Symptomatologia OUN

Symptomatologia OUN

niezbędna do oceny

niezbędna do oceny

fizjoterapeutycznej dzieci

fizjoterapeutycznej dzieci

Jacek A. Pietrzyk,

Jacek A. Pietrzyk,

AWF Kraków 2010/2011

AWF Kraków 2010/2011

Symptomatologia – mówimy

Symptomatologia – mówimy

o objawach

o objawach

Objaw

Objaw

(symptom

(symptom

)

)

„zjawisko poddające się

ocenie lekarskiej oraz stanowiące podstawę
do wnioskowania o czynnościach ustroju”.

Najczęstsze objawy / dolegliwości

neurologiczne w praktyce pediatrycznej to:

•

wiotkość

wiotkość

•

podejrzenie opóźnienia rozwoju ruchowego

podejrzenie opóźnienia rozwoju ruchowego

•

zaburzenia napadowe, w tym drgawki

zaburzenia napadowe, w tym drgawki

•

bóle głowy

bóle głowy

Mówimy o objawach

Mówimy o objawach

Decyzję, czy stwierdzany objaw ma istotne

Decyzję, czy stwierdzany objaw ma istotne

znaczenie oraz czy wymaga dalszej

znaczenie oraz czy wymaga dalszej

diagnostyki, w tym konsultacji neurologa

diagnostyki, w tym konsultacji neurologa

dziecięcego, podejmuje się zawsze na

dziecięcego, podejmuje się zawsze na

podstawie

podstawie:

•

wywiadu, również rodzinnego

wywiadu, również rodzinnego

•

oceny stanu pediatrycznego

oceny stanu pediatrycznego

•

oceny rozwoju psychoruchowego, ewentualnej

oceny rozwoju psychoruchowego, ewentualnej

dynamiki objawów

dynamiki objawów

•

czasem wskazane jest wykonanie podstawowych

czasem wskazane jest wykonanie podstawowych

badań laboratoryjnych

badań laboratoryjnych

Zespół dziecka wiotkiego

Zespół dziecka wiotkiego

Obniżenie napięcia mięśni lub

Obniżenie napięcia mięśni lub

nadmierny zakres ruchów biernych

nadmierny zakres ruchów biernych

•

wiotkość pochodzenia centralnego

wiotkość pochodzenia centralnego

(uszkodzenie ośrodkowego układu
nerwowego – wygórowane odruchy
głębokie) lub „obwodowa”

„obwodowa”

(uszkodzenie

obwodowego układu nerwowego – zwykle
arefleksja) pochodzenia łącznotkankowego

•

jako izolowany objaw, który nie

jako izolowany objaw, który nie

wpływa na rozwój ruchowy dziecka

wpływa na rozwój ruchowy dziecka

Zespół dziecka wiotkiego

Zespół dziecka wiotkiego

Wiotkość w uszkodzeniach układu

nerwowego

A. Niemowlęta:

A. Niemowlęta:

80% wiotkość „ośrodkowa”,

80% wiotkość „ośrodkowa”,

zwykle dominuje

obniżenie napięcia w osi głowa-tułów, wygórowane
odruchy głębokie, przetrwałe odruchy pierwotne

20% wiotkość „obwodowa”,

20% wiotkość „obwodowa”,

zwykle uogólniona

również w osi głowa-tułów, często objaw luźnych
barków, zwykle brak odruchów kolanowych,
skokowych; jest przyczyną zgonów 60% chorych z
tej grupy

Zespół dziecka wiotkiego

Zespół dziecka wiotkiego

Wiotkość w uszkodzeniach układu

nerwowego

2. Dzieci starsze:

2. Dzieci starsze:

– wiotkość zwykle „obwodowa”, z hipo- lub arefleksją

•

w uszkodzeniach górnego neuronu ruchowego

w uszkodzeniach górnego neuronu ruchowego

obniżone w okresie niemowlęcym napięcie

obniżone w okresie niemowlęcym napięcie

zastępowane jest zwykle przez spastyczność

zastępowane jest zwykle przez spastyczność

, nadal

wygórowane odruchy głębokie, objaw Babińskiego;

• wyjątek – uszkodzenie móżdżku z obniżeniem

napięcia i zaburzeniami równowagi (ataksją)

Zespół dziecka wiotkiego

Zespół dziecka wiotkiego

Wiotkość – kiedy konsultacja neurologa

Wiotkość – kiedy konsultacja neurologa

• jeśli równocześnie obserwuje się opóźnienie

rozwoju psychoruchowego lub regres

• inne odchylenia w badaniu pediatrycznym

(dyzmorfia, hepatosplenomegalia,
kardiomiopatia)

• nieprawidłowe odruchy głębokie/ przetrwałe

odruchy noworodkowe, inne objawy, np.
drgawki

• obciążony wywiad rodzinny

Opóźnienie rozwoju ruchowego

Opóźnienie rozwoju ruchowego

• „Nie ma słupów granicznych między okresami

życia, my je stawiamy…”(Janusz Korczak)

•

konieczne „normy” rozwojowe

konieczne „normy” rozwojowe

, badanie

neurorozwojowe populacji dzieci zdrowych;

wąski zakres normy – ryzyko nadrozpoznań

•

niedorozpoznanie (

niedorozpoznanie (

underdiagnosis

underdiagnosis

)

wyklucza możliwość wczesnej interwencji; w

USA udział w programach wczesnej

interwencji zaoszczędza społeczeństwu od

$30,000 do $100,000 na dziecko

(Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne)

Opóźnienie rozwoju ruchowego

Opóźnienie rozwoju ruchowego

• Problem z nadrozpolnawalnością

(

(

overdiagnosis) – brak danych,

overdiagnosis) – brak danych,

bo zjawisko zdaje się być

bo zjawisko zdaje się być

częstsze niż myślimy….

częstsze niż myślimy….

• Uważajmy….

Ocena rozwoju ruchowego –

Ocena rozwoju ruchowego –

kiedy konsultacja neurologa ?

kiedy konsultacja neurologa ?

• wyraźnie opóźnione nabywanie

umiejętności – „kamienie milowe”

• objawy współistniejące (wiotkość,

nieprawidłowe odruchy i in.)

•

utrata umiejętności nabytych lub

utrata umiejętności nabytych lub

pogarszanie się sprawności w

pogarszanie się sprawności w

porównaniu z rówieśnikami !!!

porównaniu z rówieśnikami !!!

• obciążony wywiad rodzinny

Podstawowe badania

Podstawowe badania

laboratoryjne w opóźnieniu

laboratoryjne w opóźnieniu

rozwoju ruchowego

rozwoju ruchowego

• zwykle dopiero po konsultacji neurologicznej
• wyjątek – podejrzenie dystrofii mięśniowych –

badanie kinazy keratynowej (CK), aminotransferaz

•

CK – bardzo duża aktywność (kilkadziesiąt x GGN)

CK – bardzo duża aktywność (kilkadziesiąt x GGN)

– dystrofie, miopatie zapalne, toksyczne

– dystrofie, miopatie zapalne, toksyczne

•

Nieznacznie zwiększona aktywność (1,5-3 x GGN)

Nieznacznie zwiększona aktywność (1,5-3 x GGN)

– czasem nawet u zdrowych

– czasem nawet u zdrowych

• Prawidłowa - nie wyklucza choroby mięśni
• Zawsze ↑: w dystrofiach mięśniowych znacznie

zwiększona aktywność CK i aminotransferaz

( pochodzące z mięśni szkieletowych), bez

bez

wskazań do diagnostyki wątroby

wskazań do diagnostyki wątroby

Dalsza diagnostyka

Dalsza diagnostyka

Obrazowa:

Obrazowa:

• rtg czaszki
• USG przezciemiączkowe
• TK głowy
• MRJ głowy
• PET

Czynnościowa:

Czynnościowa:

•

EEG

EEG

•

EMG

EMG

•

Potencjały wywołane

Potencjały wywołane

Uzupełniająca

Uzupełniająca

•

Okulista, audiolog, neurochirurg, ortopeda,

Okulista, audiolog, neurochirurg, ortopeda,

rehabilitant, fizjoterapeuta

rehabilitant, fizjoterapeuta

Ocena świadomości

Ocena świadomości

Świadomość

Świadomość

• Świadomość siebie i otoczenia
• Czuwanie, selektywna uwaga
• Zawartość umysłu

- pamięć, percepcja, emocje

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości

ilościowe

ilościowe

•

Senność –

Senność –

somnolentio

somnolentio

– stan zamazanej

świadomości pacjenta, pacjent daje się

wybudzić, reaguje z opóźnieniem, szybko na

powrót zapada w sen

•

Przytępienie –

Przytępienie –

sopor

sopor

– półśpiączka,

wybudzenie możliwe po silnych bodźcach, brak

reakcji na polecenia lub częściowa reakcja

•

Śpiączka –

Śpiączka –

coma

coma

– stan kliniczny oznaczający

brak wybudzenia i kontaktu z otoczeniem

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości

jakościowe

jakościowe

•

Zmącenie

Zmącenie

(przymglenie)

(przymglenie)

– zaburzenia

koncentracji uwagi, spowolnienie toku

myślenia, zaburzenia orientacji (zatrucia,

zakażenia OUN, zab.matabol.)

•

Majaczenie

Majaczenie

(delirium)

(delirium)

– dezorientacja z

urojeniami i omamami, zaburzenia

pamięci, toku myślenia, ostry początek,

zmienność nasilenia objawów w ciągu

doby, może być pobudzenie lub obniżenie

napędu ruchowego (gorączka, zatrucia,

zakażenia OUN, zaburzenia metaboliczne)

Przewlekłe zaburzenia

Przewlekłe zaburzenia

świadomości

świadomości

•

Przetrwały stan wegetatywny

Przetrwały stan wegetatywny

– chroniczny stan z

fazami snu i czuwania, bez funkcji poznawczych i

interakcji z otoczeniem

•

Minimalny stan świadomości

Minimalny stan świadomości

, po przebytej

śpiączce lub stanie wegetatywnym pojawienie się

pewnych oznak świadomości własnej osoby lub

otoczenia ze zdolnością wykonania prostych poleceń,

uboga aktywność ruchowa, pojedyncze słowa

•

Śmierć mózgu

Śmierć mózgu

– nieodwracalna głęboka śpiączka z

brakiem wszystkich funkcji mózgu, również pnia

mózgu

Śpiączka lub inne zaburzenia świadomości

Śpiączka lub inne zaburzenia świadomości

wskazują na

wskazują na

obustronne uszkodzenia kory

obustronne uszkodzenia kory

mózgu lub upośledzenie czynności

mózgu lub upośledzenie czynności

aktywującego tworu siatkowego

aktywującego tworu siatkowego

Ocena stanu mózgu

Ocena stanu mózgu

• Obecność cech wgłobienia
• Obecność objawów wzmożonego

ciśnienia śródczaszkowego

• Obecność ogniskowych objawów

neurologicznych

Objawy wgłobienia

Objawy wgłobienia

Poziom

Poziom

Objawy

Objawy

•

Migdałki móżdżku

Migdałki móżdżku

zaburzenia

oddychania, bezdech

•

Centralne podnamiotowe

Centralne podnamiotowe

zaburzenia świadomości,

•

Pośrednie

Pośrednie

reaktywne źrenice, oddech

Cheyne’a i Stokesa, odkorowanie

Objawy wzmożonego ciśnienia

Objawy wzmożonego ciśnienia

śródczaszkowego

śródczaszkowego

• U noworodka – wypuklenie ciemienia,

zaburzenia połykania, piskliwy płacz,
objaw „zachodzącego słońca”

• U niemowlęcia – rozdrażnienie,

senność, wymioty, powiększenie
obwodu głowy, zaburzenia spojrzenia
ku górze, zez

Odruch źreniczny

Odruch źreniczny

•

Szpilkowate reaktywne

Szpilkowate reaktywne – zaburzenia
metaboliczne, uszkodzenie dolnej części
mostu

•

Zachowanie odruchu

Zachowanie odruchu przy głębokiej
śpiączce przemawia za uszkodzeniem
metaboliczno-toksycznym

•

Obustronne poszerzenie i sztywność

Obustronne poszerzenie i sztywność –
wklinowanie pnia mózgu, może być
również w głębokim niedotlenieniu,
niedokrwieniu i hipotermii

Ruchy gałek ocznych

Ruchy gałek ocznych

• Ruchy gałek ocznych mogą być

sprzężone lub rozkojarzone

• Skojarzone zbaczanie – uszkodzenie

płata czołowego, dróg korowo-

jądrowych po stronie, w którą zbaczają

gałki oczne lub przeciwległe

uszkodzenie pnia

• Rozkojarzone - sugerują uszkodzenie

n.III, n. VI lub pnia

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne

Pozycja ciała:

Pozycja ciała:

–

Odkorowanie

Odkorowanie (dekortykacja): zgięte kończyny
górne, wyprostowane dolne – uszkodzenie półkul

–

Odmóżdżenie

Odmóżdżenie – decerebracja: wyprost kończyn
górnych i dolnych – uszkodzenie na poziomie
śródmózgowia, jednostronne przy wklinowaniu
haka płata skroniowego do wcięcia namiotu

–

Porażenie wiotkie

Porażenie wiotkie – rozsiane zmiany półkul i
pnia

Skala Glasgow

Skala Glasgow

Otwieranie oczu

Otwieranie oczu

:

:

punkty

punkty

• Spontaniczne, śledzenie

4

• Na głos, prawidłowe ruchy gałek 3
• Na ból / na bodziec

2

• Brak lub pływające ruchy gałek

1

• Brak odruchów oczno-mózgowych

0

Skala Glasgow

Skala Glasgow

Mowa (dzieci – płacz):

Mowa (dzieci – płacz):

punkty

punkty

• Chory zorientowany w miejscu, czasie i sytuacji

5

• Chaotyczna, ale uwaga zachowana

4

• Nieadekwatna, odpowiedzi bez związku,

3

krzyk

• Dźwięki niezrozumiałe, pojękiwania

2

• Automatyzmy oralne 1
• Brak

0

Skala Glasgow

Skala Glasgow

Ruch:

Ruch:

punkty

punkty

• Spontaniczny, odpowiedni do poleceń 6
• Celowa lokalizacja przykrego bodźca

5

• Ucieczka przed bólem

4

• Zgięcie na ból 3
• Wyprost na ból 2
• Brak reakcji, wiotkość

1

• Atonia, brak odruchu tchawicznego

0

Interpretacja skali Glasgow

Interpretacja skali Glasgow

Punkty

Punkty

15 – 12

przytomny

11 – 9

splątany

8 – 5

nieprzytomny

4

4

zespół odmóżdżeniowy, stan

zespół odmóżdżeniowy, stan

wegetatywny

wegetatywny

3

3

skrajna śpiączka

skrajna śpiączka

0

0

śmierć mózgu

śmierć mózgu