PODSTAWY LECZENIA BÓLU

PRZEWLEKŁEGO

Definicja WHO

Ból jest zmysłowym ( czuciowym)

i emocjonalnym doświadczeniem

związanym z aktualnym lub

potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub

jedynie odnoszonym do takiego

uszkodzenia.

Częstość bólu w chorobach

nowotworowych

Portency RK, Lesage P. Lancet 1999; 353:695-700



Występowanie bólu u chorych z nowotworem:



30-50% pacjentów w trakcie aktywnego leczenia guza



70-90% w zaawansowanym stadium choroby



Ból może pojawić się na każdym etapie choroby



Powody przewlekłego bólu w chorobie

nowotworowej, to:



Rozrost guza (70-80%)



Ból miogenny (20-35%)



Leczenie nowotworu (20%)



Choroby współistniejące (2-20%)

(zazwyczaj więcej niż jedna przyczyna)

BÓL



OSTRY - PRZEWLEKŁY



BÓL RECEPTOROWY

(NOCYCEPTOROWY)



BÓL NIERECEPTOROWY



NEUROPATYCZNY



PSYCHOGENNY

BÓL



OSTRY

- Czas trwania: nagły

(minuty, godziny),

ograniczony w czasie

- Charakter: zwykle

szarpiący, dobrze

zlokalizowany,

-

Odpowiedź z OUN:

- tachykardia
- wzmożona potliwość
- bladość
- wzrost RR
- Przykłady : zawał serca, ból

zęba, kolka nerkowa,

zapalenie wyrostka



PRZEWLEKŁY

-

Czas trwania: powolny

(dni, miesiące),

przetrwały/ nawracający

-

Charakter – długotrwały,

ciągnący, piekący,

szarpiący, przetrwale

kłujący

-

Przykłady :

- Stan zapalny stawu
- Nowotwór
- Neuropatia obwodowa

Ból pod względem

Ból pod względem

miejsca odczuwania

miejsca odczuwania



Ból zlokalizowany

Ból zlokalizowany

- ograniczony,

- ograniczony,

dający się dobrze umiejscowić w

dający się dobrze umiejscowić w

jednej lub kilku okolicach

jednej lub kilku okolicach



ból rzutowany

ból rzutowany

- promieniujący lub

- promieniujący lub

odczuwany w innym miejscu niż

odczuwany w innym miejscu niż

źródło powstawania (np. zespoły

źródło powstawania (np. zespoły

bólowe kręgosłupa)

bólowe kręgosłupa)

Ból nocyceptorowy

Mechanizm

STYMULACJA ZAKOŃCZEŃ

NERWOWYCH

- trzewny ( kolka, migrena,
nowotwór)

- somatyczny ( nowotwór, stan

zapalny, ból napięciowy głowy, )

- mięśniowo-powięziowy



Ból somatyczny:



Zlokalizowany, stały lub narastający,

samoistny



lub uciskowy, nasilający się przy

zmianie pozycji,



łatwy do opisania



Ból trzewny:



Rozlany, głęboki, opisywany jako ucisk,

kolka,



przeszywający, trudny do

zlokalizowania

Wrażliwy na

Wrażliwy na

proste

proste

analgetyki i

analgetyki i

opioidy

opioidy

Wordliczek

Sensytyzacja



Obwodowa –„śpiących receptorów
”



Centralna – aktywacja receptorów
NMDA

Endogenny układ
antynocyceptywny



Endogenne układy opioidowe,
układ NA, cholinergiczny,
serotoninergiczny i GABA



Moduluje aktywność neuronów
nocyceptywnych i WDR

Receptory opioidowe

Typ receptora Prototyp

agonisty

efekt

Mi μ

morfina

Analgezja

Depresja

u.oddechowego

Euforia

sedacja ++

zaparcia

Kappa κ

ketocyklazocy

na

Analgezja rdzeniowa

Dysforia
Efekty

psychomimetyczne

Sedacja ++++

Myosis

Depresja

u.oddechowego

Delta δ

enkefaliny

analgezja

Ból neuropatyczny



Mechanizm

PIERWOTNE

USZKODZENIE

UKŁADU NERWOWEGO



Miejsce powstania



Nerw



Zwój rdzeniowy



Rdzeń kręgowy



Pień mózgu, wzgórze, półkule mózgu

Ból neuropatyczny



z ucisku



z uszkodzenia



obwodowy (de-afferentacyjny)

- somatyczny (neuropatia obwodowa, ból fantomowy )

- trzewny ( naciekanie nerwów trzewnych

okołoaortalnych )



ośrodkowy

( poudarowy, kompresja rdzenia)



podtrzymywany współczulnie

(kauzalgia)

Ocena bólu - Wywiad

Ocena bólu - Wywiad



Jakość bólu - palenie, pieczenie,

Jakość bólu - palenie, pieczenie,

promieniowanie, przeszywanie, mrowienie,

promieniowanie, przeszywanie, mrowienie,

strzelanie, szarpanie, strzelanie, zdrętwienie

strzelanie, szarpanie, strzelanie, zdrętwienie



Lokalizacja bólu - czy odpowiada obszarowi

Lokalizacja bólu - czy odpowiada obszarowi

zaburzeń czucia powierzchniowego

zaburzeń czucia powierzchniowego



charakterystyka bólu w czasie

charakterystyka bólu w czasie

- czy jest to ból spontaniczny, z napadami w

- czy jest to ból spontaniczny, z napadami w

spoczynku

spoczynku

- czy występuje odroczenie odpowiedzi lub

- czy występuje odroczenie odpowiedzi lub

zmiana charakteru bólu w okresie po

zmiana charakteru bólu w okresie po

uszkodzeniu

uszkodzeniu

- czy są tendencje do zaburzenia snu

- czy są tendencje do zaburzenia snu

Ocena bólu –

Ocena bólu –

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe



Badanie neurologiczne - ocena poziomu i

Badanie neurologiczne - ocena poziomu i

zakresu uszkodzenia układu nerwowego

zakresu uszkodzenia układu nerwowego



Objawy sugerujące nadwrażliwość

Objawy sugerujące nadwrażliwość

układu nerwowego

układu nerwowego

-

-

allodynia

allodynia

- ból wywołany bodźcem

- ból wywołany bodźcem

normalnie nieszkodliwym (allodynia

normalnie nieszkodliwym (allodynia

raczej dynamiczna)

raczej dynamiczna)

-

-

hiperalgezja

hiperalgezja

- nadmierna reakcja na

- nadmierna reakcja na

bodziec bólowy ( obniżony próg bólowy)

bodziec bólowy ( obniżony próg bólowy)

- obecność zaburzeń czucia przy braku

- obecność zaburzeń czucia przy braku

obrzęku lub zapalenia

obrzęku lub zapalenia

Ból neuropatyczny



Deficyt ruchowy



Ból samoistny



Hiperalgezja



Hiperpatia, allodynia



Zaburzenia wegetatywne

Objawy dodatnie +

Objawy ujemne -

Sensytyzacja obwodowa



Związana jest z wytworzeniem

mieszaniny zapalnej: jony wodoru, ATP,

serotonina, bradykinina, histamina,

cytokiny, produkty kwasu

arachidonowego



obniżenie progu bólu



Aktywacja śpiących receptorów

Sensytyzacja ośrodkowa



Hiperalgezja związana z czasowym i

przestrzennym sumowaniem postsynaptycznym

prowadząca do depolaryzacji większej liczby

neuronów w rogach tylnych rdzenia kręgowego

charakteryzująca się długotrwałą hiperalgezją

(EAA i SP aktywują AMPA, co powoduje

usunięcie Mg+ z NMDA)



Allodynia związana z potencjalizacją impulsów

poprzez modulację funkcji mikrogleju i

powstawanie dodatkowych wypustek

nerwowych penetrujących nowe obszary rdzenia



Zjawisko wind up

Zasady
leczenia



Ustalenie priorytetów



Ocena bieżąca chorego



Indywidualizacja leczenia



Wyjaśnienie



Kontrola efektów leczenia



Zwrócenie uwagi na szczegóły

Leczenie bólu



Zbadaj pacjenta, ustal przyczyny bólu



Określ plan leczenia



Leki analgetyczne



Zgodnie z najlepszą drogą podania



Zgodnie z zegarem STALE + wrp



Zgodnie z drabiną



Zgodnie z wolą pacjenta



Metody wspomagające:
behawioralne, fizyczne, poznawcze



Zastosuj plan i regularnie oceniaj stan

Drogi podania leków



Doustna



Przezskórna - plastry



Dożylna



Podskórna



Domięśniowa – nie polecana



Doodbytnicza – nie polecana

Zasady podawania leków
przeciwbólowych



Doustnie



Zgodnie z zegarem ( stale, nie wrp)



Według drabiny analgetycznej



Indywidualizacja leczenia



Kontrola efektów leczenia



Stosowanie leczenia wspomagającego



Zgodnie z wolą pacjenta

Skale bólu



Skale słowne



0 - brak bólu 0 – brak bólu



1 - ból lekki 1 - łagodny



2 - ból silny 2 - znośny



3 - ból nie do zniesienia 3 – dotkliwy

4 – nieznośny

5 – nie do wytrzymania



Skala wzrokowo- analogowa VAS



Skala oceny liczbowej NRS

Skale bólu



Skala oceny liczbowej NRS



Skala wzrokowo- analogowa VAS

0 10
Brak bólu ból nie do

zniesienia

0 10
Brak ulgi w dolegliwościach całkowita ulga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BÓL PRZEBIJAJĄCY

BÓL KOŃCA
DAWKI
BÓL PRZEWLEKŁY



Ból przewlekły powinno się leczyć
lekiem długo działającym stale...



Lek krótko działający powinien być
stosowany doraźnie, w razie potrzeby
np. w bólu przebijającym.

LECZENIE WRP. ANALGEZJA

Z WYPRZEDZENIEM

Porównanie czasów działania

( czas w godzinach)

Sevredol

Doltard

MST

Continus

Uwalnianie

natychmiasto

we

Uwalnianie

kontrolowane

T max

1

2-4

T 1/2

2-4

2-4

Czas

działania

4

12

Niefarmakologiczne metody walki z
bólem



Metody wspomagające



Opieka skupiona na rodzinie,
informowanie, empatia, możliwość wyboru,
zabawa



Behawioralne,



Głębokie oddychanie, stopniowa relaksacja



Fizyczne



dotyk, ciepło - zimno, TENS,



Poznawcze



odwrócenie uwagi, muzyka, tworzenie
wyobrażeń, hipnoza

Drabina analgetyczna wg WHO

I

0

leki nieopioidowe + adjuwanty

II

0

nieopioidy + słabe opioidy +
adjuwanty

III

0

nieopioidy + silne opioidy +

adjuwanty

DRABINA BÓLU NEUROPATYCZNEGO



leki p-drgawkowe lub antydepresyjne



leki p-drgawkowe i antydepresyjne



Antyarytmiki I klasy lub antagoniści
NMDA



Analgezja dordzeniowa, blokady, TENS,
akupunktura,

Ból neuropatyczny w neuropatii
cukrzycowej NNT dla różnych leków



Opioidy - tramadol 2,7



Kortykosterydy



Trójcykliczne antydepresanty 2,4



SSRI 6,7 / gabapentin – 3,7



Leki przeciwdrgawkowe 2,7



NSAIDS



TENS, akupunktura



Radioterapia,



Lidocaina - ( mexiletin 10,0)



Znieczulenie rdzeniowe



Ketamina, metadon



Neurolizy



Kapsaicyna



Baklofen – 1,4

Sindrup S., Jensen T.(1999)Pain, 83:389-400

NNT



Liczba chorych, którym należy
podać lek, aby u jednego z nich
natężenie bólu zmniejszyło się o
50%

Leki przeciwbólowe nieopioidowe



Kwas acetylosalicylowy



Paracetamol



Niesterydowe leki przeciwzapalne (COX–1)



Ibuprofen



Diclofenac



Ketoprofen



Piroxicam i inne



Niesterydowe leki przeciwzapalne ( COX-2)

Leki przeciwbólowe
nieopioidowe



Kwas acetylosalicylowy



Paracetamol



Niesterydowe leki przeciwzapalne (COX–1)



Ibuprofen



Diclofenac



Ketoprofen



Piroxicam i inne



Niesterydowe leki przeciwzapalne ( COX-2)

Nie ma danych potwierdzających,

że jeden NLPZ jest skuteczniejszy niż

inny,

ani że inhibitory COX-2 są bardziej

skuteczne. Ich wybór powinien zależeć

od profilu działań niepożądanych.

Jak należy rozpoczynać
leczenie opioidami?



Wyjaśnić sytuację (korzyści, bezpieczeństwo) i uzyskać
akceptację chorego



Przepisać leki przeczyszczające i przeciwwymiotne



Rozpocząć ”miareczkowanie” dawki opioidu morfiną o
szybkim uwalnianiu (roztwór lub tabletki):



Od 2,5 do 5,0 mg morfiny co 4 godziny



Dodatkowo taka sama dawka doraźnie, jeśli ból nie jest
kontrolowany



Codziennie sprawdzać stan pacjenta (można przez telefon)



W razie braku kontroli zwiększyć dawkę o 25-50%



Kiedy dawkowanie jest stabilne i skuteczne (BRAK BÓLU !)–
zamienić preparat na lek o powolnym uwalnianiu ( 1 x lub 2
x na dobę)

Leki przeciwbólowe opioidowe ( II

0

WHO)



Kodeina (DHC Cont. 60,90,120mg 1/10



Tramadol (Tramal,Poltram,Tramundin) 1/5



Dihydrocodon
1/10



Dextropropoxyphen



Pentazocyna ( Fortral) nie używać !!!

Tramadol



Kaps 50mg, tabl. forte 100mg,



Tabl.retard 150, 200mg
krople 1g/10ml (1ml=40kr.)



Agonista receptora μ



bloker presynaptyczny rec. MAO



Obniża próg drgawkowy

Leki przeciwbólowe opioidowe - III

0

WHO



Chlorowodorek morfiny ( substancja, Vendal)



Siarczan morfiny (Doltard, MST-Continuous,

M-Eslon, Vendal, ) 1/1



Fentanyl (Matrifen, Durogesic TTS) 150/1



Buprenorfina (Transtec, Bunondol) 60/1



Metadon 5-10/1



Oxycodon (Oxycontin) 1,5/1



Dextromoramid ( Palfium) 2/1



Diamorfina ( heroina) 2/1



Petydyna (Dolcontral, Dolargan) 1/8

Rotacja opioidów



Kiedy – brak skuteczności, toksyczność



Dlaczego – zróżnicowanie podtypów

receptorów opioidowych, różnice w

farmakokinetyce i metabolizmie opioidów



Zjawisko częściowej tolerancji krzyżowej –

ostrożność w doborze dawki ekwiwalentnej



Zabezpieczenie przed rozwojem tolerancji

– metadon ma większą wewnętrzną

aktywność niż MF

Morfina



Morphinum hydrochloricum subst



Vendal



Morphinum sulphate 10,30,60,100mg



M-Eslon



MST-Continuous



Doltard



Sevredol tabl. 20mg

Rp.



Morphini sulfas 4,0
Aquae destillatae ad 400,0 ml

M.f. solutio
D.s. ½ ml co 4 godziny

6

00

, 10

00

, 14

00

, 18

00

, 22

00

, ( 2

00

)

Fentanyl



Czysty agonista rec 



Fentanyl jest 150 x  niż morfina



Jest lipofilny ( objawy uboczne
obwodowe są słabiej wyrażone niż MF)

Fentanyl – idealna
cząsteczka do podawania
przezskórnego



Syntetyczny opioid o wysokiej skuteczności



Bardzo dobra rozpuszczalność w tłuszczach



Mały ciężar molekularny



Zalety podawania leku przezskórnie:



Ominięcie efektu pierwszego przejścia przez
wątrobę



Dłuższe działanie



Lepsza współpraca

Jeal W i wsp. Drugs 1997

Wcześniejsze systemy
przezskórne



Zbiorniczkowy



Matrycowy tradycyjny

Metadon



Syntetyczny opioid ,formy racemiczne L- i D



Agonista receptora , ĸ I 

( 2,5x mniejsze niż MF,  - 5x większe)



antagonista receptora NMDA



Hamuje zwrotny wychwyt %-HT i NA



Biodostępność 80% przy podaniu doustnym



Objętość dystrybucji - lipofilność



Wysokie powinowactwo do tkanek



Powolne uwalnianie leku z tkanek do osocza



Czas półtrwania od 8 do 75 h



5-10 x  niż MF, dawka początkowa 3-5mg



Może być używany w niewydolności nerek



Metabolizm ulega kumulacji w tkankach –

wytworzenie równowagi dystrybucyjnej

Petydyna



Agonista 



Czas działania – 2-3 h



Wykazuje efekt pułapowy przy dawce
600mg/24h



Metabolit toksyczny– norpetydyna



Objawy uboczne: drżenia, pobudzenie,



Wskazania: ból ostry, nie stosować dłużej niż
48 h,



PW : niewydolność nerek

Leki stosowania miejscowego



Lidokaina - poprzez kanały sodowe;
maść 5% 1x 12 godzin do 3 plastrów
Skuteczna w allodynii, nie ma działania
systemowego, brak interakcji



Kapsaicyna poprzez kanały waniloidowe;
0,025 – 0,1% 3-4x dz początkowo uczucie
palenia

Minimalizacja ryzyka uzależnienia od
opioidów



należy wybierać opioidowe leki przeciwbólowe o

długim T1/2 lub formy leków o przedłużonym

działaniu



Należy w farmakoterapii bólu zwiększyć udział leków

nieopioidowych w skojarzeniu z koanalgetykami



Należy zwiększyć udział metod

niefarmakologicznych



Dla potencjalizacji działania przeciwbólowego

należy używać leków przeciwbólowych o działaniu

miejscowym



W farmakoterapii bólu należy zredukować udział

leków mogących wywoływać zespół z odstawienia

Antagoniści receptora
NMDA



Metadon



Dekstrometorfan ( Acodin tabl 0,015,
syrop 150, 300) >2 r.ż. indyw.; >6 r.ż.
7,5mg/4h



Ketamina



Bupiwakaina

Objawy uboczne po opioidach



Zaparcia 100%



Nudności, wymioty – 50%



↓ koncentracji uwagi, senność – 100%



↓ wrażliwość ośrodka oddechowego



Suchość ust, stan zapalny j. ustnej, potliwość



Zatrzymanie moczu- uwaga !!!



Pobudzenie, omamy



Mioklonie



Depresja układu oddechowego



Zależność psychiczna – niewielka



Zależność fizyczna – praktycznie nie występuje

Motylek do podskórnego
podawania



Morfina (120mg/db po):3 40mg 2a a 1ml 2ml



Metoclopramid 2a a 2ml 4ml



Haloperidol 1a a 1ml 1ml



Midazolam 5mg/5ml 1a 5ml



Buscolizyn 1a a 1ml nie damy 0 ml



NaCl 0,9% do 6ml lub 9ml lub 12ml



DS. 2ml co 4godz 6.00 10.00 14.00 18.00



3ml o 22.00



W razie potrzeby 50% dawki

Leczenie inwazyjne

Leczenie inwazyjne



Blokady, neurolizy

Blokady, neurolizy



ból podtrzymywany współczulnie,

ból podtrzymywany współczulnie,

pleksopatie

pleksopatie



konsultacje anestezjologiczne, Poradnie

konsultacje anestezjologiczne, Poradnie

Leczenia Bólu

Leczenia Bólu

Czterostopniowa drabina leczenia bólu
neuropatycznego

używana

samodzielnie lub w połączeniu z
drabiną WHO.

Ból kostny



NLPZ



Opioidy



Radioterapia



Kalcytonina



Bifosfoniany



Radionuklidy –

89

Sr,

153

Sm

Przerzuty do kości



Nowotwory: nerki, płuc, piersi, gruczołu
krokowego, plasmocytoma.



Problemy : ból , hypercalcemia,
złamania – wysokie ryzyko kompresji
rdzenia kręgowego i porażenia kończyn

Przerzuty do kości

Objawy:



ból (75%)



Objawy neurologiczne



Złamanie patologiczne



hyperkalcemia



Niewydolność szpiku kostnego

Powikłania przerzutów do
kości

1. Ból (<75%)



somatyczny



neuropatyczny



mięśniowo- powieziowy

2. Powikłania neurologiczne
3. Złamania patologiczne
4. Hyperkalcemia
5. Niewydolność szpiku

Leczenie bólu

Leczenie bólu

kostnego

kostnego



Chirurgia

Chirurgia



radioterapia (zlokalizowana, połowy ciała)

radioterapia (zlokalizowana, połowy ciała)



radioizotopy

radioizotopy



chemioterapia/hormonoterapia

chemioterapia/hormonoterapia



NLPZ

NLPZ



opioidy

opioidy



kortykosteroidy

kortykosteroidy



bisfosfoniany

bisfosfoniany



kalcytonina

kalcytonina



blokady, neurolizy, analgezja spinalna

blokady, neurolizy, analgezja spinalna



terapia fizykalna

terapia fizykalna

Kortykosterydy
wskazania do stosowania w opiece
paliatywnej

Dexamethason 2mg =

Prednisolon 15mg

efekt przeciwbólowy



wzmożone ciśnienie

śródczaszkowe



ucisk na nerw



ucisk na rdzeń kręgowy



przerzuty do kości

wskazania ogólne



niedoczynność kory

nadnerczy



poprawa łaknienia



poprawa samopoczucia



ogólne wzmocnienie

wskazania specjalne

•zespół żyły głównej górnej

•rozpoczynająca się
paraplegia

•hiperkalcemia

•lymphangitis carcinomatosa

•popromienne zapalenie płuc

•Pneumonitis wywołane
chemioterapią

•krwioplucie

•niedrożność oskrzela,
moczowodu,

•wyciek z rektum

•płyn w osierdziu

•nadmierna potliwość

•stany zapalne po
radioterapii

Leki uzupełniające

Leki uzupełniające

w leczeniu p/bólowym - koanalgetyki

w leczeniu p/bólowym - koanalgetyki



LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

amitryptylina 25-75mg na noc

amitryptylina 25-75mg na noc

imipramina 25-50mg 2xdz

imipramina 25-50mg 2xdz

mianseryna 30-90mg na noc

mianseryna 30-90mg na noc

paroksetyna, fluoksetyna

paroksetyna, fluoksetyna



LEKI PRZECIWDRGAWKOWE

LEKI PRZECIWDRGAWKOWE

gabapentyna 300-2400mg dziennie

gabapentyna 300-2400mg dziennie

amizepin 200-800mg dziennie

amizepin 200-800mg dziennie

klonazepam 4-8mg dziennie

klonazepam 4-8mg dziennie



GLIKOKORTYKOIDY

GLIKOKORTYKOIDY

deksametazon 4-12mg lub więcej mg dziennie

deksametazon 4-12mg lub więcej mg dziennie

Objawy uboczne po NLPZ

Objawy uboczne po NLPZ



Niewydolność serca u starszych (ryzyko zależy od wieku,

Niewydolność serca u starszych (ryzyko zależy od wieku,

dodatniego wywiadu kardiologicznego i na NLPZ dłużej

dodatniego wywiadu kardiologicznego i na NLPZ dłużej

działających

działających



wzrost RR - szczególnie u ludzi z nadciśnieniem tętniczym

wzrost RR - szczególnie u ludzi z nadciśnieniem tętniczym



krwawienia z p.pok

krwawienia z p.pok



wszystkie NLPZ powoduję retencje wody i sodu - obrzęk

wszystkie NLPZ powoduję retencje wody i sodu - obrzęk

wokół kostek

wokół kostek



ostra niewydolność nerek

ostra niewydolność nerek



Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy



śródmiąższowe zapalenie nerek (nefropatia analgetyczna

śródmiąższowe zapalenie nerek (nefropatia analgetyczna

z martwicą brodawek)

z martwicą brodawek)