MIGOTANIE KOMÓR

MIGOTANIE KOMÓR

rozpoznawanie i

rozpoznawanie i

postępowanie

postępowanie

Agata Majkowska

Agata Majkowska

Migotanie komór

Migotanie komór



Definicja:

Definicja:

zaburzenie rytmu serca, polegające

zaburzenie rytmu serca, polegające

na niesynchronicznej pracy komórek

na niesynchronicznej pracy komórek

mięśnia sercowego (depolaryzacja

mięśnia sercowego (depolaryzacja

zachodzi w rożnym czasie) , które

zachodzi w rożnym czasie) , które

jeśli nie zostanie szybko przerwane

jeśli nie zostanie szybko przerwane

(do kilku minut) nieuchronnie

(do kilku minut) nieuchronnie

prowadzi do śmierci.

prowadzi do śmierci.

To najgroźniejsze zaburzenia

To najgroźniejsze zaburzenia

rytmu powstające w wyniku

rytmu powstające w wyniku

krążenia fali pobudzenia w

krążenia fali pobudzenia w

kilku obwodach reentry.

kilku obwodach reentry.

Dochodzi do szybkich,

Dochodzi do szybkich,

chaotycznych pobudzeń

chaotycznych pobudzeń

poszczególnych włókien

poszczególnych włókien

mięśniowych lub fragmentów

mięśniowych lub fragmentów

mięśnia komór,

mięśnia komór,

uniemożliwiających

uniemożliwiających

hemodynamicznie skuteczny

hemodynamicznie skuteczny

skurcz komór. W obrazie

skurcz komór. W obrazie

klinicznym stwierdza się

klinicznym stwierdza się

zatrzymanie krążenia.

zatrzymanie krążenia.

OBJAWY

OBJAWY



W wyniku migotania lub trzepotania komór w

W wyniku migotania lub trzepotania komór w

kilka sekund dochodzi do utraty przytomności

kilka sekund dochodzi do utraty przytomności

przez chorego a po upływie niecałej minuty

przez chorego a po upływie niecałej minuty

następują pełne objawy śmierci klinicznej w

następują pełne objawy śmierci klinicznej w

wyniku niedokrwienia mózgu.

wyniku niedokrwienia mózgu.



W badaniu elektrokardiogramem występuje

W badaniu elektrokardiogramem występuje

typowy dla choroby obraz nierównomiernego

typowy dla choroby obraz nierównomiernego

falowania linii izoelektrycznej, nieregularny

falowania linii izoelektrycznej, nieregularny

wykres sinusoidy - migotanie komór lub

wykres sinusoidy - migotanie komór lub

czasem regularna linia sinusoidy - trzepotanie

czasem regularna linia sinusoidy - trzepotanie

komór.

komór.

Jest jednym z najczęstszych

mechanizmów zatrzymania krążenia

u chorych na zawał mięśnia

sercowego.

Chorzy w ciężkiej hipotermii mają

„skłonność” do wpadania w rytm

migotania komór, zwłaszcza w czasie

transportu.

VF może być wysokofalowe albo

niskofalowe (wysoko lub

niskonapięciowe, grubo lub

drobnofaliste).

Niskonapięciowe migotanie

Niskonapięciowe migotanie

komór

komór

Wysokonapięciowe migotanie

Wysokonapięciowe migotanie

komór

komór

Postępowanie

Postępowanie



RKO

RKO



Ocena rytmu

Ocena rytmu



Leki

Leki



Wyładowanie

Wyładowanie



Leczenie odwracalnych przyczyn

Leczenie odwracalnych przyczyn

zatrzymania krążenia

zatrzymania krążenia



Lek -> wyładowanie -> RKO -> ocena

Lek -> wyładowanie -> RKO -> ocena

rytmu!

rytmu!

RKO

RKO



30:2

30:2



Uciśnięcia z częstością 100/min

Uciśnięcia z częstością 100/min



Oddechy z częstością 10/min

Oddechy z częstością 10/min



Do momentu dostarczenia defibrylatora

Do momentu dostarczenia defibrylatora

i bezpośrednio po wyładowaniu

i bezpośrednio po wyładowaniu



Przez 2 minuty

Przez 2 minuty



Zmiana osoby wykonującej uciśnięcia

Zmiana osoby wykonującej uciśnięcia

co 2 minuty

co 2 minuty

Ocena rytmu

Ocena rytmu



Zwiększanie cechy

Zwiększanie cechy



Drżenia mięśniowe

Drżenia mięśniowe



Ułożenie elektrod

Ułożenie elektrod



Przyleganie elektrod

Przyleganie elektrod



Rozmiar elektrod

Rozmiar elektrod

Leki

Leki



Przed 3 defibrylacją:

Przed 3 defibrylacją:

•

Adrenalina

Adrenalina



Przed 4 defibrylacją

Przed 4 defibrylacją

•

Amiodaron

Amiodaron

ADRENALINA

ADRENALINA

Działanie:

Działanie:



pobudza zarówno receptory α-, jak i β-adrenergiczne, przez co

pobudza zarówno receptory α-, jak i β-adrenergiczne, przez co

wykazuje działanie sympatykomimetyczne

wykazuje działanie sympatykomimetyczne



powoduje wzrost ciśnienia tętniczego

powoduje wzrost ciśnienia tętniczego



przyspiesza czynność serca jednocześnie zwiększając jego

przyspiesza czynność serca jednocześnie zwiększając jego

pojemność minutową, w nieznaczny sposób wpływając na

pojemność minutową, w nieznaczny sposób wpływając na

rozszerzenie naczyń wieńcowych

rozszerzenie naczyń wieńcowych



rozszerza też źrenice i oskrzela ułatwiając i przyspieszając

rozszerza też źrenice i oskrzela ułatwiając i przyspieszając

oddychanie

oddychanie



hamuje perystaltykę jelit, wydzielanie soków trawiennych i śliny

hamuje perystaltykę jelit, wydzielanie soków trawiennych i śliny

oraz obniża napięcie mięśni gładkich

oraz obniża napięcie mięśni gładkich



działa

działa

antagonistycznie

antagonistycznie

w stosunku do insuliny – przyspiesza

w stosunku do insuliny – przyspiesza

glikogenolizę, zwiększając stężenie glukozy w krwi

glikogenolizę, zwiększając stężenie glukozy w krwi



zwiększa ciśnienie rozkurczowe w aorcie oraz zwiększa przepływ

zwiększa ciśnienie rozkurczowe w aorcie oraz zwiększa przepływ

mózgowy i wieńcowy

mózgowy i wieńcowy



poprawia przewodnictwo i automatykę w układzie bodźcowo-

poprawia przewodnictwo i automatykę w układzie bodźcowo-

przewodzącym

przewodzącym



zwiększa amplitudę migotania komór, przez co wspomaga

zwiększa amplitudę migotania komór, przez co wspomaga

defibrylację.

defibrylację.

ADRENALINA

ADRENALINA



Dawkowanie przy reanimacji:

Dawkowanie przy reanimacji:



0,01mg/kg m.c.

0,01mg/kg m.c.



Dorośli 1mg jako bolus i.v.

Dorośli 1mg jako bolus i.v.



Dooskrzelowo dawka 3-krotnie większa, 3mg można

Dooskrzelowo dawka 3-krotnie większa, 3mg można

rozcieńczyć w 20ml 0,9%NaCl

rozcieńczyć w 20ml 0,9%NaCl



Nie zaleca się stosowania dużych dawek (ponad

Nie zaleca się stosowania dużych dawek (ponad

20mg)

20mg)



Pierwsza dawka przed 3 wyładowaniem

Pierwsza dawka przed 3 wyładowaniem



Adrenalina podana bezpośrednio przed

wyładowaniem będzie rozprowadzana dzięki

zabiegom resuscytacyjnym podjętym zaraz po nim.



Podawać co 3-5 minut (2 pętle algorytmu)

Podawać co 3-5 minut (2 pętle algorytmu)

AMIODARON

AMIODARON

Działanie:

Działanie:



zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen

zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen



ma działanie antyarytmiczne.

ma działanie antyarytmiczne.



rozszerza naczynia wieńcowe i powoduje również zmniejszenie oporów

rozszerza naczynia wieńcowe i powoduje również zmniejszenie oporów

naczyniowych na obwodzie, co odciąża pracę serca i może obniżać

naczyniowych na obwodzie, co odciąża pracę serca i może obniżać

ciśnienie tętnicze.

ciśnienie tętnicze.



zmniejsza wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy poprzez

zmniejsza wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy poprzez

swoje działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów

swoje działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów

α

α

i

i

β-

β-

adrenergicznych

adrenergicznych

.

.



nie ma wpływu na kurczliwość mięśnia sercowego: jako jedyny lek

nie ma wpływu na kurczliwość mięśnia sercowego: jako jedyny lek

antyarytmiczny skuteczny w większości arytmii nadkomorowych i

antyarytmiczny skuteczny w większości arytmii nadkomorowych i

komorowych, nie ma działania inotropowego ujemnego.

komorowych, nie ma działania inotropowego ujemnego.



różnie się wchłania u różnych chorych, kumuluje się w organizmie i łatwo

różnie się wchłania u różnych chorych, kumuluje się w organizmie i łatwo

może zostać przedawkowany. Wymaga kontroli stężenia w surowicy krwi,

może zostać przedawkowany. Wymaga kontroli stężenia w surowicy krwi,

szczególnie podczas ustalania dawki podtrzymującej po wysyceniu. Jego

szczególnie podczas ustalania dawki podtrzymującej po wysyceniu. Jego

czas połowicznego rozpadu wynosi około 30 dni, a jego działanie może

czas połowicznego rozpadu wynosi około 30 dni, a jego działanie może

się utrzymywać nawet do 150 dni po odstawieniu leku.

się utrzymywać nawet do 150 dni po odstawieniu leku.



Normalnym zjawiskiem jest pojawienie się zmian w elektrokardiogramie:

Normalnym zjawiskiem jest pojawienie się zmian w elektrokardiogramie:

zaburzeń załamka T, pojawienie się załamka U i wydłużenie

zaburzeń załamka T, pojawienie się załamka U i wydłużenie

odstępu Q-T

odstępu Q-T

.

.

AMIODARON

AMIODARON



Dawkowanie przy reanimacji:

Dawkowanie przy reanimacji:



Jednorazowo 300mg przed czwartą defibrylacją i.v. w

Jednorazowo 300mg przed czwartą defibrylacją i.v. w

bolusie

bolusie



W nawracającym lub opornym VF/VT można podać koleją
dawkę 150 mg



następnie włączyć wlew 900 mg w ciągu 24 godzin



Jeśli amiodaron jest niedostępny, alternatywę stanowi
lidokaina 1 mg/kg

DEFIBRYLACJA

DEFIBRYLACJA



Defibrylator jednofazowy klasyczny daje prąd o fali

Defibrylator jednofazowy klasyczny daje prąd o fali

jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej

jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej

wykładniczej o kształcie ściętym

wykładniczej o kształcie ściętym



W obecnych czasach preferuje się defibrylatory

W obecnych czasach preferuje się defibrylatory

dwufazowe (defibrylatory jednofazowe nie są już

dwufazowe (defibrylatory jednofazowe nie są już

produkowane – choć są jeszcze w użyciu).

produkowane – choć są jeszcze w użyciu).

Defibrylatory dwufazowe podają prąd, który płynie

Defibrylatory dwufazowe podają prąd, który płynie

w kierunku dodatnim przez określony czas, a

w kierunku dodatnim przez określony czas, a

następnie kierunek zmienia się na ujemny. Zaletą

następnie kierunek zmienia się na ujemny. Zaletą

ich jest to że pozwalają na stosowanie niższych

ich jest to że pozwalają na stosowanie niższych

energii, bowiem kompresują impedancję klatki

energii, bowiem kompresują impedancję klatki

piersiowej, a długi okres refrakcji mięśnia serca po

piersiowej, a długi okres refrakcji mięśnia serca po

wyładowaniu sprzyja blokowaniu fali migotania.

wyładowaniu sprzyja blokowaniu fali migotania.

Czynniki wpływające na

Czynniki wpływające na

skuteczność defibrylacji:

skuteczność defibrylacji:



czas do wystąpienia VF/VT,

czas do wystąpienia VF/VT,



rozległość zmian,

rozległość zmian,



podanie dostatecznej energii, co zależy od:

podanie dostatecznej energii, co zależy od:

–

·    impedancji klatki piersiowej

·    impedancji klatki piersiowej

–

·    wielkości zastosowanej energii (360J)

·    wielkości zastosowanej energii (360J)

–

·    ustawienia elektrod

·    ustawienia elektrod

–

·    przepływu prądu innymi drogami (tylko 4% podanego prądu trafia do

·    przepływu prądu innymi drogami (tylko 4% podanego prądu trafia do

serca)

serca)

–

·    stanu metabolicznego pacjenta

·    stanu metabolicznego pacjenta

–

·    stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego

·    stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego

–

·    zastosowanych leków

·    zastosowanych leków



grubości tkanek,

grubości tkanek,



wielkości elektrod lub łyżek (średnica 12cm dla dorosłych),

wielkości elektrod lub łyżek (średnica 12cm dla dorosłych),



stosowanych substancji zmniejszających opór skóry (żel

stosowanych substancji zmniejszających opór skóry (żel

pólstały, płynny),

pólstały, płynny),



liczby poprzednich wyładowań,

liczby poprzednich wyładowań,



masy ciała.

masy ciała.

Zasady stosowania

Zasady stosowania

defibrylacji:

defibrylacji:



możliwie jak najszybciej od NZK,

możliwie jak najszybciej od NZK,



pojedyncze wyładowania energii,

pojedyncze wyładowania energii,



wartość energii każdego wyładowania 360J – defibrylator jednofazowy,

wartość energii każdego wyładowania 360J – defibrylator jednofazowy,



defibrylator dwufazowy 120-150J zgodnie z zaleceniem producenta.

defibrylator dwufazowy 120-150J zgodnie z zaleceniem producenta.

Jeśli brak wyraźnie określonych zaleceń od producenta co do wielkości

Jeśli brak wyraźnie określonych zaleceń od producenta co do wielkości

energii, ratownik powinien zastosować energię 200J,

energii, ratownik powinien zastosować energię 200J,



po wykonaniu pojedynczego wyładowania prowadzimy przez 2 minuty

po wykonaniu pojedynczego wyładowania prowadzimy przez 2 minuty

RKO, a następnie dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca,

RKO, a następnie dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca,



należy przestrzegać poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce

należy przestrzegać poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce

przyłożenia, wielkość elektrod, docisk do skóry, środek przewodzący),

przyłożenia, wielkość elektrod, docisk do skóry, środek przewodzący),



nie należy stosować żelu o niskim przewodnictwie, np. żel do USG,

nie należy stosować żelu o niskim przewodnictwie, np. żel do USG,



elektrody samoprzylepne są korzystniejsze i bezpieczniejsze – dają

elektrody samoprzylepne są korzystniejsze i bezpieczniejsze – dają

możliwość zarówno defibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta,

możliwość zarówno defibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta,



drugie i kolejne (jeśli konieczne) wyładowania energii przez defibrylator

drugie i kolejne (jeśli konieczne) wyładowania energii przez defibrylator

jednofazowy wynoszą 360J, w defibrylatorze dwufazowym –

jednofazowy wynoszą 360J, w defibrylatorze dwufazowym –

wyładowania kolejne energią taką samą lub wyższą jak w pierwszym

wyładowania kolejne energią taką samą lub wyższą jak w pierwszym

wyładowaniu.

wyładowaniu.



Bezwzględnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa.

Bezwzględnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa.

Dlaczego nie sprawdzamy

Dlaczego nie sprawdzamy

pulsu po wyładowaniu?

pulsu po wyładowaniu?



Jeżeli rytm perfuzyjny zostanie przywrócony,

uciskanie klatki piersiowej nie zwiększa ryzyka

nawrotu VF.



W przypadku asystolii pojawiającej się bezpośrednio

po wyładowaniu, uciskanie klatki piersiowej może —

korzystnie — wywołać VF



Opóźnienie wywołane oceną tętna w sytuacji, gdy

rytm perfuzyjny nie został przywrócony będzie

negatywnie oddziaływać na mięsień sercowy

Leczenie odwracalnych

Leczenie odwracalnych

przyczyn NZK

przyczyn NZK



4H

4H

•

hipo-, hiper- jony

hipo-, hiper- jony

•

Hipotermia

Hipotermia

•

Hipoksja

Hipoksja

•

hipowolemia

hipowolemia



4T

4T

•

Odma prężna

Odma prężna

•

Tamponada

Tamponada

•

Toksyny

Toksyny

•

zator

zator

Hipo-, hiper- jony

Hipo-, hiper- jony



jeśli istnieje podejrzenie

hipomagnezemii (np. pacjent, który

przyjmował diuretyki powodujące

utratę potasu) podaj magnez



8 mmol = 4 ml 50% siarczanu magnezu

albo 2 g



Podaj wodorowęglan sodu (50 mmol)

gdy do NZK dochodzi w przebiegu

hiperkaliemii albo przedawkowania

trójcyklicznych antydepresantów

Uporczywe migotanie komór

Uporczywe migotanie komór



Jeżeli VF się utrzymuje, rozważ zmianę

położenia łyżek:

•

Obie elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej,
po prawej i lewej stronie, w linii środkowopachowej.

•

Jedna elektroda w standardowej koniuszkowej pozycji,
a druga po prawej lub lewej stronie na plecach,
w górnej ich części.

•

Jedna elektroda z przodu w lewej okolicy

przedsercowej,
druga elektroda z tyłu w stosunku do serca, tuż poniżej

lewej łopatki.

Zatrzymanie krążenia w mechanizmie

Zatrzymanie krążenia w mechanizmie

VF

VF

u pacjenta monitorowanego

u pacjenta monitorowanego



Gdy defibrylator nie jest natychmiast dostępny, w przypadku

zauważonego zatrzymania krążenia – wykonanie

pojedynczego uderzenia przedsercowego



Najczęściej taka sytuacja dotyczy pacjentów monitorowanych.



Uderzenie przedsercowe powinno być wykonane natychmiast

po potwierdzeniu zatrzymania krążenia przez przeszkolony

personel medyczny.



Łokciową stroną mocno zaciśniętej pięści mocno uderz dolną

połowę mostka z wysokości ok. 20 cm, potem cofnij szybko

pięść aby bodziec miał charakter impulsu.



Uderzenie przedsercowe ma największe szanse powodzenia w

przywracaniu rytmu zatokowego w przypadku VT.



Skuteczne leczenie VF za pomocą uderzenia przedsercowego

jest mniej prawdopodobne.



We wszystkich opisanych przypadkach skuteczne uderzenie

przedsercowe wykonano w ciągu pierwszych 10 sekund VF

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę



