Niedokrwistość w przebiegu

przewlekłej choroby nerek.

Paweł Stróżecki

Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego

i Chorób Wewnętrznych ze Stacją Dializ

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera

w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

• Przewlekłe ( 3 miesiące) uszkodzenie nerek wykazane na

podstawie biopsji nerki lub wskaźników uszkodzenia nerek z

lub bez upośledzenie funkcji wydalniczej

lub
• GFR < 60 ml/min/1,73 m

2

( 3 miesięcy) z lub bez uszkodzenia

nerek

• Uszkodzenie nerek =
• Zmiany patologiczne w biopsji nerki lub
• Białkomocz, nieprawidłowy osad moczu lub nieprawidłowości

w badaniach obrazowych

Przewlekła choroba nerek (Chronic

kidney disease = CKD) - definicja

Am J Kidney Dis 2002, 39, Suppl 1, S1-S266

Podział przewlekłej choroby nerek na

stadia

Czekalski S.: Przewlekła niewydolność nerek (stadia
progresji przewlekłej choroby nerek) W: Nefrologia,
2004.

PChN

Nazwa

GFR

ml/min/1,73

m2

Stadium 1

> 90

Stadium 2

60-

89

Stadium 3

30-

59

Stadium 4

15-

29

Stadium 5=Renal

failure

< 15

lub
dializa

Definicja niedokrwistości wg K/DOQI:

Hb < 12 g/dl u kobiety

Hb < 13,5 g/dl u mężczyzny

PChN

Nazwa

GFR

ml/min/1,73

m2

Stadium 1

> 90

Stadium 2

60-

89

Stadium 3

30-

59

Stadium 4

15-

29

Stadium 5=Renal

failure

< 15

lub
dializa

Kiedy pojawia się niedokrwistość w

przewlekłej chorobie nerek ?

Kiedy pojawia się niedokrwistość w

przewlekłej chorobie nerek ?

1. u Chrych bez cukrzycy: GFR < 30

ml/min

2. U chorych z cukrzycą: GFR < 45

ml/min

Niedokrwistość w przewlekłej chorobie

nerek

Przyczyny

1. Niedobór erytropoetyny

2. Niedobór żelaza

3. Niedobór: kwasu foliowego i witaminy B12

4. Przewlekły stan zapalny

5. Zakażenia

6. Utrata krwi (pobrania, hemodializa,

przewód pokarmowy itd.)

7. Nowotwory

8. Nieadekwatna dializa

9. Niedożywienie

10.Niektóre leki

Patomechanizm powstania

niedokrwistości w PChN

1. Niedostateczna erytropoeza
2. Skrócenie czasu

ż

ycia erytrocytów

3. Przewlekła utrata krwi

Niedostateczna erytropoeza -

przyczyny

1. Niedobór erytropoetyny (wydzielana w

śródmiąższu nerek)

2. Oporność szpiku na EPO
3. Toksyny mocznicowe
4. Niedobór żelaza
5. Stan zapalny
6. Torbielowate zwłóknienie kości w przebiegu

WNP

7. Niedobór kwasu foliowego
8. Nadmiar glinu

1. Alfa 2 globulina
2. Jest glikoproteiną zawierającą około 40%

węglowodanów

3. U ludzi zdrowych stężenie epo w osoczu wynosi 6-

32IU/litr

4. Stężenie epo wykazuje rytm dobowy, minimum w

godzinach przedpołudniowych, maksimum w
środku nocy

5. W życiu płodowym epo syntetyzowana jest

głównie w wątrobie

6. W życiu pozapłodowym 80-90% produkcji epo w

nerkach w komórkach śródmiążu nerki

10-20% wątroba - gł. kom Ito i hepatocyty

okalające żyłę centralną

7. Głównym czynnikiem regulującym syntezę epo w

nerce jest stężenie tlenu. Hipoksja - wzrost
syntezy mRNA epo - wzrost syntezy hormonu

Erytropoetyna

Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów

- przyczyny

1. Zewnątrzkrwinkowe – toksyny

mocznicowe

2. Wewnątrzkrwinkowe –

zmniejszona oporność krwinek

3. Hemoliza
4. Hipersplenizm

Przewlekła utrata krwi - przyczyny

1. Utrata w czasie zabiegu hemodializy
2. Pobieranie krwi do badań – 500-1000

ml/rok

3. Skłonność do krwawień (przewód

pokarmowy, drogi rodne, wybroczyny
itd) – upośledzenie czynności płytek
krwi, stosowanie leków
przeciwkrzepliwych i
antyagregacyjnych

Upośledzona erytropoezy- przyczyny

- nadmiar glinu
- współistniejące choroby neo,
- niedobór kwasu foliowego
- zaawansowana postać wtórnej nadczynności

przytarczyc (osteitis fibrosa cystica)

- niedożywienie
- niedostateczna aktywność fizyczna.
- niedobór niektórych cytokin np. IL-3 i innych

czynników wzrostowych np. IGF – 1.

Obniżenie Hb i Ht związane z

przewodnieniem

Hemoglobina i hematokryt powinny być

oznaczane

przed środkową dializą w tygodniu



Jeśli chory jest znacznie nawodniony występuje

„rozcieńczenie” krwi i zaniżenie wartości Hb i Ht



Rozważyć oznaczenie Hb i Ht po HD

Niedokrwistość w przewlekłej chorobie

nerek

Diagnostyka

1. Poziom Hb - powinien być zbadany u

wszystkich osób z PCHN niezależnie od
stopnia i przyczyny

2. Anemia rozwija się wcześnie w przebiegu

PCHN i jest prawie powszechna w stadium
5 PCHN

3. Poziom Hb- powinien być mierzony co

najmniej raz na rok

4. Diagnostykę anemii należy rozpocząć i

prowadzić jej ocenę gdy Hb:

Hb < 13,5 g/dl u dorosłych mężczyzn
Hb < 12 g/dl u dorosłych kobiet

Niedokrwistość w przewlekłej chorobie

nerek

Diagnostyka

1. Wywiad i badanie przedmiotowe - celem ustalenia

ewentualnego współistnienia stanów chorobowych
które maja wpływ na hemopoezę:

• krwawienia z przewodu pokarmowego
• krwawienia z dróg rodnych
• niedoczynność tarczycy
• niedobory pokarmowe - wit. B12, wit.B6, kwasu

folioweg

• nadczynność przytarczyc
• stan zapalny
• hemoliza
• aktywność choroby zasadniczej
• przyjmowane leki: azatiopryna, mykofenolan

mofetilu, ACEI, antagoniści AT1

Niedokrwistość w przewlekłej chorobie

nerek

Diagnostyka laboratoryjna

U chorych próbki krwi powinny być pobierane przed lub zaraz

po rozpoczęciu HD

1. Ocena parametrów hematologicznych
- Ht i/lub Hb
- RBC, WBC, PLT
- MCH, MCHC, MCV
- liczba retikulocytów
2. Wskaźniki gospodarki żelazowej:
- stężenie Fe w surowicy
- TIBC - całkowita zdolność wiązania Fe lub stężenie

trensferyny

- TSAT - procent wysycenia transferyny ( poziom Fe x

100/TIBC = TSAT)

- zawartość Hb w retikulocytach ( CHr)
- procent krwinek hipochromicznych
- poziom ferrytyny w surowicy

Niedokrwistość w przewlekłej chorobie

nerek

Diagnostyka laboratoryjna

3. Test na krew utajona w stolcu
4. Stężenie CRP
5. Inne badania:
- stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego
- w kierunku hemolizy: ↑ stężenia bilirubiny, LDH,

liczby retikulocytów, ↓ st.haptoglobiny w surowicy

- poziom glinu w surowicy krwi
- badanie szpiku kostnego
6. Ocena adekwatności dializy – Kt/V

Revised European Best Practice Guidelines for the Management
of Anemia in Patients With Chronic Renal Failure. Nephrol Dial
Transplant 2004, 19 (suppl 2) 1-47

Zalecenia EBPG 2004

1. Wprowadzono pojęcie ESA

(Erythropoesis Stimulating Agents)
zamiast określenia „erytropetyna”

Niedokrwistość w przewlekłej chorobie

nerek

Leczenie

Kiedy rozpocząć leczenie ESA?

• Gdy stężenie Hb spadnie < 11 g/dl ( w 2

oznaczeniach w odstępie 2 tygodni)

• Po wykluczeniu innych przyczyn

niedokrwistości

Revised European Best Practice Guidelines for the Management
of Anemia in Patients With Chronic Renal Failure. Nephrol Dial
Transplant 2004, 19 (suppl 2) 1-47

Zalecenia EBPG 2004

1. Docelowe stężenie hemoglobiny >

11 g/dl

2. Docelowe stężenie Hb nie powinno

przekraczać 11-12 g/dl u chorych z
zaawansowanymi zmianami w układzie
sercowo-naczyniowym

Am J Kidney Dis 2007, 50,476

Zalecenia KDOQI 2007

1. Docelowe stężenie hemoglobiny u

chorych dializowanych i
niedializowanych leczonych ESA
powinno być w zakresie 11-12 g/dl

2. Docelowe stężenie Hb u pacjentów z

PChN leczonych ESA nie powinno
przekraczać 13 g/dl

Donderski R, Kardymowicz A, ManitiusJ. Niedokrwistość nerkopochodna. Wybrane

zagadnienia diagnostyki i terapii. Choroby serca i Naczyń 2009, 6, 82-93

OPTA, Nephrol Dial Transplant 2005, 20 (suppl 3), iii35-iii32

Korzyści z leczenia niedokrwistości w

PChN

Uzyskanie zalecanego docelowego stężenia
hemoglobiny 11 g/dl prowadzi do:

Zmniejszenia ryzyka zgonu (o 5% mniejsze z

każdym

zwiększeniem stężenia Hb o 1 g/dl)

Zmniejszenia ryzyka przyjęcia do szpitala (o 4%
mniejsze z każdym zwiększeniem stężenia Hb o 1

g/dl)

Zmniejszenia ryzyka zakażeń

Poprawy jakości życia

Donderski R, Kardymowicz A, ManitiusJ. Niedokrwistość nerkopochodna. Wybrane

zagadnienia diagnostyki i terapii. Choroby serca i Naczyń 2009, 6, 82-93

1. Miejscowe przy podaniu s.c. – ból
2. Ogólne przy podaniu i.v. – wzrost RR,

objawy rzekomogrypowe

3. Przy zbyt szybkim wzroście Hb/Ht:

1. Nadciśnienie tętnicze
2. Zakrzepica dostępu naczyniowego
3. Zakrzepica naczyń obwodowych

4. Napady padaczkowe
5. PRCA – Pure Red Cell Aplasia – aplazja

układu czerwonokrwinkowego w
mechanizmie immunologicznym –
powstawania p-ciał p-EPO

Działania niepożądane ESA

Główne czynniki determinujące

skuteczność leczenia niedokrwistości

w PChN



Adekwatność i jakość
hemodializy



Żelazo



Utrata krwi



Zapalenie



Zakażenie



Niedożywienie

Donderski R, Kardymowicz A, ManitiusJ. Niedokrwistość nerkopochodna. Wybrane

zagadnienia diagnostyki i terapii. Choroby serca i Naczyń 2009, 6, 82-93

Niedobór żelaza - diagnostyka

Zalecenia



W odstępach trzymiesięcznych dokonywać
pomiarów

– Stężenie ferrytyny
– Nasycenia transferyny (TSAT)

– W miarę możliwości: liczby krwinek

czerwonych o cechach hipochromii

Niedobór żelaza – optymalne

wyrównanie

Parametr Optymalne

Akceptowalne



Ferrytyna [µg/l] 200–500 100–
800



Wysycenie transferyny [%] 30–40
20–50



Odsetek krwinek czerwonych
z hipochromią [%] < 2,5

< 10

1. Bezwzględny niedobór Fe:
- ferrytyna < 100 ng/ml
- TSAT < 20%
2. Czynnościowy niedobór Fe - zapotrzebowanie

jest większe niż ilość, która może być
uwolniona z miejsc jego gromadzenia - układ
siateczkowo-śródbłonkowy

- TSAT ↓ jak w niedoborze Fe
- ferrytyna - N lub ↑
Tacy pacjenci nie spełniają laboratoryjnych

kryteriów bezwzględnego niedoboru Fe, ale
mogą reagować ↑ Hb na i.v. podaż Fe

Typy niedoboru żelaza

Niedobór żelaza – substytucja

Zalecenia



Stosowanie preparatów substytucyjnych żelaza
w postaci dożylnej jest obowiązkowe, ponieważ
u pacjentów hemodializowanych nie można
uniknąć utraty krwi (1–4 l krwi na rok).



Pacjenci hemodializowani powinni otrzymywać
co najmniej jedną dawkę preparatu żelaza w
postaci dożylnej, co dwa tygodnie.



Długotrwałe podawanie preparatów żelaza w
dużych dawkach, dożylnie (stężenie ferrytyny >
1000 µg/l) może prowadzić do zahamowania
czynności neutrofilów.

Niedobór żelaza – substytucja

Dawki żelaza i.v.:
1. U chorych z bezwzględnym niedoborem

Fe - 100mg dekstranu żelaza po każdej
HD do 10x

2. W okresie terapii podtrzymującej, przy

zapobieganiu i leczeniu czynnościowego
niedoboru Fe

- 25 - 100mg Fe i.v co tydzień/ 10 tyg.
3. Aby stężenie Hb wzrosło o 1g/dl ,

konieczne jest 150 mg Fe.

TSAT, ferrytynę - oznaczamy 2 tyg po

zakończeniu każdego cyklu 10 dawek i.v.

Niedobór żelaza – substytucja

1. Droga podawania: preferowaną drogą

podawania Fe u pacjentów z PChN HD jest
droga dożylna

2. Reakcje nadwrażliwości: każdym

przypadku suplementacji dekstranu
żelaza musi być dostęp do leków oraz
personel przetrenowany w leczeniu
wstrząsu anafilaktycznego.

Potencjalne przyczyny nadmiernej

utraty krwi u chorego

hemodializowanego



Pozostałość krwi w elementach aparatury
(dializator i przewody)



Rutynowe testy laboratoryjne



Użycie cewników



Utajone krwawienie do przewodu
pokarmowego

Metody zmniejszenie utraty krwi u

chorego hemodializowanego

Zalecenia



Należy zmniejszyć do minimum ilość krwi
traconej podczas zabiegu hemodializy (np. w
czasie odłączania).



Objętość krwi pobierana do testów
diagnostycznych oraz rutynowych badań
biochemicznych należy dostosować do
wybranych parametrów.



Należy korygować dawkę heparyny w celu
uzyskania odpowiedniego działania
antykoagulantu.

Zapalenie i zakażenia

Zalecenia



Oznaczać CRP co 3 miesiące



Jeśli podwyższone szukać przyczyn:



Ocena biozgodności dializatora i płynu
dializacyjnego



Poszukiwanie ognisk zapalnych: zęby,
przetoka a-v, cewnik naczyniowy, stopa
cukrzycowa, zakażenia układu moczowego



Nie podawać żelaza w czasie zakażenia
(żelazo i.v. może nasilać namnażanie się
bakterii)

Transfuzje preparatów krwi w PChN

1.

Wskazanie: znaczna niedokrwistość z
towarzyszącymi objawami klinicznymi
(osłabienie, zawroty głowy, bóle w klatce
piersiowej itp.)

2.

Ostra niedokrwistość pokrwotoczna

3.

Niedokrwistość i konieczność
przeprowadzenia zabiegu operacyjnego

4.

Przetaczając krew pamiętać o jej
immunogennym efekcie.