WIEK PODESZŁY I BÓL

Wiek podeszły i ból

• Czy związane z wiekiem zmiany

biologiczne ustroju mają wpływ na
odczuwanie bólu?

• Czy zmiany zwyrodnieniowe układu

nerwowego są tak jednoznaczne,
jak stopniowe, postępujące z
wiekiem upośledzenie funkcji
narządu wzroku i słuchu?

Wiek podeszły i ból

Analiza związanych z wiekiem różnic

dotyczących:

• występowania i umiejscowienia bólu
• zmian patologicznych w zakresie układu

nerwowego

• wrażliwości na ból
Określenie roli czynników

psychologicznych, które mogą wpływać
na doznania bólowe.

Epidemiologia bólu

Badania epidemiologiczne

potwierdzają:

• zwiększoną częstotliwość

występowania bólu u osób w
wieku podeszłym

• zależne od wieku umiejscowienie

bólu

Epidemiologia bólu

Badanie epidemiologiczne wg.

Crook`a podaje, że częstośc
występowania bólu przewlekłego
wynosi:

• 18-30 r.ż. 7.6%
• 71-80 r.ż. 29%

Epidemiologia bólu

Badanie epidemiologiczne wg.Magni

podaje, że częstośc występowania
bólu przewlekłego wynosi:

• 55-64 r.ż. 20.7%
• > 64 r.ż. 20.1%

Epidemiologia bólu

Przekrojowe badania

epidemiologiczne wskazują na
znacznie większą częstość
występowania bólu (70-80%) w
grupie osób przebywających w
domu starców lub opieki
społecznej.

Epidemiologia bólu

Dolegliwości bólowe dotyczą

częściej okolicy:

• stawów
• kończyn dolnych i górnych
• karku

Zmiany w układzie

nocyceptywnym

• Receptory
• nerwy obwodowe
• ośrodkowy układ nerwowy

Receptory

• Gęstość i budowa morfologiczna

receptorów bólowych raczej nie
zmienia się wraz z wiekiem, ale

• skóra ulega scieńczeniu, zanika

tkanka podskórna, co może nasilać
proces przetwarzania (transdukcji)
bodźców, a więc pośrednio obniżać
próg bólu

Receptory-c.d.

• Zmniejsza się (nawet o 50%)

gęstość zakończeń
zmielinizowanych włókien
czuciowych, co prowadzi do
przekazywania silniejszych
impulsów bólowych do wyższych
pięter OUN

Nerwy obwodowe

• Zmniejszenie gęstości włókien

mielinowych i bezmielinowych

• pojawiają się ogniska zwyrodnienia,

demielinizacji, zmienia się odległość
między przewężeniami Ranviera

• w badaniach elekrofizjolofizjologicznych

występuje zmniejszenie amplitudy
potencjału czynnościowego i zwolnienie
przewodnictwa

Nerwy obwodowe-c.d.

• Zmniejszenie ilości neuroprzekaźników:

substancji P i CGRP, co dowodzi
zmniejszonej gęstości włókien układu
nocyceptywnego

• pojawiają się rozległe zmiany

zwyrodnieniowe w neuronach zwoju
rdzeniowego (po 50r.ż.), tzn.inwolucja
neuronów, zmniejszenie zawartości
substancji P, upośledzenie transportu Ca do
komórki

Nerwy obwodowe-c.d.

• Zmniejszeniu ulega rozmiar

neurogennego odczynu zapalnego,
który m.in. zapoczątkowuje procesy
gojenia się ran

• dowiedziono, że powyżej 75 r.ż. gojenie

się rany jest prawie dwa razy dłuższe
niż u osobników młodych, a odczyn
zapalny wokół rany jest często
zmniejszony

Ośrodkowy układ

nerwowy

• W neuronach rdzenia kręgowego

obserwuje się zależne od wieku zmiany
zwyrodnieniowe: ziarnistości lipidowe,
zmniejszenie ilości mieliny, inwolucja
neuronów w rogu tylnym i układzie
rdzeniowo-wzgórzowym

• zmniejszenie się liczby neuronów jest

szczególnie widoczne w korze
mózgowej

OUN-c.d.

• W badaniu elektrofizjologicznym

występuje zwolnienie ośrodkowej
odpowiedzi na impuls bólowy i
zmniejszone pobudzenie kory
mózgowej

• w układzie limbicznym zmniejsza sie

stężenie i metabolizm katecholamin
oraz wykazano wolniejszą syntezę
GABA

OUN-c.d.

• Opioidowe i nie-opioidowe

mechanizmy hamowania bólu
ulegają znacznemu osłabieniu
wraz z wiekiem, co może
sugerować zwiększone
odczuwanie bólu u starszych
osobników (model zwierzęcy)

Zmiany w układzie

nocyceptywnym

Zmianom morfologicznym,

elektrofizjologicznym i
neurochemicznym prowadzącym do
upośledzenia przewodnictwa sygnału
bólowego towarzyszy zmniejszenie
wydolności endogennych układów
hamujących i w efekcie nie obserwuje
się w wieku podeszłym wyraźnych
zmian wrażliwości na bodźce bólowe.

Wpływ czynników

psychologicznych

• Osoby w wieku podeszłym

świadome są zwiększonej częstości
występowania schorzeń
związanych z bólem

• pojawiające się nowe dolegliwości,

częściej skłaniają ludzi w wieku
podeszłym niż ludzi młodych do
szukania pomocy u lekarza

Wpływ czynników

psychologicznych

• Depresja i lęk należą do najczęstszych

odpowiedzi na ból

• depresję stwierdza się znacznie

częściej u osób w wieku podeszłym,ale
z drugiej strony stwierdzono, że w tej
grupie wiekowej u ponad 70% osób z
objawami depresji współistnieje jedno
lub kilka schorzeń

Czynniki psychologiczne-

c.d.

• Depresję pogłębiają czynniki takie

jak: bezsenność, utrata apetytu,
obniżenie sprawności fizycznej i
samowystarczalności

Zależne od wieku różnice

w odczuwaniu i odbiorze

bólu-badania

psychofizyczne

• Używając bodźca termicznego

stwierdza się nieznaczne zmniejszenie
odczuwania bólu po 60-tym roku życia
(gł.w obwodowych częściach ciała)

• ale w wieku podeszłym jest większa

wrażliwość na silniejsze i dłużej
stosowane bodźce

Zależne od wieku różnice

w odczuwaniu i odbiorze

bólu klinicznego

• Niewielkie zabiegi operacyjne związane

są zwykle z mniejszym bólem u osób w
wieku podeszłym, niż u osobników w
innych grupach wiekowych

• bezbólowa postać zawału m.s. występuje

znacznie częściej w wieku starszym i
wynosi 35-42% powyżej 65 r.ż., do 50% w
grupie 75-85 lat i do 75% powyżej 85 r.ż.

Zależne od wieku różnice

w odczuwaniu i odbiorze

bólu klinicznego-c.d.

• Podobnie dolegliwości bólowe w

zakresie jamy brzusznej są
mniejsze i występują rzadziej u
osób starszych, np. klasyczny
zespół objawów występuje tylko u
22% pacjentów w wieku podeszłym
z ostrym zapaleniem wyrostka

Zależne od wieku różnice

w odczuwaniu i odbiorze

bólu

Otępienie(dementia) występuje u 1% osób w

wieku 65 lat, osiągając rozpowszechnienie
25% przed 85 rokiem życia.

W badaniach nad bólem przewlekłym grupa

sprawnych poznawczo wykazywała wyższe
średnie wskaźniki bólu niż grupa z lekkim
otępieniem, która z kolei wykazywała
wyższe wskaźniki w porównaniu do grupy
z nasilonym otępieniem.

Leczenie

• Leczenie farmakologiczne
• rehabilitacja
• terapia psychologiczna
• terapia behawioralna
• terapia poznawczo-behawioralna

Leczenie farmakologiczne

Nieskuteczność leczenia p-bólowego u osób

w wieku podeszłym może być
spowodowana większą skłonnością do
występowania objawów niepożądanych
lub obawą przed możliwością wystąpienia
takich powikłań.

Może to być związane ze spowodowanymi

wiekiem zmianami metabolizmu, klirensu
leku, czy przepływu narządowego.

Leczenie farmakologiczne-

NLPZ

• Stosowane w wielu zespołach bólowych

(głównie mięśniowo-szkieletowych)

• również w bólach spowodowanych

przerzutami nowotworów do kości

• posiadają one efekt pułapowy
• przewlekłe podawanie NLPZ powoduje

powikłania ze strony przewodu
pokarmowego, zaburzenia psychiczne i
zmniejszenie przepływu nerkowego

Leczenie farmakologiczne-

NLPZ

• Badania wskazują, że NLPZ powodują

16% niewydolności nerek,
spowodowanej toksycznym działaniem
leków i 3% wszystkich przyczyn ONN

• bardziej bezpieczny u osób w wieku

podeszłym jest
paracetamol(acetaminofen) pod
warunkiem, że dawka dobowa nie
przekracza 4g.

Leczenie farmakologiczne

Zasady stosowania leków analgetycznych

u osób w wieku podeszłym:

• należy uwzględnić: stosowanie innych

leków, poprzednio występujące objawy
uboczne i schorzenia towarzyszące

• rozpoczynać podawanie analgetyków

od niewielkich dawek i stopniowo je
zwiększać

Leczenie-c.d.

• Monitorować występowanie

ewentualnych objawów niepożądanych

• stosować zasadę podawania

mniejszych dawek leków
zapobiegających powstawaniu bólu o
znacznym natężeniu, zamiast
koniecznych dla zniesienia tego bólu
dużych dawek środków analgetycznych

Rehabilitacja

• Aktywność fizyczna
• zapobieganie następowym urazom

i nasilaniu bólu

• metody fizykalne, ciepło, zimno,

elektroterapia

• wyciągi
• techniki manualne

Terapia poznawczo-

behawioralna

Osoby w wieku podeszłym wykazują

zwiększoną skłonnośc do zachowań
bólowych oraz rozmów dotyczących
ich bólu. Wynikać to może z
osamotnienia i wyizolowania.

W takich przypadkach korzystne jest:
• wyjaśnienie choremu

psychologicznych mechanizmów bólu

Terapia poznawczo-

behawioralna

• Dążenie do zredukowania

częstości zachowań bólowych

• dążenie do zwiększenia ilości

zachowań zdrowych

• aktywizacja społeczna i zawodowa

Terapia poznawczo-

behawioralna

W badaniach porównawczych,

stwierdzono, że stosowanie terapii
p-b powoduje zmniejszenie stopnia
natężenia bólu, a także poziom
lęku i depresji. Obserwowano
również wzrost aktywności
fizycznej. Nie było jednak różnic w
ilości zażywanych leków.

Podsumowanie

• Podeszły wiek wpływa w nieznacznym

stopniu na percepcję bólu

• wyraźniej wpływa na zmniejszenie

znaczenia przypisywanego
dolegliwościom bólowym o niezbyt
dużym stopniu natężenia

• ból jest zbyt pochopnie lekceważonym

objawem u osób w wieku podeszłym

Podsumowanie-c.d.

• Nie można stwierdzić, że wiek działa jak

analgetyk, zmniejszający doznania bólowe

• w żadnym razie nie można zachodzących

wraz z wiekiem zmian w układzie
nocyceptywnym porównać do zmian , które
obserwuje się w narządzie wzroku i słuchu

• w strategii leczenia większa uwaga

powinna być poświęcona
wielodyscyplinarnemu leczeniu bólu