PROFILAKTYKA

RAKA PIERSI

Dr n. med. Tadeusz

Pieńkowski

Centrum Onkologii w

Warszawie

Rak piersi

• Zapadalność świat - 900 tys- 1 mln
• Polska - 10 tys
• Zgony świat 370 - 400 tys
• Polska - 5 tys

Rak piersi

• Stały wzrost zapadalności
• USA, UK spadek umieralności

Rak piersi - przeżycia 5

letnie

• Wczesny

90 - 95 %

• Lokoregionalny

50 - 70 %

• Uogólniony

10 - 15%

Rak piersi - spadek

umieralności

• Badania przesiewowe
• Leczenie uzupełniające

Badania przesiewowe

• Autobadanie - bez wpływu na

przeżycie

• Mammografia + badanie

przedmiotowe = = spadek
ryzyka zgonu

Mammografia

• Potwierdzona w trialach wartość
• Możliwość wykrycia < 0,5 cm
• większość =< 1,5 cm
• bezpieczna
• powtarzalna

Mammografia

• 7 - 10 % zmian badalnych nie

uwidacznia się

• raki interwałowe
• niepotrzebne biopsje
• kontrola jakości
• koszty

Mammografia

• U kobiet nie wykonujących ryzyko

zgonu wzrasta o 1,3 w porównaniu
do wykonujących

Mammografia

U kobiet powyżej 50 lat co 1 rok
obniżenie ryzyka zgonu o 30%

W wieku 40 - 49 lat obniżenie
ryzyka o 42%

L.Tabar Breast Cancer Res Treat 1997

Skrining

• 61% < 2,1 cm pN0
• 12% > 2,0 cm pN0
• 21 % < 2 cm pN1
• 6 % > 2 cm pN1
• DCIS - 13 %
• Inwazyjny 87 %

Breast Cancer Rev Treatment 1994

Skrining - Cel

• Minimum rozpoznań fałszywie

ujemnych

• Minimum raków interwałowych

Skrining metoda

• Dwie projekcje
• Badanie przedmiotowe
• Zdjęcia powiększone
• Co 1 rok
• Ocena 3 radiologów
• Wątpliwości w 3 - 4 miesiące
• Wydzielenie grup wysokiego ryzyka

Skrining zalecenia

• Autobadanie od 20 r.ż. co 1

miesiąc

• Badanie przedmiotowe 20 - 39 r.ż.

co 3 lata

• Badanie przedmiotowe od 40 r.ż.

co 1 rok

• Mammografia od 40 r.ż. co 1 rok

Wydłużenie życia o 1 rok

mediana kosztów, USD

• Rak jelita grubego skrining 3 000
• Mammografia co 1 rok 50 - 59 lat6664
• Mammografia co 1 rok 40 - 49 lat

8899

• Rak szyjki skrining 12 000
• Osteoporoza skrining

18 000

• Pasy i poduszki powietrzne 32 000
• Hormonalna terapia zastępcza

42

000

Rak piersi

Norma / bezobjawowy/

bezobjawowy/ obj

przedinwazyjny/ inwazyjny /

inw

/ wykrywalny

/

lead time

/ wyleczalny /

Rak piersi

• Rak przedkliniczny 1,3 - 2,4 lat

• Potencjalna wykrywalność

0,4 -

3,0 lat
1,7 roku

Rak piersi - czynniki

ryzyka

• wiek - wzrost
• wczesna menarche - wzrost
• późna menopauza - wzrost
• bezdzietność

- wzrost

• późna pierwsza ciąża

- wzrost

• łagodne zmiany rozrostowe - wzrost
• liczne zachorowania w rodzinie - wzrost

Rak piersi czynniki ryzyka

c.d.

• mutacje BRCA 1 i BRCA 2

- wzrost

• promieniowanie jonizujące

- wzrost

• „ gęste „ piersi - wzrost
• nadwaga

- wzrost

• alkohol

- wzrost

• HTZ

- wzrost

• antykoncepcja - wzrost

Rak piersi - czynniki

ryzyka c.d.

• nieregularne miesiączki - spadek
• wczesna owariektomia - spadek
• karmienie piersiąpow 6 m.-cy

-

spadek

• aktywność fizyczna - spadek

Rak piersi

Wiek + wywiad

• szybki wzrost ryzyka do 50 r.ż.
• wolny wzrost ryzyka od 50 r.ż.
• menarche < 12 r.ż - wzrost ryzyka
• menopauza > 55 r.ż - wzrost ryzyka
• owariektomia < 35 r.ż

- spadek ryzyka

• poród po 30 r.ż - wzrost ryzyka
• karmienie piersią > 6 m.-cy - spadek

ryzyka

Łagodne choroby

rozrostowe

• hiperplazja

wzrost - 1,2 -

2

• ADH

wzrost - 4

• LCIS

wzrost - 10

• DCIS

wzrost - 10

Hormony egzogenne

• HTZ > 5 lat

wzrost ryzyka

• progestageny

wzrost ryzyka

• antykoncepcja długotrwała

przed pierwszym porodem

wzrost ryzyka

Czynniki ryzyka

• wczesna menarche
• późny pierwszy poród
• nadwaga
• HTZ -

wzrost ryzyka zachorowania 1,3 -

1,8

• skrining - spadek ryzyka zgonu 1,3

Rak piersi

- ryzyko zachorowania

w USA

• przeciętne

- 11- 12%

• zwiększone

- 10 - 20%

wywiad hormonalny

ADH

dalecy krewni

Rak piersi

- ryzyko zachorowania

w USA

• duże

> 20%

ADH + wywiad rodzinny

LCIS

bliscy krewni

• bardzo duże

do 85%

mutacje BRCA1, BRCA2

Profilaktyka

• aktywność fizyczna
• należna waga
• karmienie piersią
• unikanie alkoholu
• warzywa i owoce w diecie
• ograniczenie wskazań do HTZ
• rodzaj tłuszczu ? Soja? Witaminy ?

Profilaktyczna obustronna

mastektomia

• podskórna pozostawienie ok. 10%

gruczołu

• całkowita

obniżenie ryzyka zachorowania o

90%

obniżenie ryzyka zgonu o 90%

Profilaktyczne usunięcie

drugiej piersi

• obniżenie ryzyka zachorowania o

87 -91 %

Rak piersi - skrinig

• zachowanie narządu
• możliwość innego działania
• brak wpływu na zachorowanie
• słabo udokumentowana

skuteczność u młodych kobiet

Rak piersi - profilaktyczna

mastektomia

• trwałe, znaczne obniżenie ryzyka
• zabieg nieodwracalny
• zabieg niepotrzebny

Rak piersi - profilaktyczna

owariektomia

• trwała obniżenie ryzyka raka

piersi

• trwałe obniżenie ryzyka raka

jajnika

• zabieg nieodwracalny
• przedwczesna menopauza
• zabieg niepotrzebny

Rak piersi - profilaktyczny

tamoksyfen

• obniżenie ryzyka zachorowania
• zachowanie piersi
• możliwe inne działania
• toksyczność
• nieznany optymalny czas leczenia
• leczenie niepotrzebne

Rak piersi - profilaktyczny

tamoksyfen

• badania na zwierzętach
• zmniejszenie ryzyka raka drugiej

piersi

• akceptowalna toksyczność

NSABP - P1

• 1992 - 1997 ; 16 000
• 1997 ; 13 388
• pow 60 r.ż
• 35 - 59 z ryzykiem wg Gail = jak 60 lat
• LCIS
• ryzyko zachorowania w ciągu 5 lat >=

1,7%

NSABP - P1

• biopsja endometrium
• 5 lat TAM 20 mg/dz
• 5 lat placebo
• bez HTZ

NSABP - P1

Wykazano, że tamoksyfen powoduje
• obniżenie o 49% zachorowań na

inwazyjnego

• obniżenie o 50% zachorowań na raka

przedinwazyjnego

• korzyść nie zależy od wieku
• obniżenie raków ER ( + )
• obniżenie ryzyka złamań

NSABP - P1

• wzrost zachorowań na raka trzonu

pow 50 r.ż

• wzrost zakrzepicy żył głebokich
• zaćma
• objawy wypadowe

Tamoksyfen vs placebo

• Royal Marsden Hospital - bez

różnicy

• badanie włoskie

- bez

różnicy

Raloksyfen

• Wpływ na utrzymanie gęstości

kości

• obniżenie ryzyka raka piersi o 50%
• obecnie trial tamoksyfen vs

raloksyfen

Aktywna profilaktyka - efekt

u ludzi

• tamoksyfen

- tak

• raloksyfen

- tak

• retinoidy

- ??, nie

• selen

- nie,

toksyczność

• wit D, wit E

nie,

toksyczność

Rak piersi

• 60%

rak sporadyczny

• 5%

silne czynniki genetyczne

BRCA1, BRCA2

• 15 - 25% średnie czynniki

genetyczne

• 10 - 20% słabe czynniki

genetyczne

Rak piersi

• rak spontaniczny
• rak rodzinny
• rak dziedziczny

wiek średni 45 lat
często obustronny
często rak jajnika

Rak piersi

Hippokrates

• choroba ogólnoustrojowa
• zaburzenia równowagi humorów
• nie operować przy dużym

zaawansowaniu

Rak piersi: XVII - XIX wiek

• Henri Francois le Dran
• Jean Louis Petit
• William Halsted1894

• choroba miejscowa

• operacja blokowa

Rak piersi: koniec XX
wieku

• rak operacyjny to nie znaczy miejscowy
• przerzuty w momencie rozpoznania
• oddziaływania ustrój rak
• hormony
• czynniki wzrostu
• neoangiogeneza
• czynniki prognostyczne
• czynniki predykcyjne

Rak piersi - choroba

przewlekła

• Inicjacja

szybka, nieodwracalna, uszkodzenie DNA

• Promocja

od inicjacji do stanu przedrakowego
długotrwała, odwracalna

• Progresja

od stanu przedrakowego do raka
długoptrwała nieodwracalna

Rak piersi - karcinogeneza

• zaburzenie struktury genów
• zaburzenie funkcji genów
• czynniki egzogenne
• dlaczego ludzie nie chorują

Rak piersi - regulacja
wzrostu

• oddziaływania endokrynne
• oddziaływania autokrynne
• oddziaływania parakrynne

Rak piersi

czynniki prognostyczne

• pN0 i pT < 0,5 cm 98% przeżyć

10 letnich

• pN0 i pT < 1,0 cm 84% przeżyć 10

letnich

• podwojenie wymiarów 8 x więcej

komórek

Rak piersi

Kinetyka komórkowa pN0

• diploidalne i niski % w fazie S
• diploidalne i wysoki % w fazie S
• aneuploidalne

Receptory hormonalne

• ER ( + )

• lepsze rokowanie
• lepsza odpowiedź na leki

hormonalne

• lepsza skuteczność

hormonoterapii uzupełniającej

Receptory hormonalne

c.d.

• PgR

• lepsze rokowanie
• lepsza odpowiedź na leki

hormonalne

• lepsza skuteczność

hormonoterapii uzupełniającej

Czynniki wzrostu

• naskórkowy czynnik wzrostu EGF
• czynnik wzrostu płytek PDGF
• insulinopodobnyu czynnik wzrostu

IGF - 1

• transformujący czynnik wzrostu

alfa

Receptory dla czynników

wzrostu

• HER - 2
• receptor dla naskórkowego

czynnika wzrostu

Regulatory apoptozy

• gen p. 53
• gen bcl - 2
• gen bax

Markery przerzutowania

• katepsyna D
• aktywatory plazminogenu
• stymulatory angiogenezy
• metaloproteinazy

Wykorzystanie czynników

biologicznych

• ustalanie rokowania
• czynnik predykcyjny

ER, PgR, HER - 2

• miejsce działania leku