 325 mg/m2/d dzień 1-5 i 29-33
• Alternatywny sposób chemioterapii
• IRINOTECAN (Campto- Pfizer)
• BEVACIZUMAB (Arastin)
• OXALIPLATIN (Eloxatin)