Mechanizm wrzodotwórczy reakcji

Mechanizm wrzodotwórczy reakcji

stresowej

stresowej

Metody ochrony śluzówki żołądka

Metody ochrony śluzówki żołądka

przed stresem

przed stresem

Leczenie owrzodzeń stresowych

Leczenie owrzodzeń stresowych

Joanna Jojko

Joanna Jojko

Estera Jagosz

Estera Jagosz

gr 5b

gr 5b

Mechanizm wrzodotwórczy reakcji

Mechanizm wrzodotwórczy reakcji

stresowej

stresowej

Uszkodzenia błony śluzowej zależne od stresu,

Uszkodzenia błony śluzowej zależne od stresu,

można podzielić na dwa typy uszkodzeń

można podzielić na dwa typy uszkodzeń

błony śluzowej:

błony śluzowej:



uszkodzenia stresowe (stress – related injury

uszkodzenia stresowe (stress – related injury

SRI)

SRI)



wrzód stresowy (stress – ulcer SU)

wrzód stresowy (stress – ulcer SU)

Obydwa uszkodzenia są następstwem

Obydwa uszkodzenia są następstwem

ciężkiego fizjologicznego stresu działającego

ciężkiego fizjologicznego stresu działającego

na określoną osobę

na określoną osobę

Podstawą integracji błony śluzowej jest

Podstawą integracji błony śluzowej jest

równowaga między czynnikami agresji

równowaga między czynnikami agresji

a mechanizmami obronnymi śluzówki

a mechanizmami obronnymi śluzówki

Czynniki agresji:

Czynniki agresji:


Helicobacter pylori

Helicobacter pylori



kwas solny

kwas solny



żółć

żółć



leki (NLPZ, GK)

leki (NLPZ, GK)



używki

używki



zaburzenia aktywności

zaburzenia aktywności

motorycznej żołądka

motorycznej żołądka

i dwunastnicy

i dwunastnicy

Czynniki obronne:

Czynniki obronne:


śluz

śluz



prostaglandyny

prostaglandyny



sekretyna

sekretyna



prawidłowa budowa

prawidłowa budowa

i ukrwienie błony

i ukrwienie błony

śluzowej

śluzowej

Patogeneza owrzodzeń stresowych

Patogeneza owrzodzeń stresowych

Mechanizm powstawania owrzodzeń

Mechanizm powstawania owrzodzeń

stresowych

stresowych

przewlekłych i choroby wrzodowej

przewlekłych i choroby wrzodowej

związany

związany

jest z wydzieleniem z podwzgórza CRH

jest z wydzieleniem z podwzgórza CRH

1.

1.

Poprzez oś podwzgórzowo-przysadkowo-

Poprzez oś podwzgórzowo-przysadkowo-

korowo-nadnerczową

korowo-nadnerczową

2.

2.

Poprzez pobudzenie miejsca sinawego

Poprzez pobudzenie miejsca sinawego

3.

3.

Poprzez pobudzenie nerwu błędnego

Poprzez pobudzenie nerwu błędnego

Oś podwzgórzowo- przysadkowo-korowo-

Oś podwzgórzowo- przysadkowo-korowo-

nadnerczowa

nadnerczowa

Wzrost produkcji glikokortykosteroidów doprowadza

Wzrost produkcji glikokortykosteroidów doprowadza

do zahamowania fosfolipazy A.

do zahamowania fosfolipazy A.

Powoduje to:

Powoduje to:


Zmniejszenie produkcji prostaglandyn PgE

Zmniejszenie produkcji prostaglandyn PgE



Zmniejszenie produkcji śluzu

Zmniejszenie produkcji śluzu



Zmniejszenie produkcji dwuwęglanów

Zmniejszenie produkcji dwuwęglanów



Osłabienie mechanizmów ochronnych błony

Osłabienie mechanizmów ochronnych błony

śluzowej

śluzowej



Zmniejszenie zdolności regeneracyjnych błony

Zmniejszenie zdolności regeneracyjnych błony

śluzowej

śluzowej



Zwiększenie wydzielania kwasu solnego

Zwiększenie wydzielania kwasu solnego

Pobudzenie miejsca sinawego

Pobudzenie miejsca sinawego

Reakcja stresowa powoduje poprzez CRH aktywacje

Reakcja stresowa powoduje poprzez CRH aktywacje

obwodowego układu adrenergicznego – głównie

obwodowego układu adrenergicznego – głównie

wydzielanie noradrenaliny. Efektem tego jest:

wydzielanie noradrenaliny. Efektem tego jest:



Spadek przepływu krwi przez naczynia

Spadek przepływu krwi przez naczynia

krwionośne śluzówki żołądka

krwionośne śluzówki żołądka



W wyniku niedokrwienia dochodzi do

W wyniku niedokrwienia dochodzi do

zmniejszenia produkcji śluzu, dwuwęglanów,

zmniejszenia produkcji śluzu, dwuwęglanów,

osłabienia mechanizmów ochronnych błony

osłabienia mechanizmów ochronnych błony

śluzowej

śluzowej

i zmniejszenia zdolności regeneracyjnych.

i zmniejszenia zdolności regeneracyjnych.

Pobudzenie nerwu błędnego

Pobudzenie nerwu błędnego

Pobudzenie jąder grzbietowych nerwu

Pobudzenie jąder grzbietowych nerwu

błędnego doprowadza do aktywacji

błędnego doprowadza do aktywacji

purynergicznych włókien nerwu X. Skutkuje

purynergicznych włókien nerwu X. Skutkuje

to:

to:



wzrostem napięcia zwieracza odźwiernika

wzrostem napięcia zwieracza odźwiernika



wzrostem wydzielania soku żołądkowego

wzrostem wydzielania soku żołądkowego



w wyniku pobudzenia nerwów błędnych

w wyniku pobudzenia nerwów błędnych

z komórek tucznych uwalniana jest

z komórek tucznych uwalniana jest

histamina

histamina

Pobudzenie nerwu błędnego

Pobudzenie nerwu błędnego



histamina rozszerza naczynia krwionośne,

histamina rozszerza naczynia krwionośne,

zwiększa przepuszczalność naczyń

zwiększa przepuszczalność naczyń

włosowatych

włosowatych



dochodzi do upośledzenia mikrokrążenia

dochodzi do upośledzenia mikrokrążenia



utrata integralności bariery śluzówki w

utrata integralności bariery śluzówki w

wyniku wstecznego wnikania jonów

wyniku wstecznego wnikania jonów

wodorowych

wodorowych

do komórek

do komórek

Powstawanie owrzodzeń ostrych

Powstawanie owrzodzeń ostrych

•

Mechanizm ten związany jest z

Mechanizm ten związany jest z

produkcją przez podwzgórze

produkcją przez podwzgórze

tyreoliberyny (TRH)

tyreoliberyny (TRH)

•

TRH bezpośrednio (poprzez receptor)

TRH bezpośrednio (poprzez receptor)

oraz pośrednio (przez układ

oraz pośrednio (przez układ

adrenergiczny) powoduje obkurczanie

adrenergiczny) powoduje obkurczanie

trzewnych naczyń oporowych

trzewnych naczyń oporowych

Powstawanie owrzodzeń ostrych

Powstawanie owrzodzeń ostrych



Na skutek zahamowania

Na skutek zahamowania

śluzówkowego przepływu krwi

śluzówkowego przepływu krwi

dochodzi do osłabienia mechanizmów

dochodzi do osłabienia mechanizmów

ochronnych śluzówki

ochronnych śluzówki

i spadku zdolności regeneracyjnych

i spadku zdolności regeneracyjnych



Kwas solny i enzymy powodują

Kwas solny i enzymy powodują

uszkodzenie śluzówki i naczyń

uszkodzenie śluzówki i naczyń

Powstawanie owrzodzeń ostrych

Powstawanie owrzodzeń ostrych



Po ustąpieniu reakcji stresowej spada

Po ustąpieniu reakcji stresowej spada

stężenie TRH dochodzi do rozszerzenia

stężenie TRH dochodzi do rozszerzenia

naczyń, co grozi masywnym

naczyń, co grozi masywnym

krwotokiem

krwotokiem



Można stracić nawet

Można stracić nawet

ok. 3l krwi

ok. 3l krwi

Umiejscowienie uszkodzeń błony

Umiejscowienie uszkodzeń błony

śluzowej

śluzowej

Miejsca wytwarzania kwasu solnego:

Miejsca wytwarzania kwasu solnego:



Trzon i dno żołądka

Trzon i dno żołądka



Jama (

Jama (

atrium

atrium

) i opuszka dwunastnicy-

) i opuszka dwunastnicy-

w przypadku osób z chorobą wrzodową

w przypadku osób z chorobą wrzodową

Badania wykazały, że śluzówka

Badania wykazały, że śluzówka

atrium

atrium

toleruje częściowe niedokrwienie w

toleruje częściowe niedokrwienie w

następstwie wstrząsu krwotocznego

następstwie wstrząsu krwotocznego

i całkowitego niedokrwienia powstałego

i całkowitego niedokrwienia powstałego

przez odcięcie naczyń krwionośnych

przez odcięcie naczyń krwionośnych

żołądka znacznie lepiej niż śluzówka

żołądka znacznie lepiej niż śluzówka

trzonu przy tym samym zachowanym

trzonu przy tym samym zachowanym

metabolizmie energetycznym.

metabolizmie energetycznym.

Zapobieganie powstawaniu

Zapobieganie powstawaniu

owrzodzeń stresowych

owrzodzeń stresowych



Większość badań udowadnia, że 75-100% chorych

Większość badań udowadnia, że 75-100% chorych

w ośrodkach intensywnej terapii wykazuje

w ośrodkach intensywnej terapii wykazuje

nieprawidłowości w obrębie błony śluzowej żołądka

nieprawidłowości w obrębie błony śluzowej żołądka

w kilka godzin po przyjęciu do leczenia, a średnio

w kilka godzin po przyjęciu do leczenia, a średnio

40% chorych

40% chorych

w stanie ciężkim wykazuje w badaniach soku

w stanie ciężkim wykazuje w badaniach soku

żołądkowego obecność krwi

żołądkowego obecność krwi



Szacuje się, że częstość ostrych krwawień z

Szacuje się, że częstość ostrych krwawień z

przewodu pokarmowego uzależniona od stresu

przewodu pokarmowego uzależniona od stresu

wynosi 1- 6%

wynosi 1- 6%

w związku z czym postawiono pytanie:

w związku z czym postawiono pytanie:

czy

czy

zapobieganie jest konieczne jeśli krwawienie z

zapobieganie jest konieczne jeśli krwawienie z

uszkodzeń stresowych występuje tak rzadko?

uszkodzeń stresowych występuje tak rzadko?

Obecnie uważa się, że chorzy z bardzo

Obecnie uważa się, że chorzy z bardzo

wysokim

wysokim

i wysokim ryzykiem krwawienia

i wysokim ryzykiem krwawienia

postresowego powinni być poddani

postresowego powinni być poddani

profilaktyce!

profilaktyce!

Bardzo wysoki czynnik

Bardzo wysoki czynnik

ryzyka:

ryzyka:

•

Przedłużona

Przedłużona

wentylacja

wentylacja

mechaniczna

mechaniczna

•

Koagulopatia

Koagulopatia

•

Duże dawki

Duże dawki

kortykosteroidów

kortykosteroidów

podawanych

podawanych

leczniczo

leczniczo

Wysoki czynnik

Wysoki czynnik

ryzyka:

ryzyka:

•

Ciężkie oparzenia

Ciężkie oparzenia

•

Posocznica

Posocznica

•

Urazy

Urazy

•

Niewydolność

Niewydolność

wielonarządowa

wielonarządowa

•

Urazy neurologiczne

Urazy neurologiczne

•

Zawał serca

Zawał serca

Najnowsze badania dotyczące ciężko chorych

Najnowsze badania dotyczące ciężko chorych

wykazywały, że stałe utrzymywanie małych

wykazywały, że stałe utrzymywanie małych

dawek leków inotropowych i wazodylatatorów

dawek leków inotropowych i wazodylatatorów

(dopamina 2-6

(dopamina 2-6

µ

µ

g/kg m.c./min.;

g/kg m.c./min.;

nitrogliceryna 2-4 mg/h i/lub obwodowy

nitrogliceryna 2-4 mg/h i/lub obwodowy

bloker indukowanego serotoniną skurczu

bloker indukowanego serotoniną skurczu

naczyń – ketanseryna 2-6 mg/h) rzeczywiście

naczyń – ketanseryna 2-6 mg/h) rzeczywiście

usuwa zależne od stresu wrzodowe

usuwa zależne od stresu wrzodowe

krwawienia u chorych pacjentów oddziałów

krwawienia u chorych pacjentów oddziałów

intensywnej terapii podawanych przedłużonej

intensywnej terapii podawanych przedłużonej

wentylacji mechanicznej, w porównaniu z

wentylacji mechanicznej, w porównaniu z

chorymi bez tych działań profilaktycznych.

chorymi bez tych działań profilaktycznych.

Leczenie

Leczenie



Blokery receptorów histaminy typu 2:hamują

Blokery receptorów histaminy typu 2:hamują

stymulowane przez histaminę wydzielanie

stymulowane przez histaminę wydzielanie

kwasu solnego, zmniejszają również

kwasu solnego, zmniejszają również

wydzielanie stymulowane przez gastrynę i

wydzielanie stymulowane przez gastrynę i

częściowo – acetylocholinę. Główną ich zaletą

częściowo – acetylocholinę. Główną ich zaletą

jest szybkie działanie i wygoda stosowania,

jest szybkie działanie i wygoda stosowania,

zwłaszcza preparatów stosowanych raz na

zwłaszcza preparatów stosowanych raz na

dobę. Działanie niepożądane antagonistów H2

dobę. Działanie niepożądane antagonistów H2

są na ogół niegroźne, a większe zagrożenia

są na ogół niegroźne, a większe zagrożenia

ograniczają się w zasadzie do cymetydyny.

ograniczają się w zasadzie do cymetydyny.



Cymetydyna

Cymetydyna



Ranitydyna

Ranitydyna



Famotydyna

Famotydyna

Leczenie

Leczenie



inhibitory pompy protonowej: są najsilniej

inhibitory pompy protonowej: są najsilniej

działającą grupą leków hamujących

działającą grupą leków hamujących

wydzielanie kwasu solnego, obecnie są

wydzielanie kwasu solnego, obecnie są

najpopularniejszymi lekami zmniejszającymi

najpopularniejszymi lekami zmniejszającymi

kwaśność treści żołądkowej. Dostępne

kwaśność treści żołądkowej. Dostępne

obecnie inhibitory pompy protonowej są

obecnie inhibitory pompy protonowej są

lekami prekursorowymi, wchłaniane w postaci

lekami prekursorowymi, wchłaniane w postaci

nieczynnej są pobierane przez komórki

nieczynnej są pobierane przez komórki

okładzinowe żołądka i gromadzą się w

okładzinowe żołądka i gromadzą się w

kanalikach wyprowadzających kwas solny

kanalikach wyprowadzających kwas solny

z komórki gdzie zostają uczynnione.

z komórki gdzie zostają uczynnione.



Omeprazol

Omeprazol



Lanzoprazol

Lanzoprazol



Pantoprazol

Pantoprazol

Leczenie

Leczenie



Leki cholinolityczne: najsilniej hamują

Leki cholinolityczne: najsilniej hamują

wydzielanie stymulowane przez układ

wydzielanie stymulowane przez układ

autonomiczny, obecnie stosowane wyjątkowo

autonomiczny, obecnie stosowane wyjątkowo



Pirenzepina

Pirenzepina



Leki neutralizujące: wiążą chemicznie kwas

Leki neutralizujące: wiążą chemicznie kwas

solny.

solny.

Są to :

Są to :



Związki glinu

Związki glinu



Związki magnezu

Związki magnezu



Kompleksy glinowo – magnezowe

Kompleksy glinowo – magnezowe

Leczenie

Leczenie



Leki osłaniające, które dzielimy na:

Leki osłaniające, które dzielimy na:

1.

1.

Nieselektywne leki osłaniające: osłaniają całą

Nieselektywne leki osłaniające: osłaniają całą

błonę śluzową żołądka warstwą

błonę śluzową żołądka warstwą

niedopuszczającą do kontaktu z sokiem

niedopuszczającą do kontaktu z sokiem

żołądkowym – kaolin, agar, śluzy roślinne

żołądkowym – kaolin, agar, śluzy roślinne

2.

2.

Selektywne leki osłaniające:

Selektywne leki osłaniające:



Cytrynian potasowo – bizmutowy, w kontakcie

Cytrynian potasowo – bizmutowy, w kontakcie

z wydzieliną nadżerki tworzy kompleksy

z wydzieliną nadżerki tworzy kompleksy

bizmutowo – białkowe, które przylegają ściśle

bizmutowo – białkowe, które przylegają ściśle

do jej dna i osłaniają ją przed działaniem soku

do jej dna i osłaniają ją przed działaniem soku

żołądkowego

żołądkowego



Sukralfat –stanowi barierę fizyczną dla kwasu

Sukralfat –stanowi barierę fizyczną dla kwasu

solnego, pepsyny i kwasów żółciowych

solnego, pepsyny i kwasów żółciowych

Leczenie

Leczenie



Prostaglandyny: hamują wydzielanie kwasu

Prostaglandyny: hamują wydzielanie kwasu

solnego, nasilają wydzielanie śluzu i

solnego, nasilają wydzielanie śluzu i

podwyższają oporność bariery śluzowej na

podwyższają oporność bariery śluzowej na

wsteczną dyfuzję jonu wodorowego.

wsteczną dyfuzję jonu wodorowego.

Prostaglandyny z grupy E podane z zewnątrz

Prostaglandyny z grupy E podane z zewnątrz

chronią błonę śluzową żołądka przed

chronią błonę śluzową żołądka przed

wpływem wielu czynników uszkadzających.

wpływem wielu czynników uszkadzających.



Misoprostol – analog PGE1

Misoprostol – analog PGE1

Leczenie

Leczenie

Stałe karmienie przez zgłębnik nosowo –

Stałe karmienie przez zgłębnik nosowo –

żołądkowy

żołądkowy



Może zapobiec owrzodzeniu u ciężko

Może zapobiec owrzodzeniu u ciężko

chorych lub nawet doprowadzić do jego

chorych lub nawet doprowadzić do jego

zagojenia się

zagojenia się



Mechanizm tego zjawiska nie jest znany,

Mechanizm tego zjawiska nie jest znany,

ale przypisuje się to neutralizacji kwasoty

ale przypisuje się to neutralizacji kwasoty

w żołądku

w żołądku

Dziękujemy

Dziękujemy