Urazy kręgosłupa i

rdzenia kręgowego -

leczenie

Adam Kukliński

II Klinika Chirurgii Ogólnej

SPSK

Budowa anatomiczna

kręgu

Urazy kręgosłupa

• Złamania

– złamanie zgięciowe ( fleksyjne)

NIESTABILNE

• nadmierne zgięcie kręgosłupa ze

zgnieceniem przedniej części trzonu i ze
zwichnięciem kręgu powyższego

– złamanie rotacyjne ( skrętne)

NIESTABILNE

• złamanie nasady łuków, rozerwanie torebek

stawowych oraz więzadeł tylnych

Urazy kręgosłupa

– Złamanie ekstensyjne ( odgięciowe)

• w wyniku nadmiernego przeprostu kręgosłupa.
• przerwanie więzadła przedniego
• złamanie wyrostka kolczystego
• rozerwanie tarczki międzykręgowej
• złamanie łuku kręgu

– złamanie kompresyjne ( osiowe)

• gdy siła działa wzdłuż osi kręgosłupa.
• Fragmenty złamanego kręgu są przemieszczane

mimośrodkowo

• złamanie wybuchowe

Urazy kręgosłupa

• Zwichnięcia

– powstają po jednej lub po obu stronach
– gdy wyrostki międzystawowe dolne

przechodzą do przodu przed wyrostki
górne to zwichnięcie zaryglowane.

• Podwichnięcie

– gdy na RTG widoczne nieznaczne

przemieszczenie trzonów względem
siebie.

Urazy kręgosłupa

• Wypadnięcie jądra miażdżystego

( prolapsus nuclei pulposi)

– W wyniku sił kompresyjno- skrętnych
– najczęściej na wysokości C 4-5 i C5-6

• złamanie Jeffersona

– złamanie C1 - tylnego łuku i kompresyjne

trzonów

• złamanie wisielca

– złamanie zęba i łuku C2

Złamanie Jeffersona

Urazy kręgosłupa

• Złamania C 3-7

– najczęściej C5-6 - po skoku „na głowę”

do wody

• złamania Th

– rzadkie, stabilne

• złamania L

– skrętne, kompresyjne z

przemieszczeniem

Leczenie urazów

kręgosłupa

• Zwichnięcia odcinka szyjnego kręgosłupa

– kołnierz Schanza z waty 6-8 tyg.

• Złamania kompresyjne

– próba odkształcenia zgnieconego kręgu przez wycią

np. pętlą Glissona

– po rozprężeniu kręgu gorset gipsowy na głowę i tułów

- 4 miesiące

• złamanie zgięciowe

– wyciąg szkieletowy
– przy braku poprawy klinicznej i zwężeniu kanału

kręgowego zabiego operacyjny.

Leczenie urazów

kręgosłupa

• Złamanie wyprostne

– gdy brak objawów neurologicznych - gorset
– gdy niestabilne - laminektomia i tylne usztywnienie

kręgosłupa

• Złamanie kręgu szczytowego

– wyciąg szkieletowy
– usztywnienie potyliczno-szyjne

• zwichnięcie kręgu szczytowego

– wyciąg szkieletowy i stopniowe wolne nastawianie ( 3-

4 tyg.)

– usztywnienie operacyjne

Leczenie urazów

kręgosłupa

• Złamanie obrotnika

– wyciąg szkieletowy
– usztywnienie potyliczno-szyjne

Leczenie urazów części

Th/L kręgosłupa

• Stłucznie

– kilkudniowe leżenie
– ograniczenie chodzenia
– leżenie na równym, a nie twardym podłożu
– środki przeciwbólowe

• Skręcenie

– j.w.
– Po 7-10 dniach rozpocząć pionizację i

ćwiczenia rozluźniające

Leczenie urazów części

Th/L kręgosłupa

• Złamanie wyrostków poprzecznych

– j.w.
– łamane łóżko z uniesieniem kończyn dolnych

w stawach biodrowych i kolanowych

• Złamanie wyrostków kolczystych

– bez zaleceń

• Złamania zgnieceniowo-kompresyjne

– po 5-7 dniach leżenia ćwiczenia

izometryczne

Leczenie urazów części

Th/L kręgosłupa

– Po 10 dniach ćwiczenia izotoniczne
– gorset ortopedyczny po 1-2 dniach można

chodzić ( kilka razy dziennie po 15 min - 30
min

– wypoczynek bez gorsetu
– gorser przez 4-6 miesięcy

• Złamania zgięciowe

– zachowawczo bez objawów neurologicznych -

po nastawieniu złamania gips 3 miesiące
następnie gorset ortopedyczny

Leczenie urazów części

Th/L kręgosłupa

– Operacyjne

• spężyny Grucy
• rozwórki Harringtona

• złamania wyprostne

– zachowawcze

• leżenie przez kilka dni w łóżku
• gorset gipsowy

– operacyjne

• laminektomia i tylna stabilizcjas

Epidemiologia

• Jedna z głównych przyczyn zgonów i

inwalidztwa w pierwszych dekadach życia

– pod względem częstości mężczyźni 4x > niż

kobiety

– najczęściej w wyniku wypadków

komunikacyjnych lub sportowych i upadków

– W USA 1 milion osób rocznie ulega urazom

rdzenia, z tego 250 tyś. z porażeniami cztero -
i .

Lokalizacja

• Najczęstszymi miejscami urazu

kręgosłupa są połączenia między
stabilnymi i mobilinymi częściami
kręgosłupa.

– połączenie szyjno-piersiowe
– połączenie piersiowo-lędźwiowe
– połączenie lędźwiowo-krzyżowe

Rozległość uszkodzenia

zależy od: zależy od:

zależy od:

• Szybkości akceleracji-deceleracji
• nadmiernego rozciągania i zginania
• nieprawidłowości występujących w

obrębie kręgosłupa ( zwyrodnienie
np. dyskopatia)

• wieku chorego i dodatkowych

urazów innych układów.

Rodzaje uszkodzeń

rdzenia kręgowego

• Wstrząśnienie ( commotio

medullae spinalis)

– odwracalne zaburzenia czynności

rdzenia

– całkowite porażenie jego funkcji

( kilka sekund lub minut)

– np. postrzał okolicy kręgosłupa

Rodzaje uszkodzeń

rdzenia kręgowego

• Stłuczenie rdzenia ( contusio )

– zmiany destrukcyjne

• obrzęk, krwotok, niedokrwienie z martwicą
• zespoły częściowego porażenia rdzenia
• parapareza, paraplegia, tetrapareza, tetraplegia

• Szok rdzeniowy

– bezwład wiotki
– po 4- 6 tyg. czynność własna rdzenia

• odruchy ścięgniste, napięcie mięśniowe,

– po dalszych 3-5 miesiącach stan spastyczny

• odruchy zgięciowe i przykurcze mięsniowe

Leczenie

• Leczenie podtrzymujące podstawowe dla

wszystkich urazów ABC

– opanowanie zaburzeń wynikających z

uszkodzenia rdzenia.

– Opanowanie hipotensji ( wstrząs neurogenny)

• ostateczne usunięcie skutków urazu

– przywrócenie prawidłowego ustawienia

struktur kostnych

– zachowanie funkcji neuronów

Postępowanie wstępne

• Unieruchomienie kręgosłupa na miejscu

wypadku ( źle zorganizowany transport
jest wynikiem powikłań u 4-25%
pacjentów):

– sztywny kołnierz
– chory leży na twardym podłożu
– odpowiednie techniki przenoszenia chorego
– ochrona innych części kręgosłupa

potencjalnie narażonych na uszkodzenie.

Podtrzymywanie

czynności życiowych

• Uraz w odcinku szyjnym lub wysokiej

części oddcinka piersiowego może
spowodować wstrząs neurogenny
( przerwanie dróg układu
sympatycznego - nieprzerwane
napięcie nerwu X. - bradykardia i
hypotonia) - często jest konieczna
resuscytacja z podażą środków
presyjnych)

Wczesne postępowanie

• W pierwszych 8 godz. od rozpoznania urazu

rdzenia należy podać Metyloprednizolon

• w trakcie badań jest skuteczność

stosowania gangliozydów G

M1

inhibitory

receptora glutaminowego i antyutleniacze.

• Należy pamiętać, że po urazie rdzenia

chory ma zaburzenia czucia bólu
( rozważamy współistniejące złamania
kończyn i krwotoki wewnętrzne)

Ocena neurologiczna

• Informacja na temat funkcji ruchowych

– uzyskujemy do personelu medycznego

uczestniczącego w pierwszej pomocy

– badanie neurologiczne

• Ustalenie funkcji czucia ( ocena

połowicznego zniesienia czucia)

– gdy jest połowiczne zniesienie czucia twarzy to

ognisko powyżej rdzenia.

• Ustalenie wysokości urazu za pomocą

szpilki

Ocena odruchów

• Ocena odruchów:

– rdzeniowych
– brzusznych
– z mięśni dźwigaczy jąder
– zwieraczy opuszkowo-jamistych
– zwieraczy odbytniczych
– krzyżowych

Stopień uszkodzenia

rdzenia kręgowego

• Uszkodzenia całkowite

– brak jakiejkolwiek funkcji ruchowej i

czuciowej poniżej miejsca uszkodzenia

– niepomyślne rokowanie
– jeżeli objawy całkowitego uszkodzenia

rdzenia kręgowego utrzymują się
powyżej 24 godz. to tylko w 1%
obserwuje się wyraźną poprawę stanu
zdrowia.

Stopień uszkodzenia

rdzenia kręgowego

• Częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego

– szybka interwencja neurochirurgiczna możę

pomóc w przywróceniu funkcji rdzenia.

– A) uszkodzenie centralne rdzenia:

• po wstrząsającym uderzeniu w rdzeń kręgwy
• objawy ubytkowe w kończynach górnych są

wyraźniejsze niż w dolnych

• funkcje czuciowe bardziej uszkodzone niż ruchowe
• mięśnie obwodowe ( dłoni) w większym stopniu są

dotknięte niż proksymalne (pasa barkowego)

Stopień uszkodzenia

rdzenia kręgowego

– B) Uszkodzenie przednia rdzenia

• wiąże się zwykle z uszkodzeniem tętnicy

przedniej rdzenia

• uszkodzenie lub zawał przednich 2/3 rdzenia

kręgowego

• znaczne uszkodzenie funkcji mięśni
• utrata niektórych funkcji rdzeniowo-

wzgórzowych

• zachowana funkcja sznurów tylnych z

nieuszkodzonym czuciem położenia i wibracji.

Stopień uszkodzenia

rdzenia kręgowego

– C) Zespół Browna-Sequarda

• przy połowicznym przerwaniu ciągłości

rdzenia ( najczęściej w następstwie urazu
przenikającego do rdzenia kręgowego).

• Porażenie po tej samej stronie
• utrata czucia powierzchownego i wibracji
• zniesienie czucia bólu i temperatury po

stronie przeciwnej.

Badania dodatkowe

– RTG odcinka szyjnego w projekcji bocznej

obejmujące połączenie C7 Th1

– RTG do częściowej oceny Th, L, S kręgosłupa
– CT w przypadku objawów uszkodzenia rdzenia

kręgowego

– Gdy RTG i CT ujawniły nieprawidłowości kostne

MRI ( można uwidocznić patologie śródrdzeniowe
- stłuczenie, krwiak śródrdzeniowy,
zewnątrzrdzeniowe - krwiak nad oponą twardą
lub rozerwany krążek międzykręgowy)

– Gdy MRI przeciwskazane - mielografia.

Leczenie

• Unieruchomienie

– do momentu stwierdzenia wysokości

urazu u nieruchomienie w kołnierzu i
na sztywnej desce

– jeśli jest konieczne nastawianie

złamania

• wyciąg klamrą Gardnera Wellsa
• wyciąg typu „halo”

Leczenie - otwarte

nastawianie złamania i

stabilizacja

• Szybsze uruchomianie i rehabilitacja
• mniej powikłań wtórnych
• Nagła interwencja chirurgiczna:

– u chorych z częściowym uszkodzeniem

rdzenia kręgowego

– u chorych z postępującymi zaburzeniami

nerologicznymi.

– blok w mielogramie
– ucisk w rdzenia w MRI

Leczenie - otwarte

nastawianie złamania i

stabilizacja

• Większość operacji wykonuje się w

trybie podostrym.

• Całkowite uszkodzenie rdzenia

kręgowego nie powinno być
operowane w trybie ostrym nie
daje to lepszych efektów niż w
trybie podostrym.

Powikłania urazów

rdzenia kręgowego

• Niedociśnienie
• niedrożność porażenna jelit ( 10-14

dni)

• kamica nerkowa, odmiedniczkowe

zapalenie nerek, niewydolność nerek.

• Ektopowe zwapnienia
• zakrzepica żył głębokich